1例肺部感染患者实施俯卧位通气的护理个案(1)

眼睛准备
• 胶带闭合眼睑
皮肤准备
皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护。 如：额头，鼻梁，下颌，肩胛，乳房，肋缘，髂嵴,膝盖,脚趾
至少4-5人 ➢ 1人位于床头，负责呼吸机管路和人工气
道的固定、头部安置及发口令 ➢ 床左右侧各站 1-2人，如患者体型肥胖，
可增至 3 人，负责体位翻转并固定各管路
1-14
患者近2日监测血压多 100-120/55-72mmHg， 今日停用硝苯地平控释片, 改为苯磺酸氨氯地平片 5mgqd 控制血压;嘱患者 注意清淡饮食，继续监测 患者血压、血氧、心率等 生命体征，根据患者病情 及时对症处理。
1-16
危急值报告结果提示:C 反应蛋白 157.25mgL， 继续头孢哌酮钠舒巴坦钠 抗感染治疗，密切监测生 命体征及感染指标变化， 及时对症处理。
1-03
患者诉布地奈德+异丙托溴铵雾 化出现口干不适，给予停药，改为 吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化辅助 排痰。遵医嘱给予奈玛特韦片/利托 那韦片抗病毒治疗及地寒米松磷钠 注射液控制炎症、缓解症状，给予 心电监护、I级护理，密切观察患者 生命体征变化。
1-04
患者咳嗽、咳痰，铁 锈色痰，痰较易咳出，无 发热、畏寒、寒战，病情 危重，继续用奈玛特韦片 /利托那韦片抗病毒治疗 及地塞米松磷酸钠注射液 控制炎症，继续雾化排痰， 观察病情变化。
• 角膜溃疡 • 低血压 • 插管和其他引流管的压迫和移位 • 少见：心律失常、视网膜损伤等
气道管理
• 由于重力的作用，在俯卧位通气时患者会有大量的分 泌物从气道及口腔流出，应及时清理呼吸道，保持气 道通畅，密切监测患者生命体征。
压力性损伤
• 每2h左右交替更换受压部位 • 皮肤护理保护受压部位，可在额头
[9]陈道南,田锐,王瑞兰.清醒俯卧位通气和新型冠状病毒肺炎[J].中国中西医结合急救杂 志,2022,29(1):104-106. D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2022.01.024.
78.20 ↑ 106 ↓ 0.05
1-09 17.61 ↑ 91.7 ↑ 1-12 15.19 ↑ 80.9 ↑ 1-16 13.95 ↑ 86.6 ↑
16.14 ↑ 12.29 ↑
102 ↓ 0.03 1.74 ↑ 32.7 ↓ 131.0 3086 ↑ 9↓
2.36 ↑
12.09 ↑ 169.94 ↑ 89 ↓
第一步： ➢ 整理管路，移动电极片，尿管引流管
夹闭。床头人员固定气管插管，床两 侧人员抬中单将患者向一侧挪动，中 单塞于患者身下； ➢ 将患者内侧上肢掌心向上放于身下；
第二步： ➢ 将患者中央侧手臂掌心向上放于
身下，同时将原中单塞于患者身 下、铺新中单及护理垫；
第三步： ➢ 将患者侧卧90°，将心电导联监测
俯卧位通气过程中实施流程、皮肤的保护、管道的固定、并发 症的预防尤为重要，也是护理核心，做好这三点是俯卧位通气 治疗的重中之重，有利于加速患者康复，早日回归健康状态。
• [1]新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)[J].中国医药,2020,15(10):1494-1499.
• [2]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组． 新型冠状病毒肺 炎流行病学特征分析［J］． 中华流行病学杂志，2020． 41( 2) : 145-151．
1-11
今日停用地塞米松;患者血压较 前无明显下降，继续监测血压、心 率、血氧等生命体征，继续密切观 察患者病情变化，及时对症处理。
1-12
患者临床症状较前减轻， I 级护 理改为 II 级护理，停用注射用头孢 哌酮钠舒巴坦钠，继续给予改善心 功能、控制心室率、降压、化痰等 药物治疗。密切注意病情变化，及 时对症处理。
[7]蒋燕,陆叶,蒋旭琴,王娟,崔静萍.成人急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气管理的最佳证 据总结[J].中华护理杂志,2022,57(15):1878-1885.
[8]李萍,王曦,龙建美.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用效果[J].中国卫生标 准管理,2021,12(21):130-132.
