慢性病高危人群管理
慢性病管理制度医院
一、总则为了加强医院慢性病管理工作，提高慢性病诊疗水平，保障人民群众健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1.成立慢性病管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员，负责全院慢性病管理工作的组织、协调和监督。
2.设立慢性病管理办公室，负责具体实施慢性病管理工作。
三、慢性病管理工作内容1.加强慢性病诊疗队伍建设。
提高慢性病诊疗水平，加强医务人员慢性病防治知识培训，提高慢性病诊疗能力。
2.建立健全慢性病诊疗规范。
根据国家相关标准，制定我院慢性病诊疗规范，确保诊疗质量。
3.加强慢性病登记报告管理。
对慢性病患者进行登记、报告，确保信息准确、完整。
4.开展慢性病健康教育。
通过举办讲座、发放宣传资料等形式，提高群众慢性病防治意识。
5.加强慢性病预防干预。
对慢性病高危人群进行筛查、干预，降低慢性病发病率。
6.加强慢性病康复管理。
对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
四、慢性病诊疗规范1.严格执行国家及地方慢性病诊疗规范，确保诊疗质量。
2.根据患者病情，制定个体化治疗方案。
3.加强药物治疗管理，确保药物合理使用。
4.加强慢性病合并症的管理，防止病情恶化。
五、慢性病登记报告管理1.建立健全慢性病登记报告制度，确保信息准确、完整。
2.定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化。
3.对慢性病患者进行分类管理，确保诊疗措施落实到位。
六、慢性病健康教育1.定期开展慢性病防治知识讲座，提高群众慢性病防治意识。
2.利用宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
3.鼓励患者及家属参与慢性病防治活动，共同抗击慢性病。
七、慢性病预防干预1.对慢性病高危人群进行筛查，做到早发现、早干预。
2.针对慢性病高危人群，制定个性化预防干预措施。
3.加强慢性病防控体系建设，提高慢性病防控能力。
八、监督与考核1.定期对慢性病管理工作进行监督检查，确保各项制度落实到位。
慢性病管理制度
慢性病管理制度1、设专（兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料.5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。
慢性病监测制度1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。
确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。
3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作.2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式.3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
慢性病要求的几个指标
慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。
对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。
干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。
高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
慢性病高危人群管理
工作指标
高危人群健康管理率 指标涵义：考察高危人群实际管理数量 计算方法：当年管理高危人群数 ÷ 辖区估算高危人群总人数 ×100% 健康管理含义：建档、每年实施至少1次随访管理 辖区估算高危人群数 ：常住成年人口数 ×成年人高危人群患 病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、 全国近期患病率指标）
2.高血压高危人群判定
高血压高危人群判定标准，具备下列一项或以上危 险因素者：
• 血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）
• 超重/肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或中心型肥胖（腰 围男性≥90cm，女性≥85cm）；
• 长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日； • 高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属； • 长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒
根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危 患病率83.39%，成年人口比例82.98%。
工作指标
高危人群规范管理率
指标涵义：考察高危人群管理质量 计算方法：当年规范管理高危人群数 ÷ 当年管理高危人群数 ×100% 规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次 随访管理，高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病 高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年1 次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项 目完整且无逻辑错误）
常见问题：血压测量不规范
• 血压测量不规范：体检时血压集中测量环境嘈杂，医务人 员未经过统一培训，大多数血压值比较高
• 标准血压测量方法常见注意点：
– 测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟 或饮咖啡
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
慢病管理办法及制度范本
