基本医疗保险异地就医管理
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概念定义
异地就医信息系统是指通过信息技术手段，实现跨地区的基本医疗保险参保人在就医地实时报销、结算和信息共享的 系统。
主要功能
异地就医信息系统主要包括参保信息查询、异地就医备案、异地就医报销结算、异地就医监管等功能。
异地就医信息系统建设方案
建设目标
异地就医信息系统的建设目标是实现跨地区的医保信息共 享和业务协同，提高医保报销和结算的效率，为参保人提 供便捷的医疗服务。
备案流程
异地就医备案流程包括线上备案和线下备案两种方式。线上备案需登录医保服务平台或下 载手机客户端进行申请；线下备案需携带相关材料到参保地医保经办机构办理。
注意事项
在备案时，需提供完整的个人信息和就医信息，并确保信息的真实性和准确性。同时，备 案的有效期一般为3个月到1年，到期需重新申请。
异地就医结算制度
要点一
定义与目的
异地就医结算制度是指对参保人员在 异地就医时的医疗费用进行直接结算 的相关规定。其目的是为了方便参保 人员就医，减少患者垫资压力。
要点二
结算方式
异地就医结算方式包括线上结算和线 下结算两种方式。线上结算需登录医 保服务平台或下载手机客户端进行申 请；线下结算需携带相关材料到指定 医疗机构办理。
要点三
注意事项
在结算时，需提供准确的医疗费用明 细和相关证明材料，并确保材料的真 实性和准确性。同时，对于一些特殊 情况下的医疗费用，如急诊、转诊等 ，可能存在部分项目不能直接结算的 情况，患者需自行承担。
03
异地就医信息系统
建设
异地就医信息系统概述
背景介绍
随着社会经济和城市化的发展，越来越多的人跨地区流动，异地就医的需求也日益增加。为了解决异地就医报销难、 管理难等问题，需要建立完善的异地就医信息系统。
政策体系
异地就医管理政策体系包括异地就医备案制度、转诊转院制度、直接结 算制度等。
03
发展趋势
随着医疗保险制度的不断完善，异地就医管理政策也在不断发展和优化
。未来，政策将更加注重便民利民，提高服务效率和质量。
异地就医备案制度
定义与目的
异地就医备案制度是指参保人员在异地就医前，需向参保地医保经办机构申请备案的相关 规定。其目的是为了规范异地就医行为，防止医保基金被滥用。
方便群众咨询和解决问题。
加强异地就医监管力度
监管重要性
保障医保资金安全，规范 医疗服务行为，维护患者 权益。
监管手段
采用定期巡查、审计、抽 查等方式，对医疗机构、 医保经办机构等进行监督 检查。
监管内容
监督医疗机构的诊疗行为 、收费标准、医保报销等 情况，确保医疗服务质量 与医保资金使用合规性。
THANKS.
应用案例二
某市的异地就医信息系统，覆盖了全市的医院和医保经办机构，实现了跨地区 的医保信息共享和业务协同，参保人在市内的医院就诊，也可以实时报销和结 算。
异地就医服务与监
04
管
异地就医服务模式
直接结算模式
参保人员异地就医时，通过直接与当地医保经办机构或医疗 机构结算医疗费用，从而完成医保报销。该模式适用于跨地 区、跨省的医疗费用报销。
医疗资源信息不对称
异地就医时，患者对当地医疗 资源信息了解不足，容易出现 盲目就医的情况。
异地就医监管难度漏洞和骗保行为。
异地就医管理政策
02
异地就医管理政策概述
01 02
定义与目的
异地就医管理政策是指对参保人员在异地就医时的医疗费用进行管理和 报销的相关规定。其目的是为了方便参保人员就医，提高医保基金使用 效率，减轻患者经济负担。
宣传内容
宣传异地就医的申请条件、审核流 程、报销标准、服务流程等信息， 同时强调政策的公平性和便民性。
完善异地就医信息系统建设
01
02
03
系统建设重要性
提高异地就医信息透明度 ，方便群众查询和监督， 提高管理效率。
系统功能
实现信息共享、数据统计 、实时监控等功能，支持 医保经办机构与医疗机构 之间的信息交互。
公开异地就医医疗服务价格、质量等 信息，方便参保人了解和监督。
