梅州市免费产检申请表
免费孕前优生健康检查登记表
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
孕育史 无□ 有□ 怀孕 次 活产 次 死胎 次 死产 次
足月 次 早产 次 自流 次 人流 次
现有子女 个
妇科炎症□ 不孕不育□
男方：腮腺炎□ 睾丸炎□ 附睾炎□ 精索静脉曲张□ 不孕不育□
出生缺陷儿 无□ 有□
5、夫妻是否近亲结婚 否□ 是□
6、家族史
女方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD 缺乏征）□ 血友病□
工作台
水
门 ││
细菌室
推拉门 （生物安全框）
无菌间
附件 5
姓 名 性别 配偶姓名
免费孕前优生健康检查登记表
家庭住址
医学建议
是否高 是否病残 危人群 儿父母
检查日期
妊娠结果
联系电话
- 14 -
- 15 -
详见孕前高危风险因素医学指导记录表。
医师签名：
年月日
-7-
粘贴检查单
-8-
粘贴随访单
-9-
妊娠结局随访表
编号：
姓名：
年龄： 住址：
电话：
末次月经
预产期
妊娠结束日期 年 月 日
足月活产○ 自然流产○
治疗性引产○
胎死宫内○ 低出生体重○ 早产○
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务,主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕,积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。
经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构:黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县(市、区）乡(镇）表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选)□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病(可多选)□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选)□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次（足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选）□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生）□视力障碍（10岁以内发生)□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支)是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂(如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等) □农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名:体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常（打√)(□常识□判断□记忆□计算）五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 <4。
产检绿色通道申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是一名孕妇，目前正处于孕期的重要阶段。
在此，我恳请您能够关注并支持我的产检需求，为我开通产检绿色通道，以便我能够顺利、及时地进行产检。
首先，我想简要介绍一下我的情况。
我怀孕已进入中期，按照医生的建议，我需要定期进行产检，以确保母婴的健康。
然而，由于工作原因，我经常需要加班，且工作地点与医院较远，导致我很难按时参加产检。
此外，我了解到产检排队等候时间较长，担心会影响到我的产检效果和心情。
为此，我特向您申请开通产检绿色通道。
通过绿色通道，我能够提前预约产检时间，避免排队等候，节省宝贵的时间。
同时，绿色通道能够为我提供一对一的诊疗服务，确保产检的质量和效果。
此外，我希望能够得到医院工作人员的关心和指导，让我在整个孕期中感受到温暖和关爱。
开通产检绿色通道对我而言具有重要意义。
首先，它能够让我在忙碌的工作之余，顺利地完成产检，减少因工作原因而耽误产检的风险。