12-30入院当天
患者因“发烧伴咳嗽、咳痰5天”以“肺炎、冠 心病、3级高血压”收住入院。患者神志清楚，T： 36.5℃ 、P：72次/分、 R：15次/分 、BP： 174/76mmHg ，给予内科二级护理，低盐、低脂 饮食。遵医嘱予吸氧，莫西沙星抗感染、雾化解痉、 辅助排痰治疗，服用地西泮片助睡眠。注意监测体 温及其他生命体征的变化。
1-07
患者目前仍有喘憋、咳 嗽、咳痰，咳褐色粘痰， 不易咳出，调整地塞米松 磷酸钠注射液剂量至3mg， 暂停盐酸莫西沙星氯化钠 注射液，给予头孢哌酮钠 舒巴坦钠控制感染，余治 疗同前。给予 5%人免疫 球蛋白12.5g静脉输注， 于17:30 输注完毕，输注 过程顺利。
1-08至1-10
患者继续进行抗感染 治疗，输注白蛋白增强 患者抵抗力。继续观察 病情。
放掉引流袋内液体，以免翻身时引流液逆流而造成感染 如敷料有污染或渗液应先更换 确保各管路长度适宜，避免翻身时牵拉
胃肠道及眼睛准备
胃肠道准备
• 泵入肠内营养者暂停肠内营养，抽吸胃管查看有 无胃潴留(体位翻转前0.5-1h暂停肠内营养避免翻 动时反流、呕吐导致误吸、室息等并发症
• 有条件提前留置空肠管
目录
疾病相关知识 病例汇报 护理过程 护理体会
患者俯卧位进行的机械 通气，是一种治疗急性 呼吸窘迫综合征的辅助 措施，其机制利用重力 作用，增加前胸部的血 流量和背部的通气量， 改善气体交换。
俯卧位通气的机制
俯卧位通气的机制是通过体位的改变来实现肺内分流的改变，可有 效改善通气血流比例失调、减少死腔。
物品准备
• 中单、电极片、护理垫 • 软枕、体位垫、泡沫敷料、凝胶垫、楔形枕等减压用品
患者准备
• 镇静：建议RASS 评分-4到-5 分（机械通气患者进行俯卧位通气时需增加镇静深 度，建议患者处于深度镇静状态）
• 气道管理：充分排痰，使用雾化方式排痰 • 管道准备：确保各管道通畅并分别夹闭（胸腔引流瓶需双钳夹闭）
• [5]郑云鹏,朱望君,冯群英,陈果.俯卧位通气在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者通气 策略中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(05):19-21.
• [6]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 （试行）［J］. 中华医学杂志，2021，96（6）：404-424.
• [3]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 (试行)[J]。中华医学杂志2022，96(6):404-424.
• [4]秦晶,戴红,史铁英,张永利,邱利华.36例新冠肺炎危重症患者实施俯卧位通气治疗的护理 体会[J].当代护士(下旬刊),2022,28(05):129-130.DOI:10.19793/ki.10066411.2022.15.047.
换头部朝向； ➢ 髂部和膝盖处各垫一软枕；
具体体位安置 ➢ 头部：面部使用减压敷料或减压垫，头偏向一侧； ➢ 双肩、膝盖：使用减压敷料或减压垫； ➢ 上肢：肘部弯曲，“游泳姿”； ➢ 躯干：一侧腹侧壁软枕支撑，减轻胸壁和腹壁受压； ➢ 生殖器：软枕支撑，沿身体长轴方向放置，避免局部受压； ➢ 膝部和足部：踝部软枕垫起，脚趾离开床面，避免受压；
操作后注意事项
• (1)加强对患者的病情观察,如果患者出 现呼吸急促、咳嗽等异常情况,应当及 时停止。
• (2)注意观察患者骨突处、皮肤受压处， 是否出现皮肤泛红、发紫等情况，若出 现此情况，应该及时处理，如垫软枕、 按摩局部皮肤等。
俯卧位通气并发症的预防与处理
俯卧位通气并发症
• 皮肤压伤、水肿、坏死 • 外周神经损伤 • 肌肉损伤
1.01 ↑ 29.2 ↓
865.4 ↑
1-18
81.2 ↑
135.87 ↑ 80 ↓
• 12-30 胸部CT示：1.考虑双肺炎性病变 2.主动脉及冠状动脉钙化。
• 1-03 胸部CT示：考虑双肺感染性病变 • 1-07 胸部CT示：考虑双肺感染性病变，较1-03无明显变化 • 1-13 胸部CT示：考虑双肺感染性病变，较1-07吸收好转
