砂试验委托单
(砂子)检验委托单
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
样品名称：砂子规格型号：中砂产地/生产企业：易县
样品数量：一组（30㎏）代表批量：X m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：强度等级：养护方式：检验类别：委托
样品历史及概况：用于配制C30混凝土
检验目的与项目：含泥量泥块含量筛分析
依据标准：JGJ52-2006
样品状态：样品干净，无杂物。
（收样人填写）
检验委托共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：XX年XX月XX日试样编号：统一编号：
委托单位：XX市XX开发有限公司联系人：XX电话：XX
（建设单位）
施工单位：XX市XX建设有限公司联系人：XX电话：XX
监理单位：XX市工程建设监理有限公司联系人：XX电话：XX
工程名称：XX综合楼工程使用部位：基础
砂浆抗压检测委托单
砂浆抗压检测委托单委托单编号：20210001日期：2021年1月1日尊敬的实验室：我方（委托方）愿承担以下内容的砂浆抗压检测，并授权贵实验室进行相应的实验操作及报告书制作。
1. 检测项目：砂浆抗压强度检测2. 样品信息：- 样品名称：水泥砂浆- 样品数量：10个- 样品标识：样品编号1至样品编号10- 样品保存条件：常温保存，避免阳光直射和潮湿环境3. 检测要求：- 按照国家标准《建筑砂浆力学性能检测方法》进行检测- 检测标准：抗压强度不低于XX MPa- 检测方法：采用万能试验机进行负荷加载，使用超声波设备测定波速4. 检测期望结果：- 抗压强度测试结果- 超声波测定的波速- 检测报告书5. 检测费用及支付方式：- 检测费用：XX元（人民币）- 支付方式：银行转账- 开户行：XXX银行XX分行- 账户名：XXX公司- 账号：XXX6. 检测报告要求：- 在检测完成后，需要提供正式的检测报告书- 报告书应包括样品信息、检测结果、检测方法、检测设备及仪器信息等内容- 报告书应具备法律效应，注明实验室名称、签发日期、鉴定人员签字等7. 其他要求：- 如有特殊情况或意外情况发生，请提前与我方联系沟通- 若检测过程中发现样品损坏或无法继续检测的情况，应及时告知我方，并提供相应解决方案委托方表示，上述信息真实准确，并愿意遵守实验室的相关规定和要求。
委托方（盖章）：日期：____ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________实验室（盖章）：日期：____ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________备注：本检测委托单一式二联，委托方持委托单副本，实验室持存根。
（正文完）。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
砂子、石子、材料试验委托单
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：
分检号：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：。
砂见证取样委托单(分享)
委托编号：016
见证单位：见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：151
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：152
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：153
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：154
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：155
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人：
接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：156
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：157
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：2175
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
中粗砂击实试验委托单填写
回填土击实试验检测委托单
编号：
委托单位填写
委托单位重庆**有限公司送样人
工程名称重庆市**工程送样日期2014.07.15 受检单位联系电话
样品名称重型击实（中粗砂）执行标准
样品规格、等级
检测项目及
技术要求
样品数量
代表数量
工程部位**工程室外管网
生产单位
备注
生产日期
见证单位填写见证单位重庆市**有限公司见证编号见证人联系电话
检测单位填写
收样人样品编号见证确认
收样日期20 年月日样品状态备注
重庆市建新建筑节能检测有限公司。
砂浆试块试验委托单
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
砂浆抗压强度试验委托单2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
【附加公文一篇，不需要的朋友可以下载后编辑删除，谢谢】关于进一步加快精准扶贫工作意见为认真贯彻落实省委、市委扶贫工作文件精神，根据《关于扎实推进扶贫攻坚工作的实施意见》和《关于进一步加快精准扶贫工作的意见》文件精神，结合我乡实际情况，经乡党委、政府研究确定，特提出如下意见：一、工作目标总体目标：“立下愚公志，打好攻坚战”，从今年起决战三年，实现全乡基本消除农村绝对贫困现象，实现有劳动能力的扶贫对象全面脱贫、无劳动能力的扶贫对象全面保障，不让一个贫困群众在全面建成小康社会进程中掉队。
总体要求:贫困村农村居民人均可支配收入年均增幅高于全县平均水平5个百分点以上，遏制收入差距扩大趋势和贫困代际传递；贫困村基本公共服务主要指标接近全县平均水平；实现扶贫对象“两不愁三保障”（即：不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房）。
建筑用砂委托单
2012年月日
工程名称
江南村住宅小区16#楼
取样时间
201品名称
中砂
产地
佳木斯永生砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯东方监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