其次，绿色通道能够为我提供更好的产检服务，让我在孕期中得到更好的照顾和关爱。
最后，通过绿色通道，我能够提前发现并处理可能出现的孕期问题，确保母婴的健康。
我相信，医院的绿色通道政策是为了更好地服务患者，提高医疗质量。
我衷心希望您能够审批我的申请，让我受益于这一政策。
我将倍加珍惜这次机会，积极配合医生的治疗建议，确保母婴的健康。
在此，我再次向您表示诚挚的感谢！希望您能够关注我的申请，为我开通产检绿色通道。
我将为医院的发展和患者的权益继续努力，为医院的形象和口碑贡献力量。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：年月日。
产前筛查申请
产前筛查申请篇一：免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表海珠区街道居委会编号：注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
+6篇二：产前筛查机构申请材料(主要制度)母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、20xx年被授予湖北省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作内涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道 ********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，20xx年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
孕期产检申请书
孕期产检申请书一、申请人基本信息•姓名：•年龄：•性别：•联系电话：•邮箱：二、申请原因我是一名准妈妈，目前怀孕已经进入了孕期。
为了确保自己和胎儿的健康，我计划进行孕期产检。
产检是孕妇在怀孕期间必须进行的一项重要检查，通过产检可以及时了解胎儿的发育情况、母体的健康状况以及发现可能存在的问题，为孕妇和胎儿的安全提供保障。
三、产检项目选择根据相关专家和医生的建议，我计划进行以下产检项目：1.血常规检查：通过血液检查可以了解血红蛋白水平、白细胞计数等指标，以评估孕妇的贫血情况和身体的健康状况。
2.尿常规检查：通过尿液检查可以了解孕妇是否存在泌尿系统感染、蛋白尿等异常情况。
3.B超检查：B超检查是孕期产检中必不可少的一项检查，通过B超可以观察胎儿的发育情况、胎心率以及检查子宫和附件的情况。
4.唐氏筛查：唐氏综合征是一种常见的染色体异常疾病，通过唐氏筛查可以初步了解胎儿是否患有唐氏综合征的风险。
5.糖耐量试验：糖耐量试验用于检测孕妇是否患有妊娠期糖尿病，及时发现并控制血糖水平，预防胎儿发育异常和孕妇产后并发症的发生。
四、申请理由1.保障胎儿健康：通过产检可以及时了解胎儿的发育情况，发现潜在的问题并采取相应的措施，保障胎儿的健康成长。
2.预防并发症：产检项目中的一些指标可以帮助医生评估孕妇的健康状况，及早发现孕期并发症的风险，采取相应的治疗和干预措施，降低并发症的发生率。
3.提高孕妇健康意识：产检过程中，医生会向孕妇提供相关的健康知识和生活指导，帮助孕妇养成良好的生活习惯，增强健康意识，提高自我保健能力。
4.安全监测孕妇身体状况：孕期产检可以监测孕妇的身体状况，及时发现和处理孕妇可能存在的健康问题，减少潜在的风险。
五、申请时间和地点我计划在下述时间和地点进行产检：•产检时间：（具体时间）•产检地点：（医院名称及地址）六、其他事项在进行产检前，请医院提前告知我需要准备的相关资料和注意事项，并进行必要的预约安排。
梅州免费产检申请表
申请人签名：年月日
首次产检机构接诊登记
（证件是否完备，有无其他特殊情况）
孕检机构名称：接诊人签名：单位盖章
年 月 日
注明：免费产检对象：夫妻双方或女方户籍在梅州市，并领取了《计划生育服务证》的孕妇。
梅州市免费产检申请表
县（市、区）镇（街道）村（居）委会编号：
申
请
人
女方
姓名：性别：出生年月：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章有效)
民族：文化程度：职业：
户籍所在地：户口簿编号：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
《计划生育服务证》发证单位：编号：
（2）辅助检查：含血免费产检结果，就必要的自费检查项目提出医学建议，由孕妇自愿选择检查与否。
2、请申请人确认所填信息全部真实无误（尤其是现住址、联系电话及计划生育证件）。如果发现虚报信息的，产检机构有权停止为申请人提供任何免费服务，并通报计生行政部门。