同时可以通过促进肺复张、改善了患者的肺不均一性分布，进而改 善氧合和痰液引流、减少呼吸机相关性肺损伤的发生、减少了患者 因氧合功能障碍导致的继发性器官功能障碍。
俯卧位俯卧位通气作为肺保护策略的一种方法在ICU内广泛应用。
俯卧位通气的优势
改善氧合 操作简单，不需要昂贵的器械及药物 不额外增加医疗花费 不发生致死性并发症
氧合及病情未改善或恶化 出现严重的并发症 ➢ 心脏骤停 ➢ 严重血流动力学不稳定 ➢ 恶性心律失常 ➢ 导管移位
俯卧位通气作为重要的肺保护通气策略治疗手段已经越来越广 泛的用于临床实践，确实能有效提高患者氧合指数及其他各项 指标，改善患者缺氧状态。俯卧位通气开始越早，通气时间越 长（大于 16 h），患者生存率越高。有效避免发生不必要的不 良事件，值得推广。
面颊，肩胛等部位用减压贴 • 可根据情况抬高床头15-30°，减
轻颜面水肿
血流动力学紊乱
• 持续动脉血压监测 • 心电血氧监测
非计划性拔管
• 管路固定完好 • 检查各管路通畅
俯卧位通气终止指征
俯卧位通气终止的指征
氧合显著改善 ➢ 仰卧位：
PEEP≤10cmH2O FiO2 ≤0.6 ➢ PaO2/FiO2>150mmHg 且持续6小时以上
姓名 年龄 主诉
宋守芬
性别
女
88岁
入院日期
发烧伴咳嗽、咳痰5天
2022-12-30 09：ห้องสมุดไป่ตู้7
入院诊断
1. 肺炎 2. 冠心病 3. 高血压3级
现病史
患者5天前无明显诱因出现 发热，T: 37.5℃，伴咳嗽， 咳白粘痰，不易出，伴咽 痛，伴发作性右侧胸背痛， 无畏寒寒战，无胸闷憋气， 2天前始咳黄粘痰，不易咳 出，于我院行胸部CT示 “考虑双肺炎性病变”， 现为进一步诊治，以“肺 炎”收住我院。
1-18
患者C反应蛋白较16日有 所下降，继续给予头孢哌酮 钠舒巴坦钠抗感染治疗，密 切监测生命体征，及时对症 处理。
1-19
今日继续给予头孢哌酮钠 舒巴坦钠抗感染。今日出院， 继续低盐、低脂饮食，适量 活动，避免劳累及受凉。
俯卧位通气的实施流程
操作前评估 与准备
操作过程实施
操作后处置
评估
• 血流动力学状态是否稳定 • 镇静状态 • 适应症及相对禁忌证
移至背部，准备俯卧；
第四步： ➢ 将患者翻转为俯卧位，撤去旧中
单，拉动新中单将患者挪至床中 央，铺平；
管路及体位 ➢ 管路：检查并开放管路，观察管路是否通
畅，波形是否正常，重新固定各管路 ； ➢ 体位：避免压疮，保持功能位与舒适位； ➢ 头部、双肩下垫减压垫，保护皮肤； ➢ 头部偏向一侧，防止眼睛受压，每隔 2h更
白细胞 计数 (*109/L)
中心粒细 胞百分比
(%)
中性粒细 胞计数 (*109/L)
C反应 蛋白
(mg/L)
12-31
25.26 ↑
血红 蛋白 (g/L)
109 ↓
PCT 0.03
D二聚体 (mg/L)
白蛋白 (g/L )
钠 (mmo l/L)
B型利 钠肽前 体 (pg/m
L)
1-04
80.4 ↑
俯卧位通 气好处？
适应症
氧合障碍的病人 无论任何原因的肺水肿，合理
使用PEEP仍不能将FiO2降至 60%以下或氧合指数 ≤100mmHg 在ALI/ARDS早期，即使没有 严重的氧合障碍也可使用
禁忌症
脊柱不稳定 未监测的颅内压升高 开放性腹部伤 多发创伤伴不稳定骨折 妊娠 严重血流动力学不稳定 气道与血管通路高依赖
既往史
“冠心病”史 20 余年
“高血压”病史 30 余年 “类风湿性关节炎” 病史10余年”
“慢性胃炎”病史20余年
个人史、家族史
否认传染病史 否认药物、食物过敏史
否认家族病史
生命体征
T：36.5℃ P：72次/分 R：15次/分 BP：174/76mmHg
体格检查
患者神志清楚,精神可,发育正常,营养良好,自主体位,查 体合作。全身皮肤粘膜颜色正常，头颅大小正常，无畸 形双侧瞳孔等大形圆,直径3mm，对光反射灵敏。胸廓 无畸形，节律规整，双侧语颤正常，双肺叩清音,双肺 呼吸音清晰,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查体示 脊柱后凸，双膝关节肿胀变形，右膝关节背伸受限，髌 骨下外侧压痛