取样时间
2009年10月2日
使用部位
主体砼、砌筑
样品名称
中砂
产地
佳木斯市三江建筑集团砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯华威监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
砂、碎石、卵石类检验委托单
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
XXXXXXXX有限公司
砂、碎石、卵石类检验委托单
委托编号：报告编号：管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
□有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
工程部位
检验性质
□初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
样品名称及检验标准
样品编号
样品数量
代表批量
生产厂家
规格
检测项目
□河砂□GB/T14684□JGJ52
□海砂□GB/T14684□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量□泥块含量□堆积密度
□碎石□GB/T14685□JGJ52
□卵石□GB/T14685□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量
□针片状含量□泥块含□堆积密度
□其他：
□其他
报告交付
报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□已交□未交□月结□其他
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证
砂试验委托单
LSSZ-01 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 颗粒级配 泥块含量 含泥量 砂当量 增项： 压碎值 密度 含水率 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 砂 中砂 山东 100m3 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 料堆上取样 正常 不正常 委托单编号：
检验项目
GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》 试验依据 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
水泥试验委托单
LSSZ-03 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 胶砂强度 凝结时间 标准稠度用水 密度 含细度 比表面积 增项： 安定性 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 水泥 32.5 濮阳同力 100t 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 施工现场 正常 不正常 委托单编号：
试验依据
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
土试验委托单
LSSZ-05 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 击实试验 增项： 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 土 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 开挖土方 正常 不正常 委托单编号：来自检验项目试验依据
建设用砂检测委托单
细度模数
含泥量
坚 固 性
碱集 压碎 料反 指标 应
√
√
√
√
√
1.按规定留样 备 注 2.按约定留样
是
否
是
否
见证人： 取样人：
见证人证书编号： 取样人证书编号：
见证日期： 送样日期： 接收日期：
年 年 年
月 月 月
日 日 日
பைடு நூலகம்
送样人：
接收人：
xxxx砂场 中砂 中砂
20xx/11/6 20xx/11/8 施工现场
200
20
正常（ √ ）异常（
）
用于强度等级（ m7.5
）的砂浆
样品编号
HR-HDZS-SS-001
检测周期 委托参数
5天
主要检测参数 泥块 石粉 堆积 表观 贝壳 含量 含量 密度 密度 含量 含 水 率
其他检测参数 吸 水 率 有 机 物
哈尔滨热电有限责任公司350MW“上大压小”热电联产扩建工程
建设用砂检测委托单
委托单编号：
HR-HDZS-SS-001
xxxx集团有限公司 见证单位 xxxx项目监理部
委托单位
工程名称
xxxx联产扩建工程
单位工程 名称 进场日期 取样日期 取样地点 取样数量 （kg）
中和池及水泵房(原水提升泵间）
产地 种类 规格 代表数量 （m3） 样品状态
检测表格模板：3委托单(砂)2223
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
检验依据
GB/T 14684-2022□JGJ52-2006□
TB/T 3275-2018□ 其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
砂见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位（盖章）
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源Байду номын сангаас
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.颗粒级配 □ 2.含泥量□3.泥块含量□ 4.松散堆积密度□5.紧密堆积密度□6.表观密度□7.空隙率□8.云母含量□9.有机物含量□10.坚固性□ 11.吸水率□12.含水率□13.氯化物含量□14.硫化物及硫酸盐含量□ 15.碱骨料反应□16.轻物质含量□17.压碎指标□18.石粉含量与MB值□19.片状颗粒含量□其他：
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
建设用砂检验委托单
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