本次怀孕：一孩（）二孩（）多孩（）
男方
姓名：性别：年龄：
请提供男方信息，便于计生管理，免提供照片。
民族：职业：户籍所在地：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
告知内容及申请人签名
1、免费产检项目
（1）询问病史、孕期保健咨询、营养指导、体格检查（含五次孕期常规产检）及建卡建册等档案管理。
生育指标申请表
生育指标申请表
本人姓名、配偶姓名、我们于年月
填表时间: 年月日
填表说明：①本表必须由申请人亲自填写, 男、女方各填两份。
②户籍所在村（居）或单位主要对其婚育、收养情况审核, 需说明的写到“备注：”后。
③“姓名、出生年月、身份证号码”根据身份证填写；“婚姻状况”根据本人实际填写“初婚”或“再婚”；“户籍地”根据户口薄填写“XX 县（市、区）XX派出所”；“婚后居住地”填写婚后居住详细地址, 城区的具体到“路、街、巷、楼、号、门牌号”, 乡镇的具体到“镇、村（居）”；“工作单位”填写所在单位或村（居）的名称。
④曾生育或收养过子女, 后子女死亡的, 在“是否生育收养过子女”栏内注明子女性别、出生时
间、死亡时间, 并附相关部门出具的“死亡证明”。
⑤“服务手册编号”由发放手册的镇、街道计生办填写。
申请产检申请书
尊敬的XX医院孕产保健科：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXX。
近期，我已怀孕XX周，为了确保我和胎儿的健康，我特此向贵医院申请进行产检服务。
一、申请理由1. 遵循国家政策：根据《中华人民共和国母婴保健法》和《孕产妇保健工作条例》等相关法律法规，我国政府为孕产妇提供免费孕产检服务。
我作为符合条件的孕产妇，有权享受这一优惠政策。
2. 保障母婴健康：产检是保障母婴健康的重要手段。
通过产检，可以及时发现孕期并发症、胎儿发育异常等问题，为孕期保健提供科学依据。
3. 积极响应国家号召：我国政府为响应国家二胎、三胎政策，加大了对孕产妇的关爱力度。
我作为孕产妇，有责任积极参与孕产检，为我国的人口发展作出贡献。
二、申请内容1. 产检项目：根据国家免费孕产检项目，我申请以下检查项目：- 体格检查：身高、体重、血压、心率等测量，甲状腺触诊、心肺听诊、肝脾触诊、四肢脊柱检查等。
- 实验室检查：血常规、尿常规、阴道分泌物检查（包括白带常规、淋球菌和沙眼衣原体检查）、血型（包括ABO和Rh）、血糖、肝功能、乙肝血清学、肾功能、甲状腺功能等。
- 病毒筛查：梅毒螺旋体、风疹病毒IgG抗体、巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体、弓形虫IgM抗体和IgG抗体等。
- 影像学检查：常规妇科超声检查，观察子宫及附件的形态、大小、内部回声、位置、毗邻关系及活动程度。
2. 产检时间：我计划在怀孕期间，每隔四周进行一次产检，共计XX次。
三、申请材料1. 我的身份证、户口本、结婚证原件及复印件。
2. 我所在社区的居住证明。
3. 我所在社区的免费孕检审批表。
四、承诺1. 我保证提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将积极配合医院开展产检工作，按时参加产检。
敬请贵医院孕产保健科审批，并给予我免费产检服务。
如有需要，请随时与我联系。
联系电话：XXXXXXXXXXX。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
产检报销申请书模板
尊敬的社保局：您好！我是某某单位的员工，我的妻子（姓名）因怀孕需要进行产检，根据贵局的相关规定，我现向贵局申请产检报销。
以下是申请的具体内容：一、基本信息1. 申请人：某某（姓名）2. 申请人单位：某某单位3. 申请人与被保险人关系：夫妻4. 被保险人：某某（姓名）5. 孕妇身份信息：身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，生育服务单号：xxxxxxxxxxxxxx二、产检情况1. 产检时间：从xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日2. 产检医院：某某医院3. 产检项目：常规产检、四维彩超、唐筛等（具体项目请根据实际情况列出）4. 产检费用：共计人民币xx元（大写：人民币xxxx元整）三、申请报销原因根据贵局的相关规定，孕妇进行产检的费用可以通过生育保险进行报销。
我和我的妻子均积极参加社会保险，且在孕期持续缴纳社会保险。