慢病管理办法及制度范本一、总则第一条为了加强慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的管理，提高人民群众的健康水平和生活质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称慢病，是指病程长、发病率高、难以治愈且严重影响人们健康的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤等。
第三条慢病管理应遵循预防为主、防治结合、分类管理、全程干预的原则，建立健全慢病防治体系，提高慢病防治能力。
第四条各级人民政府应当将慢病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，建立健全慢病防治工作协调机制，加大投入，保障慢病管理工作的开展。
第五条卫生健康行政部门负责组织实施慢病防治工作，协调相关部门共同推进慢病管理。
二、组织管理第六条各级卫生健康行政部门应当设立慢病管理办公室，负责本行政区域内的慢病管理工作。
第七条医疗机构应当设立慢病科（室），配备专业的慢病管理人员和医疗设备，开展慢病诊断、治疗、管理和健康教育等工作。
第八条慢病管理应当建立健全慢性病患者档案，实行信息化管理，实现慢性病患者信息的互联互通。
三、预防与干预第九条各级卫生健康行政部门应当开展慢病防治知识的宣传教育，提高公众对慢病的认识和预防意识。
第十条各级卫生健康行政部门应当组织开展慢病高危人群的筛查工作，对筛查出的高危人群实行分类干预。
第十一条医疗机构应当对确诊的慢病患者实行规范化管理，制定个体化的治疗方案，实施治疗和康复指导。
第十二条医疗机构应当加强对慢病患者的健康教育，提高患者的自我管理能力和生活质量。
四、监测与评估第十三条各级卫生健康行政部门应当建立健全慢病监测体系，定期收集、分析慢病发病、死亡等相关数据，为慢病管理提供科学依据。
第十四条医疗机构应当定期对慢病患者进行随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条各级卫生健康行政部门应当定期对慢病管理情况进行评估，发现问题及时整改，提高慢病管理效果。
五、保障措施第十六条各级人民政府应当保障慢病管理工作的经费投入，确保慢病管理工作的开展。
慢性病高危人群标准
慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg;2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采取哪些策略?进行重点的三级预防。
(1)初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果，减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
(2)二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
(3)三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢性病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识来别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139mmHg之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平在6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2mmol/L之间者；5、男性腰围在90cm以上，女性腰围在85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。
具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。
高危人群定义及管理要求
注解：高危人群定义：1、慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：(也是五个知晓率的核心问题)（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、高血压高危人群定义：正常高值血压（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：（1）男性＞55岁，女性＞65岁；（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）吸烟；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；（7）缺乏体力活动；（8）血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L （130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂≥1.70mmol/L(150mg/dl)；（9）糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L （140mg/dl）。
3、糖尿病高危人群定义：（1）有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8~＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1~＜7.0mmol/L）史者；（2）有糖尿病家族史者（一级亲属）（3）肥胖者（BMI≥28Kg/㎡）和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm；（4）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史者；（5）高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管疾病患者；（6）高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.26mmol/L）者；（7）年龄45岁及以上且常年不参加体力活动者。
慢性病防控实施方案范例（三篇）
慢性病防控实施方案范例____年慢性病防控实施方案背景介绍：近年来，慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题。
糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的发病率持续上升，给社会经济发展和人民健康带来严重威胁。
