徐州市高新技术产品认定申请表

徐州市高新技术产品认定申请表
产品名称
产品申报编号
纳税人识别号
企业法人代码
企业名称（盖章）
申报地区市县（市，县）地区代码
企业法人代表电话
填表人电话传真
企业地址
邮政编码Email
填表日期年月
徐州市科学技术局印制
2012年10月
一、产品主要情况
产品类别
技术领域
□电子信息□光机电一体化□新材料□生物医药
□新能源与高效节能□环保□其它行业领域
□机械□电子□冶金□轻工□石化□纺织
□邮电□建材□环保□医药□农林□其它
是否及属何种
高新技术产品群
是否列入《中国高新技术产品目录》高新技术产品是否出口
高新技术产品
出口目录代码
高新技术产品海关编码产品功能及用途
项目来源□国家计划□部门计划□省计划□市计划□自行开发
技术来源（1）□国外技术□国内高校、科研院所技术□自有技术
技术来源（2）□863计划项目□攻关计划项目□高技术研究项目□创新基金项目□火炬计划项目□星火计划项目□其它
产品开发形式□合作开发□独立开发□消化引进吸收□其它
技术权益1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权；
2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权；
3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权；
4、本单位与技术所有权协议合作生产；
5、其它
关于技术权益的简要说明：
技术水平自主知识产权含量□核心技术□较高□一般□无
创新性□首创□重大改进□较大改进□消化吸收
先进性□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进□省内先进成熟度□产品样机（样品）□小批量生产□批量（规模）生产
技术水平
是否已鉴定鉴定日期
组织鉴定单位
鉴定水平
与典型产品比较说明：
产品采标情况□国家标准□行业标准□企业标准□无
产品获奖情况□国家级□部、省级□市级□其它□无
产品获专利情况□发明专利□实用新型专利□外观专利□无产品主要技术性能指标
产品测试结果说明
经济效益指标产品研制开发总人数产品研制开发中大专以上科技人员数用于本产品技术开发费支出总额人人万元
上年经济
效益
产量
产值
（万元）
销售额
（万元）
利润
（万元）
创汇
（万元）
上缴增值税
（万元）
企业整体
本项产品
社会效益
该项目增加就业人数（人）
污染物种类□废水□废气□废残渣□噪音□无
是否符合国家环保标准□符合□不符合
环保监测机构名称
文字简要说明对相关产品和产业的带动作用：
市场情况
原材料供应□很丰富□较丰富□一般□较紧张
外销比例（%）内销比例（%）替代进口试销价格试销起止年月至
市场预测分析投产年份
单位成本
（单位）
产量
（单位）
产值
（万元）
销售额
（万元）
利润
（万元）
创汇
（万元）
上缴增值税
（万元）第一年
第二年
第三年
二、申报单位基本情况
企业状况
企业经济类型
□国有企业□集体企业□私营企业□股份制企业
□有限公司□外商投资企业□港、澳、台投资企业
高新技术企业认定情况□省高企□市高企□无企业规模□大型□中型□小型
企业进入高新区情况□省级开发区□其它开发区□未进入
产业基地内骨干企业
基地名称
主要股东及所占股份比例
职工人数人工程技术人员数人资产总额万元全员劳动生产率万元/年·人通过质量标准认证情况□ISO9000 □ISO14000 □其它标准
企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。

若出现问题，
本单位愿承担一切责任。

签名：日期：盖章：
县（市）科技主管部门或行业主管部门意见
盖章
年月日市科技主管部门意见：
盖章
年月日
申报附件□产品产业化前景分析报告
□企业营业执照复印件
□企业资产负债表
□企业资产损益表
□企业资产负债审计报告
□科学成果鉴定证书
□新产品鉴定证书
□专利证书
□检测报告
□查新报告
□用户报告
□特殊行业许可证
□农药三证
□GMP认证证书
□新药证书
□环保证明
□ISO质量体系认证证书
□科技项目立项证书
□获奖证书
□
□
□
其它
其它
徐州市高新技术企业认定申请表
企业名称（盖章）
企业法人代码
行业类别
申报地区市县（市，县）地区代码
企业法人代表电话
填表人电话传真
企业地址
邮政编码Email
填表日期年月
徐州市科学技术局负责制
2012年10月
企业基本信息
企业经济类型
□国有企业□集体企业
□私营企业□股份制企业
有无自营进出口权□有□无开户银行信用等级
企业是否进入高新技术产
业开发园区，或国家、
省级创业服务中心
□省开发区□其它开发区□未进入
企业进入产业基地情况
主要股东及所占
股份比例
科技人员持股比例%
文字简要说明：
管理人员持股比例%
文字简要说明：
企业是否有上市
计划及其进展
企业是否市以上
企业信息化试点
文字简要说明：
通过质量标准
认证情况
文字简要说明：
企业人员结构
姓名年龄文化程度
专业技术
职称
从事高新技术研究开
发、生产经营的时间
企业法人
技术负责人
职工总数
具有大专以上学历人员
总数（1）
从事高新技术研究开发
科技人员数（2）
（1）
占职工总数的比例
% 生产与经营人员数高新技术服务人员数（2）占职工总数的比例
%
企业经济技术指标
工业总产值销售收入出口创汇
万元万元万美元交税总额税后利润人均利润
万元万元万元资产总额固定资产资产负债率
万元万元% 技术性收入（1）高新技术产品销售收入（2）（（1）＋（2））/总收入×100%
万元万元% 高新技术产品利税率% 全员劳动生产率万元/年·人企业现有研究开发机构名称
每年用于高新技术及其产品
的研究与开发经费
万元
每年用于高新技术及其产
品的研究与开发费占企业
年销售总收入的百分比
%
企业技术创新活动
主要高新技术
产品获奖情况
文字简要说明：
实施专利数项拥有专利数项
实用新型专利项
发明专利项
外观专利项当前生产的省、市高新
技术产品名称
省、市高新产品证书编号
产品所属领域
产品技术水平
上年度销售额万元万元万元企业主导产品
占其销售收入
的比例
主导产品属于
何种技术领域
主导产品是否进入及
何种高新技术群
% 种类：
完成和承担国家地方科技计划情况
项目名称立项年度项目编码级别执行情况
是否欢迎国内外合作□是□否
□技术转让□引进外资
□国内融资□银行贷款
企业发展历程、主要经营业绩：（100字）
企业、产品在行业中的地位与竞争优势（包括市场占有率）：（150字）
国家、省高新技术产业开
发区（园）管委会意见：
盖章
年月日国家、省高新技术创业服务
中心（含大学科技园）意见：
盖章
年月日
国家高新技术特色产业基地意见：
盖章
年月日
县（市、区）科技部门意见或市行业主管部门意见：
盖章
年月日市科技部门意见：
盖章
年月日
申报附件□企业营业执照复印件
□企业资产负债表
□企业损益表
□企业资产负债审计报告
□科学成果鉴定证书
□新产品鉴定证书
□专利证书
□检测报告
□查新报告
□用户报告
□特殊行业许可证
□农药三证
□GMP认证证书
□新药证书
□环保证明
□ISO质量体系认证证书
□科技项目立项证书
□获奖证书
□省高新技术产品证书
□
□
□
其它
其它。