产检费用高昂，给家庭带来了较大的经济压力，因此我们希望贵局能给予我们产检费用的报销，减轻我们的负担。
四、申请材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人单位证明信3. 被保险人身份证复印件4. 生育服务单复印件5. 某某医院产检收费发票原件及复印件6. 某某医院产检明细清单原件及复印件7. 其他相关证明材料五、申请金额根据产检费用报销的相关规定，我们申请报销产检费用人民币xx元（大写：人民币xxxx元整）。
在此，我们真诚地希望贵局能审核通过我们的申请，帮助我们解决实际困难。
我们将积极配合贵局的相关工作，提供所需材料，确保申请的顺利进行。
感谢贵局对我们家庭的关心和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）联系电话：xxxxxxxxxxxxxx申请日期：xxxx年xx月xx日。
产检报销申请书模板范文
尊敬的保险公司：
您好！我是某某公司的员工，现因怀孕需要进行产前检查，根据我国生育保险政策，我希望能够得到贵公司的产检报销。
特此申请，望批准。
一、基本信息
申请人：某某（姓名）
性别：女
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
单位名称：某某公司
单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX
入职时间：XXXX年XX月XX日
二、申请原因
作为一名怀孕的母亲，我深知产前检查的重要性。
为了确保母婴健康，我计划在怀孕期间进行一系列的产前检查。
根据我国生育保险政策，我希望能够得到贵公司的产检报销，减轻我个人的经济负担。
三、申请材料
1. 身份证复印件
2. 生育服务单复印件
3. 医院出具的产前检查费用发票及明细
4. 医院出具的诊断证明
5. 单位出具的在职证明
四、申请金额
根据我国生育保险政策，产前检查费用的报销额度最高为XXXX元。
我承诺所提供
的发票及明细真实有效，报销金额不超过实际发生费用。
五、申请时间
我计划在怀孕期间进行产前检查，预计检查费用将在XXXX年XX月XX日产生。
为
确保报销顺利进行，我特此提前申请。
六、承诺
我承诺所提供的信息真实有效，如有虚假信息，本人愿意承担相应法律责任。
同时，我承诺在获得报销后，按照贵公司的规定及时提供相关材料，以便贵公司进行报销审核。
特此申请，敬请批准。
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
剖腹产产检申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是一名即将生产的孕妇，经过深思熟虑，我决定选择剖腹产方式分娩。
在此，我向您提交剖腹产产检申请书，请您予以审批。
以下是我选择剖腹产的原因和产检情况的说明：一、选择剖腹产的原因1. 身体原因：我患有严重的脊椎侧弯，这使得顺产过程中产道扩张困难，可能导致分娩过程中出现难产、胎儿窒息等危险情况。
剖腹产可以避免这些风险，确保母婴安全。
2. 家庭遗传因素：我家中有剖腹产史，家族中有多位女性选择了剖腹产。
根据家族经验，剖腹产对于减轻分娩痛苦和降低产道损伤具有显著效果。
3. 心理因素：我对顺产过程中可能出现的疼痛和不适感到恐惧，担心这种情况会影响我对宝宝的关爱和照顾。
剖腹产可以避免这些心理压力，让我更有信心和精力投入到育儿工作中。
二、产检情况为确保剖腹产手术的安全性，我已经在多家医院进行了详细检查，包括：1. 超声波检查：多次超声波检查显示胎儿发育正常，没有出现胎位异常等问题。
2. 血液检查：各项血液指标正常，没有发现凝血功能障碍等问题。
3. 心电图检查：心电图显示心脏功能正常，可以承受手术风险。
4. 胸部X光检查：胸部X光检查未发现肺部疾病，确保手术中呼吸道的管理。
5. 剖腹产术前评估：多位医生对我的身体状况进行了全面评估，认为我具备剖腹产条件。
三、申请书附件1. 多家医院的检查报告单：包括超声波检查、血液检查、心电图检查、胸部X光检查等。
2. 医生建议书：多位医生建议我选择剖腹产方式分娩。
3. 家属同意书：我的家人纷纷表示支持我选择剖腹产，并签署同意书。
请您审阅我的申请书，希望您能同意我的剖腹产请求，为我安排手术。
我将积极配合医生的诊疗工作，确保母婴安全。
在此，我向您和医院全体工作人员表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
老师产检申请书范文模板
尊敬的校领导：
您好！我是学校的一名教师，因近期身体状况需要进行产前检查，特向您提交本次产检申请书，恳请您给予批准。