政策宣传
加强异地就医政策宣传，提高参保人 对政策的了解和认识。
异地就医管理与改
06
革建议
加强异地就医管理政策宣传
政策宣传重要性
提高公众对异地就医政策的认知 和了解，降低就医信息不对称，
方便群众合理选择就医机构。
宣传方式
通过官方网站、社交媒体、医疗机 构的宣传栏等多种渠道进行宣传， 同时可以制作和发放宣传手册，方 便群众查阅。
异地就医需求增加
由于医疗资源分布不均，异地就医需求不断增加。
异地就医形式多样
异地就医包括长期异地居住、出差、急诊、转诊等多种形式。
异地就医存在的问题
医保报销流程繁琐
异地就医时，医保报销流程较 为繁琐，需要经过多重审核和
审批程序。
医保报销比例差异
不同地区医保报销比例存在差 异，导致异地就医时报销比例 较低。
就医流程
参保人员在异地就医时，需选择 当地医保定点医疗机构，并在医 院进行诊疗。诊疗结束后，需自 行或委托医疗机构将医疗费用清 单和发票等证明材料送至医保经 办机构进行报销。
报销流程
医保经办机构收到证明材料后， 需进行审核并核算报销金额。核 算完成后，会将报销金额支付给 参保人员或医疗机构。
异地就医监管措施
垫付报销模式
参保人员在异地就医时，需要自己先垫付医疗费用，然后持 相关票据回参保地进行报销。该模式适用于在参保地之外的 地区就医，但回参保地报销可能会带来时间和金钱上的不便 。
异地就医服务流程
备案流程
参保人员需在异地就医前，向参 保地医保经办机构申请备案。备 案时需提供相关证明材料，如异 地居住证明、异地就业证明等。
按病种付费
根据每个病种的医疗费用进行付费。
按人头付费
根据每个参保人员的年度累计医疗费用进行 付费。
按服务单元付费
根据每个服务单元的医疗费用进行付费。
异地就医费用支付风险防范
费用审核
对异地就医医疗费用进行严格审核， 防止不合理费用。
风险评估
对异地就医医疗服务机构进行风险评 估，确保服务质量。
信息公示
技术方案
异地就医信息系统采用基于互联网的分布式架构，以实现 跨地区的医保信息共享和业务协同。系统主要包括数据中 心、应用层、接口层和用户层四个部分。
实施步骤
异地就医信息系统的实施步骤包括需求分析、系统设计、 开发实施、测试验收、上线运行等阶段。
异地就医信息系统应用案例
应用案例一
某省的异地就医信息系统，实现了全省范围内的医保信息共享和业务协同，参 保人在省内任意一家医院就诊，都可以实时报销和结算。
基本医疗保险异地就医 管理
汇报人： 日期:
目录
• 异地就医现状及问题 • 异地就医管理政策 • 异地就医信息系统建设 • 异地就医服务与监管 • 异地就医费用报销与支付 • 异地就医管理与改革建议
异地就医现状及问
01
题
异地就医现状
跨地区就医现象普遍
随着人口流动和城市化进程加快，跨地区就医现象越来越普遍。
异地就医费用报销
05
与支付
异地就医费用报销政策
直接结算
在参保地办理异地就医备案后， 持社会保障卡或医保电子凭证在 异地联网定点医疗机构直接结算 ，无需个人垫付或申请报销。
零星报销
对于未直接结算的异地就医费用 ，需由个人先行垫付后，向参保 地医保经办机构申请报销。
异地就医费用支付方式
按项目付费
根据异地就医医疗服务项目的实际费用支付 。
01
02
03
04
政策宣传
加强对异地就医政策的宣传和 普及，提高参保人员的认知度
和理解度。
机构协作
加强医保经办机构之间的沟通 协作，建立信息共享和监管机
制。
费用审核
对异地就医的医疗费用进行严 格审核，防止医保欺诈和不合
理支出。
医疗服务质量监管
加强对异地医疗机构的服务质 量监管，确保医疗服务水平符
合要求。
技术手段
利用云计算、大数据、人 工智能等技术手段，优化 系统性能，提高系统稳定 性与安全性。
优化异地就医服务流程
服务流程优化重要性
01
提高服务质量，减少群众办事成本，增强异地就医的便利性。
服务流程再造
02
简化异地就医的申请、审核、报销等流程，减少不必要的环节
，提高服务效率。