为了有效应对慢性病的挑战，制定一套全面的慢性病防控实施方案是迫在眉睫的任务。
一、加强慢性病早期筛查和诊断1. 建立全民健康档案制度，记录个体的基本信息、家族病史、生活方式以及慢性病筛查等数据。
2. 开展慢性病风险评估，利用人工智能技术对人口进行筛查，优先识别高危人群，为早期干预提供基础。
3. 鼓励个人定期进行健康体检，特别是45岁以上人群，每年至少进行一次全面体检。
4. 将慢性病防控纳入基层医疗卫生机构的健康教育和健康体检服务中，加强对慢性病风险因素的宣传和教育。
二、加强慢性病防控的公共卫生宣传和教育1. 制定慢性病防控公共宣传手册，包括疾病知识、预防方法和健康指导等内容，向广大群众免费发放。
2. 利用新媒体和社交平台，开展慢性病防控的宣传活动，倡导健康生活方式。
3. 加强学校、社区和企事业单位的教育力度，组织健康讲座和培训活动，普及慢性病的防控知识。
4. 积极应用信息化技术，开发健康管理APP，提供个性化的健康管理服务。
三、加强慢性病防控重点人群的干预和管理1. 针对高血压、糖尿病等慢性病患者，建立规范的管理制度，包括定期随访、药物管理和生活方式干预等。
2. 加强高危人群干预政策，例如肥胖人群和高血压家族史的人群，提供减肥和控制血压的培训和指导。
3. 加强社区医疗机构和基层卫生服务站的建设，提供慢性病管理服务，为重点人群提供便捷的健康管理服务。
4. 制定终身学习的健康教育计划，加强慢性病防控重点人群的健康知识和技能培训。
四、加强慢性病防控的环境改善1. 公共场所设置无烟区，严禁吸烟，加大对吸烟危害的宣传。
2. 加强食品安全监管，严禁生产和销售不合格的食品，提高食品安全水平。
3. 鼓励建立健康环境，例如增加城市绿地面积，提供健身器材，促进人们积极参与户外锻炼。
我国慢病高危人群健康管理流程
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高危人群管理工作计划
一、前言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，各类慢性病、传染病、职业病等高危人群不断增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为有效预防和控制高危人群疾病，保障人民群众身体健康，特制定本高危人群管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群疾病预防意识，降低疾病发病率。
2. 加强高危人群健康管理，提高患者生活质量。
3. 完善高危人群信息管理，提高管理效率。
4. 促进医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
三、工作内容1. 高危人群筛查（1）针对慢性病、传染病、职业病等高危人群，开展定期筛查，确保及时发现患者。
（2）加强对社区、企事业单位等高危人群聚集地的宣传，提高居民参与筛查的积极性。
2. 健康教育（1）针对不同高危人群，开展针对性的健康教育，普及疾病预防知识。
（2）利用各类媒体，宣传高危人群健康管理的重要性，提高社会关注程度。
3. 健康管理（1）建立健全高危人群健康档案，实现信息动态管理。
（2）对高危人群实施分级管理，根据病情严重程度，制定个性化健康管理方案。
（3）加强医患沟通，提高患者依从性，确保治疗方案的有效实施。
4. 资源整合（1）加强医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
（2）推动医疗机构与社区、企事业单位等合作，共同开展高危人群健康管理。
5. 监测评估（1）定期对高危人群疾病预防、健康管理和资源整合工作进行监测评估。
（2）根据评估结果，及时调整工作计划，确保工作目标的实现。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善政策法规，制定高危人群健康管理相关政策，为工作提供法律保障。
3. 加大资金投入，确保高危人群管理工作顺利开展。
4. 加强人才队伍建设，提高工作人员业务水平，为高危人群提供优质服务。
5. 强化宣传引导，营造全社会关注高危人群健康管理的良好氛围。
五、预期效果通过本高危人群管理工作计划的实施，预计在三年内实现以下目标：1. 高危人群疾病发病率降低10%以上。
高危人群的管理
高危人群的管理高危人群是指那些具有较高风险患上某种疾病的人群。
为了降低高危人群患病的概率，提高他们的健康水平，我们需要采取一系列的管理措施。
本文将重点介绍以下八个方面的管理方法：一、定期筛查定期筛查是早期发现疾病的重要手段。
对于高危人群，应定期进行相关疾病的筛查，以便及时发现异常情况并进行干预。
筛查频率应根据个体情况和医生建议来确定。
二、健康宣教健康宣教是提高高危人群健康意识的重要途径。
通过开展健康讲座、发放宣传资料、提供在线咨询等方式，向高危人群普及健康知识，提高他们的健康素养，增强自我保健能力。
三、生活方式干预不良的生活方式是导致许多疾病的主要原因之一。
针对高危人群，应积极进行生活方式干预，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低患病风险。
四、药物治疗在必要情况下，医生可能会为高危人群开具药物治疗。
药物治疗应遵循医生的指导，严格按照医嘱用药，不得擅自更改用药方案或停药。
五、随访监测随访监测是评估高危人群健康状况和治疗效果的重要手段。
通过定期随访，医生可以了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
六、心理咨询对于某些高危疾病，如癌症、慢性病等，患者可能会面临较大的心理压力。
针对这种情况，应提供心理咨询和心理支持服务，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心。
七、建立健康档案为高危人群建立健康档案，记录他们的基本信息、病史、治疗经过等，有助于医生全面了解患者的健康状况，制定个性化的治疗方案。
同时，健康档案也有助于患者自我管理健康状况，及时发现异常情况。
八、转诊服务对于需要进一步诊治的高危人群，应提供转诊服务。
转诊服务应确保患者能够得到及时、专业的治疗，避免延误病情。
同时，转诊服务也应注意保护患者的隐私和权益。
综上所述，对高危人群进行科学、全面的管理是降低患病风险、提高健康水平的关键。
通过定期筛查、健康宣教、生活方式干预、药物治疗、随访监测、心理咨询、建立健康档案和转诊服务等措施的综合运用，可以有效管理高危人群，维护他们的健康。
2024年慢性病管理工作计划（四篇）
2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。