作为一名教师，我深知自己肩负着传道授业解惑的神圣使命，责任重大。
一直以来，我认真履行教师职责，兢兢业业，努力工作，为学生的成长付出了一份努力。
然而，在近期，我出现了孕期不适症状，经过初步检查，医生建议进行系统的产前检查以确保母婴健康。
我国《女职工劳动保护特别规定》明确规定，女职工在孕期、产期、哺乳期应当得到特别保护，用人单位应当确保女职工休息、生育待遇等方面享有合法权益。
为了保障我的合法权益，也为了更好地履行教师职责，我特向您申请产前检查假。
在申请期间，我会尽量安排好课程，确保不影响正常教学秩序。
同时，我会尽量缩短请假时间，争取早日恢复身体健康，回到教学岗位。
产检期间，我会保持电话畅通，随时与学校沟通，以便处理紧急事务。
在此，我恳请您给予批准，并对我进行关心与关爱。
我相信，在您的支持和帮助下，我定会度过一个平安、健康的孕期，为我国的教育事业继续贡献自己的力量。
最后，请领导放心，我一定会以更高的热情、更饱满的精神状态投入到教学中，为学校的未来发展贡献自己的一份力量。
再次感谢您的关心与支持！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
职工产检申请书范文模板
尊敬的领导：您好！我是贵公司的一名员工，因近期怀孕，特向您提交职工产检申请书，希望能够得到您的批准和支持。
首先，我想向您介绍一下我国的相关法律法规。
根据《女职工劳动保护特别规定》，用人单位应当为女职工提供相应的劳动保护，包括产假、产前检查、哺乳时间等。
同时，根据《劳动合同法》的规定，用人单位不得因女职工怀孕、分娩、哺乳等原因解除劳动合同。
这些法律法规的出台，旨在保障女职工的合法权益，促进性别平等和家庭和谐。
作为一名怀孕员工，我深知自己肩负着胎儿的健康成长和家庭的重任。
产检是保障母婴安全的重要手段，通过产检可以及时发现和处理孕期并发症，确保胎儿的健康发育。
然而，由于工作原因，我无法在工作时间进行产检，这给我的孕期管理和胎儿健康带来了很大的困扰。
为此，我特向您申请，希望在孕期能够得到合理的调整和安排，以便更好地进行产检。
具体申请如下：1. 在孕期每月至少安排一次产检，以确保母婴安全。
产检时间安排在周末或者法定节假日，以免影响正常工作。
2. 在产检期间，如有需要，希望能够得到您的理解和支持，允许我适当调整工作时间和任务，以便更好地照顾自己和胎儿。
3. 在分娩前，希望能够得到您的批准，享受产假待遇，以便充分休息和恢复身体。
4. 在哺乳期间，希望能够得到您的支持，安排适当的哺乳时间，以便我能够兼顾工作和家庭。
我深知这次申请会给您和公司带来一定的困扰，但我相信，在您的高度重视和关心下，我们一定能够共同克服困难，实现互利共赢。
在此，我向您表示衷心的感谢！最后，请您审阅我的申请，并希望能够得到您的批准和支持。
如有任何疑问，请随时与我联系。
再次感谢您对我的关心和帮助！此致敬礼！申请人：（签名）申请时间：（年月日）。
申请休产检假的申请书模板
尊敬的领导：
您好！我因怀孕期间需要定期进行产检，特向您提出休产检假的申请。
请您予以批准。
首先，我想向您介绍一下我国相关法律法规对产检假的规定。
根据《女职工劳动保护特别规定》，女职工在孕期、产期、哺乳期享有特殊保护，用人单位不得降低女职工的工资、解除或者终止劳动合同。
同时，女职工在孕期、产期、哺乳期因病需要休息的，用人单位应当给予必要的关心和照顾，并按照医疗机构的证明安排休息。
此外，我国《劳动法》也明确规定，女职工在孕期、产期、哺乳期享有带薪休假的权利。
我深知工作的重要性，但怀孕期间产检对于母婴健康至关重要。
定期产检可以及时发现并处理孕期并发症，保障母婴安全。
作为一名准妈妈，我深感责任重大，因此恳请您给予我产检假的支持。
在申请产检假期间，我会尽量安排好工作，确保请假期间工作不受影响。
同时，我会尽量选择在工作日进行产检，减少对工作的影响。
在产检结束后，我会及时汇报检查结果，确保工作的连续性。
在此，我真诚地希望您能够理解我的处境，给予我产检假的批准。
我将倍加珍惜这次休假机会，认真对待每一次产检，为母婴健康保驾护航。
同时，我也会以更好的状态投入到工作中，为公司的发展贡献自己的力量。
最后，感谢您在百忙之中阅读我的申请，希望您能够给予批准。
如有需要，我会及时提供相关证明材料。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
产检申请书邮件模板
尊敬的医院领导：您好！我是孕妇XXX，预产期为XXXX年XX月XX日，现在向您提交一份产检申请书，希望能够得到贵医院的支持和帮助。
首先，我想表达我对贵医院的信任和尊重。
作为本地区的权威医疗机构，贵医院一直以来都以精湛的医疗技术、严谨的医疗态度和优质的服务赢得了广大患者的认可和好评。