便民服务措施
03
提供电话、网络等多元化的服务渠道，实现“一站式”服务，
异地就医信息系统是指通过信息技术手段，实现跨地区的基本医疗保险参保人在就医地实时报销、结算和信息共享的 系统。
主要功能
异地就医信息系统主要包括参保信息查询、异地就医备案、异地就医报销结算、异地就医监管等功能。
异地就医信息系统建设方案
建设目标
异地就医信息系统的建设目标是实现跨地区的医保信息共 享和业务协同，提高医保报销和结算的效率，为参保人提 供便捷的医疗服务。
备案流程
异地就医备案流程包括线上备案和线下备案两种方式。线上备案需登录医保服务平台或下 载手机客户端进行申请；线下备案需携带相关材料到参保地医保经办机构办理。
注意事项
在备案时，需提供完整的个人信息和就医信息，并确保信息的真实性和准确性。同时，备 案的有效期一般为3个月到1年，到期需重新申请。
异地就医结算制度
要点一
定义与目的
异地就医结算制度是指对参保人员在 异地就医时的医疗费用进行直接结算 的相关规定。其目的是为了方便参保 人员就医，减少患者垫资压力。
要点二
结算方式
异地就医结算方式包括线上结算和线 下结算两种方式。线上结算需登录医 保服务平台或下载手机客户端进行申 请；线下结算需携带相关材料到指定 医疗机构办理。
要点三
注意事项
在结算时，需提供准确的医疗费用明 细和相关证明材料，并确保材料的真 实性和准确性。同时，对于一些特殊 情况下的医疗费用，如急诊、转诊等 ，可能存在部分项目不能直接结算的 情况，患者需自行承担。
03
异地就医信息系统
建设
异地就医信息系统概述
背景介绍
随着社会经济和城市化的发展，越来越多的人跨地区流动，异地就医的需求也日益增加。为了解决异地就医报销难、 管理难等问题，需要建立完善的异地就医信息系统。
政策体系
异地就医管理政策体系包括异地就医备案制度、转诊转院制度、直接结 算制度等。
03
发展趋势
随着医疗保险制度的不断完善，异地就医管理政策也在不断发展和优化
。未来，政策将更加注重便民利民，提高服务效率和质量。
异地就医备案制度
定义与目的
异地就医备案制度是指参保人员在异地就医前，需向参保地医保经办机构申请备案的相关 规定。其目的是为了规范异地就医行为，防止医保基金被滥用。
方便群众咨询和解决问题。
加强异地就医监管力度
监管重要性
保障医保资金安全，规范 医疗服务行为，维护患者 权益。
监管手段
采用定期巡查、审计、抽 查等方式，对医疗机构、 医保经办机构等进行监督 检查。
监管内容
监督医疗机构的诊疗行为 、收费标准、医保报销等 情况，确保医疗服务质量 与医保资金使用合规性。
THANKS.
应用案例二
某市的异地就医信息系统，覆盖了全市的医院和医保经办机构，实现了跨地区 的医保信息共享和业务协同，参保人在市内的医院就诊，也可以实时报销和结 算。
异地就医服务与监
04
管
异地就医服务模式
直接结算模式
参保人员异地就医时，通过直接与当地医保经办机构或医疗 机构结算医疗费用，从而完成医保报销。该模式适用于跨地 区、跨省的医疗费用报销。
医疗资源信息不对称
异地就医时，患者对当地医疗 资源信息了解不足，容易出现 盲目就医的情况。
异地就医监管难度漏洞和骗保行为。
异地就医管理政策
02
异地就医管理政策概述
01 02
定义与目的
异地就医管理政策是指对参保人员在异地就医时的医疗费用进行管理和 报销的相关规定。其目的是为了方便参保人员就医，提高医保基金使用 效率，减轻患者经济负担。
宣传内容
宣传异地就医的申请条件、审核流 程、报销标准、服务流程等信息， 同时强调政策的公平性和便民性。
完善异地就医信息系统建设
01
02
03
系统建设重要性
提高异地就医信息透明度 ，方便群众查询和监督， 提高管理效率。
系统功能
实现信息共享、数据统计 、实时监控等功能，支持 医保经办机构与医疗机构 之间的信息交互。
公开异地就医医疗服务价格、质量等 信息，方便参保人了解和监督。
政策宣传
加强异地就医政策宣传，提高参保人 对政策的了解和认识。
