未遂事件管理在科研院所应用的探究

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2022年4月下 第08期 总第380期
学术研究
China Science & Technology Overview
科研院所是进行科学研究、技术（产品）开发、教育培训和技术服务的重要场所和科研平台。

科研院所具有探
索性研究多，实验设备和材料复杂、使用频繁、研究性实验风险难以预见等特点，其安全涉及类别广泛，科研生产过程中稍有疏忽，就有可能发生安全事故。

一旦事故发生导致火灾、爆炸、触电、中毒，甚至人员伤亡等重大安全事故，不仅可能对科研人员造成个人伤害，而且也会造成不良的社会影响。

事故的发生都不是毫无征兆的，都是由量变到质变的过程，每次事故发生前都会发生大量的未遂事件，未遂事件管理是为遏制不利因素的量变发展，防止其质的突变。

科研院所未遂事件管理，助力科研院所改进
安全管理体系，提升安全管理水平。

1.未遂事件的概念、特点与分类
1.1 概念
不同的组织、行业对未遂事件的定义不一。

美国职业安全与健康管理局（OSHA）给出未遂事件定义：未遂事件是指未造成财产损失和人员伤害的潜在的危险或事件，但如果在时间或位置上有轻微变化，则很容易产生损失或伤害。

GB/T45001-2020《职业健康安全管理体系要求及使用指南》事件incident 是指由工作引起的或在工作过程中发生的可能或者已经导致伤害和健康损害的情况。

对未遂事件的定义是“near-miss，未发生但有可能发生伤害和健康损害的事件”[1]。

未遂事件，可以称作“无伤害
事故”，在事故发生发展过程中，事故链的某一环节断裂或缺失导致事故未发生，但这些事件实际上已经威胁到人
员安全，仅仅因为是时间或空间（位置）上的轻微变化，就会导致扎扎实实的事故的发生。

1.2 特点
（1）无害性：未发生人员伤亡、设备财产损失、环境
污染的无害事件。

（2）时效性：未遂事件在一定时间内会转化为事故，因此在这段时间内必须处理消除未遂事件，否则将达不到
事故预防效果。

（3）惊吓性：使员工受到惊吓。

（4）潜在性：未遂事件微小，不易于被人们发现，却一直存在于生产中。

（5）广泛性：数量较多、基数大。

1.3 分类
按照成因，将未遂事件划分：由于误操作或违反操作
规程等人的不安全行为引起的未遂事件；由于腐蚀、老化等物的不安全状态引起的未遂事件；以及环境的不安全状况和管理缺陷等引起的未遂事件。

按隐患类型分为生产工艺未遂事件、设备未遂事件、
作业环境未遂事件、技术管理未遂事件等。

2.未遂事件管理的意义
2.1 未遂事件管理可以有效预防事故发生
海因里希法则将事故后果的严重程度分为3个层次：
严重伤害事故、轻微伤害事故、无伤害事故，其比例为1：29：300[2]。

海因里希事故金字塔告诉我们要预防严重
伤害事故，必须预防各类轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害事故事件；预防无伤害事故事件，必须消除日常不安全行为和不安全状态等潜在安全隐患。

2.2 未遂事件，是领先指标（Leading Indicator）
“未遂事件是一个出了问题后所显现出的指标（indi-
cator），可能不是什么大问题（未正确使用工具、走捷径、没有遵守规程等），但也意味着有显著的改进空间。

”未遂事件的发生，意味着问题的存在，意味着我们的风险管控的某个环节失效，意味着我们所关注的隐患已经在往上面
的事故的方向发展，仅仅是因为运气（时间或空间）上的差别而没有造成严重的后果。

事故是滞后指标，未遂事件是领先指标，未遂事件管理可以引领安全管理。

2.3未遂事件管理，促进安全管理从“定性”向“定量”转变
实际生产中，未遂事件的数量比事故多得多，对未遂
事件进行分析、整理、汇总，能够获得大量信息，能够
部分地解决定量问题，对这些数据进行统计分析和追踪研究，可以为安全管理者改进安全管理提供有效的数据支
收稿日期：2022-02-11
作者简介：刘洋（1986―），男，河南新乡人，硕士研究生，工程师，研究方向：安全生产管理。

未遂事件管理在科研院所应用的探究
刘洋
（中国航发北京航空材料研究院，北京 100095）
摘　要：阐释了未遂事件的定义、未遂事件管理的意义，分析了未遂事件管理中遇到的问题，论述了科研院所未遂事件管理流程，并提出了未遂事件管理改进建议。

关键词：未遂事件；管理流程；改进建议
中图分类号：TM6
文献标识码：A
文章编号：1671-2064(2022)08-0121-03
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持，推动安全管理从“定性”向“定量”转变。

3.未遂事件管理存在问题
（1）员工不清楚什么是未遂事件。

对于新员工来说，并
不是所有科研院所都会在新员工三级安全教育中清晰、明了地讲述未遂事件的定义。

而且由于新员工入厂时在短时间内
接受了大量的培训，很多内容其实会被很快忘记，特别是当年度继续培训计划中如果未再提及未遂事件的情况下。

（2）不理解未遂事件的重要性。

这一问题普遍存在，不光是普通员工，甚至领导层在这方面的理解也是参差不全管理人员等）。

调查分析为调查和分析2个阶段，调查阶段主要围绕收集证据（证据包括人证、物证、照片或图
片、文件等）
分析和确定整改建议。

通过未遂事件管理小组成员与当事操作者或目击者当面交谈，听取他们对未遂事件的真实体会并记录下来。

问询者可按照“5W1H”式提问去把握未遂事件发生的经过和事件原因。

对未遂事件的原因分析时
应从直接原因、间接原因和系统原因着手分析。

4.3纠正和预防措施的落实
调查清楚后，结合未遂事件的直接原因、间接原因和系
统原因，提出纠正和预防措施，形成未遂事件分析报告经评
审通过后交安全主管领导审批，经审批后未遂事件报告表由�、正面由事件调查分析负责人和验证人填写
4.4反馈
单位应该将未遂事件的原因分析、预防和纠正措施及
落实情况及时反馈给未遂事件当事人及其他相关人员。