我深知产检对于孕妇和胎儿健康的重要性，因此我希望能够在贵医院进行产检，以确保我和宝宝的健康。
我目前居住在本市XX区XX街道，距离贵医院较远。
尽管路途有些不便，但我相信贵医院的医疗技术和设备水平，希望能够得到贵医院的支持和帮助。
我了解到产检是孕妇孕期中不可或缺的重要环节，通过产检可以及时发现并处理孕期中的各种问题，确保孕妇和胎儿的健康。
作为一名孕妇，我深知产检的重要性，因此我会积极配合医生的检查和要求，确保产检的顺利进行。
同时，我也希望能够得到贵医院在孕期中的指导和帮助。
孕期是一个复杂而特殊的时期，需要特别的关注和照顾。
我作为一名初为人母的孕妇，对于孕期中的各种问题和注意事项缺乏了解和经验。
因此，我迫切需要贵医院的专业医生给予我及时的指导和帮助，解答我心中的疑惑，帮助我度过孕期中的各种挑战。
此外，我也希望能够得到贵医院在分娩过程中的支持和关爱。
分娩是一个重要的时刻，对于孕妇和胎儿来说都充满了风险和挑战。
我深知分娩过程中的顺利和安全离不开医院和医生的支持和帮助。
因此，我希望贵医院能够在我分娩时提供最好的医疗技术和护理服务，确保我和宝宝的安全。
最后，我再次表达对贵医院的信任和尊重，并希望能够得到您的支持和帮助。
我相信在贵医院的专业指导下，我能够度过一个健康、顺利的孕期，并为宝宝提供一个良好的生长环境。
非常感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请，期待您的回复。
此致敬礼申请人：XXX联系方式：XXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。
国企产检申请书范文模板
国企产检申请书尊敬的领导：您好！我是xx国企的一名员工，因近期怀孕，特向您申请进行产前检查。
以下是我对产检的详细说明和理由。
一、产前检查的重要性产前检查是孕期管理的重要组成部分，通过对孕妇和胎儿的健康状况进行系统监测和评估，及时发现和处理潜在问题，确保母婴安全。
产前检查可以早期发现妊娠并发症和胎儿异常，为孕妇提供科学的孕期指导和干预措施，降低围产期并发症的发生率。
二、产检的时间安排和内容根据我国孕期保健指南，推荐的产前检查时间为：孕早期、孕中期、孕晚期各一次，共计三次。
具体检查内容如下：1. 孕早期：确认妊娠，了解孕妇和胎儿的基本情况，进行遗传咨询和孕期保健指导。
2. 孕中期：全面评估孕妇和胎儿的健康状况，筛查胎儿结构异常，了解胎位和胎盘位置等。
3. 孕晚期：监测孕妇和胎儿的生命体征，评估胎儿生长发育状况，筛查并发症，为分娩做好准备。
三、产检对我工作的影响作为一名国企员工，我深知工作的重要性。
在进行产前检查的过程中，我会合理安排时间，尽量减少对工作的影响。
在孕晚期，我可能会面临分娩和产假，届时我会提前向领导汇报，并与同事做好工作交接，确保工作的顺利进行。
四、申请产检的理由作为一名孕妇，我有义务为自己和胎儿的健康负责。
产前检查是保障母婴安全的重要手段，也是我对孕期健康管理的基本要求。
通过产前检查，我可以及时了解自己的健康状况和胎儿的生长发育状况，为预防和处理孕期并发症提供依据。
此外，产前检查还有助于我为分娩做好准备，降低分娩风险。
五、结论综上所述，我特向领导申请进行产前检查，希望领导能够批准。
我将合理安排时间，确保产检和工作两不误。
在产检过程中，我会认真听取医生的建议，为母婴健康做好全面保障。
此致敬礼！申请人：（签名）申请时间：（年月日）。
梅州免费产检申请表
申请人签名：年月日
首次产检机构接诊登记
（证件是否完备，有无其他特殊情况）
孕检机构名称：接诊人签名：单位盖章
年 月 日
注明：免费产检对象：夫妻双方或女方户籍在梅州市，并领取了《计划生育服务证》的孕妇。
梅州市免费产检申请表
县（市、区）镇（街道）村（居）委会编号：
申
请
人
女方
姓名：性别：出生年月：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章有效)
民族：文化程度：职业：
户籍所在地：户口簿编号：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
《计划生育服务证》发证单位：编号：
（2）辅助检查：含血常规、血型、孕16-24周黑白B超检查１次。
医疗保健机构及申请人可根据免费产检结果，就必要的自费检查项目提出医学建议，由孕妇自愿选择检查与否。
2、请申请人确认所填信息全部真实无误（尤有权停止为申请人提供任何免费服务，并通报计生行政部门。
本次怀孕：一孩（）二孩（）多孩（）
男方
姓名：性别：年龄：
请提供男方信息，便于计生管理，免提供照片。