异地就医管理与改
06
革建议
加强异地就医管理政策宣传
政策宣传重要性
提高公众对异地就医政策的认知 和了解，降低就医信息不对称，
方便群众合理选择就医机构。
宣传方式
通过官方网站、社交媒体、医疗机 构的宣传栏等多种渠道进行宣传， 同时可以制作和发放宣传手册，方 便群众查阅。
异地就医需求增加
由于医疗资源分布不均，异地就医需求不断增加。
异地就医形式多样
异地就医包括长期异地居住、出差、急诊、转诊等多种形式。
异地就医存在的问题
医保报销流程繁琐
异地就医时，医保报销流程较 为繁琐，需要经过多重审核和
审批程序。
医保报销比例差异
不同地区医保报销比例存在差 异，导致异地就医时报销比例 较低。
就医流程
参保人员在异地就医时，需选择 当地医保定点医疗机构，并在医 院进行诊疗。诊疗结束后，需自 行或委托医疗机构将医疗费用清 单和发票等证明材料送至医保经 办机构进行报销。
报销流程
医保经办机构收到证明材料后， 需进行审核并核算报销金额。核 算完成后，会将报销金额支付给 参保人员或医疗机构。
异地就医监管措施
垫付报销模式
参保人员在异地就医时，需要自己先垫付医疗费用，然后持 相关票据回参保地进行报销。该模式适用于在参保地之外的 地区就医，但回参保地报销可能会带来时间和金钱上的不便 。
异地就医服务流程
备案流程
参保人员需在异地就医前，向参 保地医保经办机构申请备案。备 案时需提供相关证明材料，如异 地居住证明、异地就业证明等。
按病种付费
根据每个病种的医疗费用进行付费。
按人头付费
根据每个参保人员的年度累计医疗费用进行 付费。
按服务单元付费
根据每个服务单元的医疗费用进行付费。
异地就医费用支付风险防范
费用审核
对异地就医医疗费用进行严格审核， 防止不合理费用。
风险评估
对异地就医医疗服务机构进行风险评 估，确保服务质量。
信息公示
技术方案
异地就医信息系统采用基于互联网的分布式架构，以实现 跨地区的医保信息共享和业务协同。系统主要包括数据中 心、应用层、接口层和用户层四个部分。
实施步骤
异地就医信息系统的实施步骤包括需求分析、系统设计、 开发实施、测试验收、上线运行等阶段。
异地就医信息系统应用案例
应用案例一
某省的异地就医信息系统，实现了全省范围内的医保信息共享和业务协同，参 保人在省内任意一家医院就诊，都可以实时报销和结算。
基本医疗保险异地就医 管理
汇报人： 日期:
目录
• 异地就医现状及问题 • 异地就医管理政策 • 异地就医信息系统建设 • 异地就医服务与监管 • 异地就医费用报销与支付 • 异地就医管理与改革建议
异地就医现状及问
01
题
异地就医现状
跨地区就医现象普遍
随着人口流动和城市化进程加快，跨地区就医现象越来越普遍。
异地就医费用报销
05
与支付
异地就医费用报销政策
直接结算
在参保地办理异地就医备案后， 持社会保障卡或医保电子凭证在 异地联网定点医疗机构直接结算 ，无需个人垫付或申请报销。
零星报销
对于未直接结算的异地就医费用 ，需由个人先行垫付后，向参保 地医保经办机构申请报销。
异地就医费用支付方式
按项目付费
根据异地就医医疗服务项目的实际费用支付 。
01
02
03
04
政策宣传
加强对异地就医政策的宣传和 普及，提高参保人员的认知度
和理解度。
机构协作
加强医保经办机构之间的沟通 协作，建立信息共享和监管机
制。
费用审核
对异地就医的医疗费用进行严 格审核，防止医保欺诈和不合
理支出。
医疗服务质量监管
加强对异地医疗机构的服务质 量监管，确保医疗服务水平符
合要求。
技术手段
利用云计算、大数据、人 工智能等技术手段，优化 系统性能，提高系统稳定 性与安全性。
优化异地就医服务流程
服务流程优化重要性
01
提高服务质量，减少群众办事成本，增强异地就医的便利性。
服务流程再造
02
简化异地就医的申请、审核、报销等流程，减少不必要的环节
，提高服务效率。
便民服务措施
03
提供电话、网络等多元化的服务渠道，实现“一站式”服务，