下肢深静脉血栓形成诊疗规范

下肢深静脉血栓形成诊疗规范

一、概述

下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。

二、临床表现

1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。

2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：

（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。

（2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。严重者可以导致股青肿。

（3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。

2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。

3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。

4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。

5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。

6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡。

三、诊断要点

1．突发下肢肿胀、疼痛、肢围增粗、张力增高，腓肠肌握痛阳性，腹股沟压痛，甚至出现股青肿。腓肠肌静脉丛血栓形成需与腓肠肌静脉出血相鉴别，彩色超声检查可区分。

2．彩色超声检查发现髂静脉、下肢静脉管径增粗，无血流信号和血栓影像。血管多普勒检查见深静脉回流不畅。检查时动作要轻柔，不要挤压患肢，以避免血栓脱落造成肺栓塞。

3．肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血、甚至休克和死亡。胸片示肺纹理减少，肺透明度增高，血气分析见氧分压明显减低。

4．顺行下肢静脉造影见下肢静脉主干或/和下腔静脉不显影或者充盈缺损，并可以有侧支循环开放。

5．询问病史和盆腔B超检查，判断有无盆腔肿物压迫静脉。

四、治疗方案及原则

1、预防对下肢深静脉血栓形成高位者，需要解决静脉血流瘀滞和血液高凝。

（1）、抬高下肢，活动踝关节和外源性压迫小腿肌肉等。

（2）、服小剂量肠溶阿司匹林或低分子皮下注射等。

2．一般处理下肢深静脉血栓形成发生后，要绝对卧床3周，以防肺栓塞。并抬高患肢，肢体宜高于心脏平面20-30cm，膝关节放于5-10度微屈曲位。

3．手术治疗

（1）、介入治疗

适应症

1．抗凝治疗过程中，肺动脉栓塞反复发作或加重者；

2．抗凝治疗过程中，出现严重并发症（如颅内出血等），迫使抗凝治疗中断者：

3．髂静脉或下腔静脉内有大量血栓者；

4．病人既往心功能较差者，发生下肢深静脉血栓形成者；

5．肺动脉栓塞经手术或介入清除后，下肢深静脉仍残存血栓者。

禁忌症

1.尚未发育成熟的儿童；

2.下腔静脉直径超过35mm;

3.下腔静脉近心端闭塞（布加氏综合征）。

操作方法及程序

1.穿刺颈静脉或股静脉，放置血管鞘；

2.行下腔静脉造影，判断下腔静脉直径及有无下腔静脉血栓，定位肾静脉水平；

一般将滤器放置在肾静脉开口以下水平；

3.再此行下腔静脉造影，明确滤器位置及下腔静脉血流情况；

4.拔除血管鞘，加压包扎穿刺点。

注意事项

1.释放滤器前，判断下腔静脉直径，准确定位出肾静脉位置；

2.尽量将滤器放置在肾静脉开口水平以下；

3.术后应行抗凝、溶栓治疗；

（2）、股总静脉切开取栓术

适用症

病程限于7天内的原发性髂—股静脉血栓形成并且血栓局限于髂-股静脉的病人。

禁忌症

1.病程超过7天的深静脉血栓形成者；

2.继发性髂—股静脉血栓形成及腓肠肌静脉丛血栓形成者；

3.复发的深静脉血栓形成；

4.有重要器官功能障碍，不能耐受手术者；

5.有凝血功能障碍者；

6.患者或盆腔有感染性疾病者。

操作方法及程序

1.病人仰卧位，常规消毒患肢、会阴、下腹部；

2.在患肢腹股沟出分离出股静脉；

3.用取栓管取出近端的血栓，远端可挤压驱栓；

4.肝素盐水冲洗切口，用5-0无创伤血管缝线连续外翻缝合切口，排气后打结。

5.术后抗凝，抬高患肢。

注意事项

1.左下肢深静脉血栓形成者，要注意是否有左髂静脉狭窄或闭塞，如有病变应先手术

处理；

2.术前安装下腔静脉滤器，避免致死性肺栓塞发生。