及
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单位认可的，增强员工报告未遂事件的积极性、主动性，推动良好安全文化氛围的形成。

4.5分享培训
单一研究所，将高质量的未遂事件进行分享（包含调查结果更佳）能至少实现以下价值：引起其他员工对于此事件的重视，避免再次发生；变相地对报告该未遂事件的员工进行了激励。

对于同一研究院下属的多个研究所（研究室），如果能进行跨研究所的分享，那这个未遂事件所带来的价值将成倍增长。

这样的方式可以让研究院其他研究所以最直接有效、最低成本的方式从事故、未遂事件获得经验教训。

分享培训内容包括但不限于未遂事件经过、原因分析、预防纠正措施和主要教训。

分享培训范围应覆盖以下人员：操作人员、技术人员、设备维修人员，可能的话邀请涉及的供应商、承包商、顾客参加。

4.6 统计分析
（1）统计。

统计一般按照未遂事件的发生时间、所在班组和事件类型来统计，事件发生时间，按具体时间点、月份、季度等计量单位进行。

事件发生所在班组统计前，找出未遂管理频次高发的班组，与班组安全建设结合起来下一步差异化针对性管理。

参照生产安全事故的类型，将科研院所未遂事件分为车辆伤害、起重伤害、机械伤害、物体打击、危化品泄露、触电、火灾、爆炸、其他伤害等八大类。

（2）分析。

根据事件发生所在班组的统计，可以分析未遂事件易发生的班组，找出未遂管理频次高发的班组，与班组安全建设结合起来下一步差异化针对性管理。

根据未遂事件的类别统计可以找到容易发生的事件类型，以及潜在的安全事故类型。

根据未遂事件的原因统计，可以分析导致未遂事件发生的各种原因（引起事件的设备设施、工艺危害因素、不安全行为等），进而采取相应的加强防范措施以便从根本上采取预防、纠正措施。

5. 改进优化未遂事件管理建议
5.1实行免责报告制度
免责报告制度意思是“请您主动、如实地报告您所经历的、看到的各种未遂事件，它将成为保障安全生产的重要资源。

您的报告不作为任何检查、评比和处罚的依据。

因为你在工作中遇到的任何危险，别人也可能遇到”。

它会对未遂事故管理发挥非常积极的作用。

促进工作人员主动纠正问题，有利于把“个人教训”变为“集体经验”[4]。

5.2多种激励方式并行，激励员工上报未遂事件
对于某些员工在未遂事件上报的数量和质量都明显领先的员工，单位应予以一定的激励（物质和/或精神上），比如在信息公报和多种会议上进行表彰和奖励，或设置单独的优质未遂事件奖项，或作为安全之星的评选的重要组成，也可以作为年度个人绩效评估的重要依据。

5.3筛查、选择性调查
有未遂事件都需要做进一步调查（可能大部分都不需要），所以在收到员工的汇报后，初步筛查显得很重要。

在调查上，取决于未遂事件的性质。

并非所有未遂事件都需要花费精力进行调查，而对于那些可能造成较大后果的严重未遂事件，参照事故调查的流程，依据“四不放过”则完全是必要的。

对于一般的走简化流程即可，无需花费过多资源。

通过调查来识别管理体系上的漏洞，查明发生的根本原因，定相应的纠正预防措施并予以实施，这是未遂事件最有价值的部分。

低成本、高收益！
5.4 构建未遂事件信息管理系统
通过持续开展未遂事件管理实践，能够获得大量未遂事件信息，有助于建设未遂事件信息管理系统。

建设一套未遂事件信息管理系统，用于收集、分析、整理汇总上报的所有未遂事件，能够提升未遂事件管理的效率，为有效实施安全管理和有效预防事故的发生提供了可能。

6. 结语
未遂事件是一种事先预防型管理方法，只要能够有效地控制未遂事件，就能有效降低风险和免事故的发生，重视未遂事件也是科研院所实现卓越安全绩效的必经之路。

科研院所需要持续未遂事件的管理实践和经验，探索形成符合实际的未遂事件管理程序，增强事故防范能力，提升安全管理水平。

参考文献
[1] GB/T45001-2020.职业健康安全管理体系 要求及使用指南[S].
[2] 田水承,景国勋.安全管理学[M].北京:机械工业出版社,2009．
[3] 张晓华,张岩,姜学艳.未遂事件管理[J].安全、健康和环境,2007, 7(10):8-10.
[4] 马建国.浅谈“免责报告制度”对未遂事故管理的补充完善作用[J].宁夏电力,2009(z1):268-269．
Research on the Application of Near-miss Management in Research Institute
LIU Yang
（AECC Beijing Institute of Aviation Materials, Beijing 100095）
Abstract:The author explains the definition of the near-miss and the significance of the near-miss management, analyzes the problems encountered in the development of the near-miss management, combs the process of the near-miss management in scientifi c research institutes, and puts forward some suggestions on how to do the near-miss management well.
Key words:near-miss;management process;improvement suggestions
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