颗粒级配□含泥量□或石粉含量□泥块含量□表观密度□堆积密度□空隙率□氯化物(氯离子含量)□人工砂压碎指标值□
其它□：
检验依据
□GB/T14684—2011□JGJ 52-2006□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
建设用砂检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
品种
□河砂□人工砂□
规格
□粗砂□中砂□细砂
□按检验结果判定
类别/用途
砂子试验委托合同单
砂子试验委托合同单
HKHR/WT-14 试验编号： 工程代号 委托单位 工ห้องสมุดไป่ตู้名称 工程部位 检验类别 委 托 单 位 填 写 样品产地 砂品种
□JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量 标准及检验方法》 □GB/T14684-2001《建筑用砂》 □DBJ/T01-65-2002《人工砂应用技术规 程》 □ □ □
委托编号： 委托人 试件编号
□普通送检
□有见证送检 代表数量 类 别 □ 筛分析 □ 含泥量
□重点工程
□ 泥块含量 检测项目 □ 石粉含量 □ 压碎指标 □ 其他要求 □
检测依据
其他依据
□
注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 外观：□正常 检 测 机 构 填 写 样品状态 数量：□符合 □不符合 □不正常 异常状态描述
收样人签字
收样日期
年
月
日
注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测机构：华辉瑞工程质量检测（北京）有限责任公司 通讯地址：北京市朝阳区十八里店乡横街子村张家店45号 联系电话：87358488;87358466(传真） 邮政编码：100023
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河南振兴建设工程集团有限公司
强度
C20
使用部位
垫层
试验编号
原材料
水泥
砂
碎石
水
外加剂
掺和料
材料规格
32.5
中砂
最大粒径20mm
自来水
材料产地
濮阳
山东
山东
取样地点
施工现场
检验项目
水泥混凝土配合比设计
增项：
试验依据
JGJ 55-2011《普通混凝土配比设计规程》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
GB/T14684-2011《通用硅酸盐水泥》
JTG E42-2005《公路工程水泥及水泥混凝土试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
砖试验委托单
LSSZ-04委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
土试验委托单
LSSZ-05委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称
土
试验编号
样品规格
使用部位
样品产地
取样地点
开挖土方
代表数量
样品状态
异常状态描述
检Hale Waihona Puke 项目击实试验增项：
试验依据
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
水泥混凝土配合比试验委托单
LSSZ-06委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
砂浆配合比试验委托单
LSSZ-07委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
强度
M7.5
使用部位
垫层
试验编号
原材料
水泥
砂
碎石
水
外加剂
掺和料
材料规格
32.5
中砂
自来水
材料产地
濮阳
山东
取样地点
施工现场
检验项目
砂浆配合比设计
增项：
试验依据
JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配比设计规程》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称
烧结普通砖
试验编号
样品规格
使用部位
砌井
样品产地
濮阳
取样地点
施工现场
代表数量
10万块
样品状态
异常状态描述
检验项目
抗压强度
增项：
试验依据
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称
碎石
试验编号
样品规格
10-20
使用部位
混凝土垫层
样品产地
山东
取样地点
料堆上取样
代表数量
50m3
样品状态
异常状态描述
检验项目
颗粒级配密度针片状含量泥块含量压碎值含水率含泥量磨耗值磨光值
检验项目
颗粒级配泥块含量压碎值密度含水率
含泥量砂当量
增项：
试验依据
GB/T14684-2011《建筑用砂》
JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
碎石试验委托单
LSSZ-02委托单编号：
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称
水泥
试验编号
样品规格
32.5
使用部位
混凝土垫层和砌砖
样品产地
濮阳同力
取样地点
施工现场
代表数量
100t
样品状态
异常状态描述
检验项目
胶砂强度凝结时间标准稠度用水安定性
密度含细度比表面积
增项：
试验依据
增项：
试验依据
GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》
JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字
日期
年月日
委托人签字
委托日期
年月日
收样人
收样日期
年月日
水泥试验委托单
LSSZ-03委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
砂试验委托单
LSSZ-01委托单编号：
工程名称
濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位
河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位
河南畅晟工程监理有限公司
委托单位
河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称
砂
试验编号
样品规格
中砂
使用部位
混凝土垫层和砌砖
样品产地
山东
取样地点
料堆上取样
代表数量
100m3
样品状态
异常状态描述