民族：职业：户籍所在地：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
告知内容及申请人签名
1、免费产检项目
（1）询问病史、孕期保健咨询、营养指导、体格检查（含五次孕期常规产检）及建卡建册等档案管理。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==产检请假申请表篇一：请假申请书请假申请书版本编号：1. 0 生效日期：201X-01-01 更新日期：201X-01-01 适用对象：全体员工依据：正文及说明：1. 员工申请倒休、年假、事假、病假、婚假、公假、产假(男)或丧假的，填写本《请假申请书》。
2. 申请倒休的须附“加班申请表”。
3. 请病假一天以上的需提交公司指定或区县级以上正规医疗机构的医生证明。
4. 女方休产假的，请填写公司的《职工产假审批单》，申请增加产假的，填写《职工增加产假审批单》，并送相关的部门备案。
请假申请书申请日期：（人力资源部备案）――――――――――――――――――――――――――――――――――――――申请日期：注： 1. 2.直接主管为申请人所在岗位的岗位说明书中“上级岗位”的人员；连续请假超过五个工作日的，需总经理签字批准。
（员工留存）篇二：产前假申请报告产前假申请报告尊敬的公司领导：因本人临近生育，目前妊娠已满八个月（预产期为201X年1月18日），由于身体状况欠佳，且上下班路途劳累，难以坚持正常工作，鉴于上述情况，故申请自201X年12月9日起休产前假，望领导给予批准为盼！特此申请！申请人:某某某 201X年12月6日篇三：产检假产假是指在职妇女产期前后的休假待遇，一般从分娩前半个月至产后两个半月，晚婚晚育者可前后长至四个月，女职工生育享受不少于九十天的产假。
规定女职工产假分别按下列情况执行(一)单胎顺产者，给予产假九十天，其中产前休息十五天，产后休息七十五天。
(二)难产者，增加产假十五天；多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假十五天。
90天产假女员工生育享受不少于90天的产假，包括15天的预产假。
已婚妇女23周岁以上生育第一个子女为晚育，实行晚育的，增加产假30天，难产(剖宫产以及产程中使用吸宫器、产钳等非正常顺产的平产水术者）增加产假15天，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天。
免费产前筛查申请表
免费产前出生缺陷医学筛查申请表
海珠区街道居委会编号：
注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛
查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20+6周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
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县（市、区）镇（街道）村（居）委会编号：
申
请
人
女方
姓名：性别：出生年月：
近：文化程度：职业：
户籍所在地：户口簿编号：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
《计划生育服务证》发证单位：编号：
本次怀孕：一孩（）二孩（）多孩（）
男方
姓名：性别：年龄：
请提供男方信息，便于计生管理，免提供照片。
民族：职业：户籍所在地：
联系电话（固定电话及手机）：
现工作单位：
现居住地址（具体到房号）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
告知内容及申请人签名
1、免费产检项目
（1）询问病史、孕期保健咨询、营养指导、体格检查（含五次孕期常规产检）及建卡建册等档案管理。
申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。
申请人签名：年月日
首次产检机构接诊登记
（证件是否完备，有无其他特殊情况）
孕检机构名称：接诊人签名：单位盖章
年 月 日
注明：免费产检对象：夫妻双方或女方户籍在梅州市，并领取了《计划生育服务证》的孕妇。
（2）辅助检查：含血常规、血型、孕16-24周黑白B超检查１次。
医疗保健机构及申请人可根据免费产检结果，就必要的自费检查项目提出医学建议，由孕妇自愿选择检查与否。
2、请申请人确认所填信息全部真实无误（尤其是现住址、联系电话及计划生育证件）。如果发现虚报信息的，产检机构有权停止为申请人提供任何免费服务，并通报计生行政部门。