检验科微生物室院感监测标准操作程序文件
院感监测标准操作规程(SOP)
文件编号YHBE/SOP-WSW-45 编制人钟剑版本号第二版审核人王再岭颁布日期2018年1月1日批准人张延亮院感监测标准操作规程1.目的正确进行院感微生物监测。
2.使用范围2.1医院感染监控重点科室，每月常规监测。
2.2发生医院感染暴发流行时。
3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。
4 检测方法一．消毒剂监测法：◇用无菌试管吸0.5ml(混匀消毒液)+4.5ml含有相应中和剂的稀释液,中和10分钟混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。
取1ml倾注平皿,35℃＋1℃培养48h后，观察结果,看细菌.另取1ml倾注平皿,25℃培养7天观察结果,看霉菌. 必须采样后一小时内送检在无菌条件下.计算方法:cfu/ml=二种温度平皿细菌菌落数x稀释倍数/1(ml数) x 2(平皿数) 二．医疗用品监测:◇1.小样物品-缝合针,针头,刀片,线等,直接置5ml生理盐水(无菌)内. 以cfu/件计算.2. 用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采面积﹤100c㎡,取全部表面，被采面积﹥100c㎡,取100c㎡.振荡80次,取1ml倾注平皿(培养基45c—48c,用量15ml—18ml) 37℃培养48小时,应无菌生长.3．多孔物表:纺织品,皮毛,纸张,无菌取2克,将其剪碎,+20ml生理盐水,振荡80次,取1ml倾注平皿,37℃48小时观察结果.计算方法:cfu/g=平皿上cfu X稀释倍数/样品克数三.物表:◇桌面 1.采样时间:消毒后4小时内处理.2.面积:被采面积≥100cm2取100cm2,＜100cm2取全部.3.采样方法:用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内侧横竖往返各涂5次,转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内,振荡80次.物表计算方法:稀释倍数X菌落数/100=cfu/cm2手: 1.采样时间:接触病人,从事医疗活动前进行采样.2.面积:被检人五指并拢，将浸有无菌棉拭子从指根到指尖,来回涂擦2次,转动拭子，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内,振荡80次.每只手面积大约为30 cm2，二只手面积为60 cm2.计算方法:cfu/cm2=菌落数X稀释倍数/60(双手)或30(单手)◇四.血透液监测:1．样品采集:采取点—透析液进口,出口,每月一次,有感染或病人上升时,可增加原水口,软化水出口,反渗水出口,透析液配液口采样,但不属常规要求.2．采样方法:用无菌注射器采样抽取进出口液各5ml送检.取待检液1ml倾注平板,培养24小时,直接计数并鉴定细菌。
《医院感染环境卫生学监测方案》
《医院感染环境卫生学监测方案》根据《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范（202x年版）》《医院空气净化管理规范（202x年版）》的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。
根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。
二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后（灭菌后）物品等的监测。
三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。
当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。
如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。
四、监测项目及监测频次1、紫外线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测（3月、9月）。
2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。
3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次1透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每3个月一次。
透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。
4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。
5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次（1）洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。
（2）非洁净手术室（眼科、美容科）、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20℅以上应当月进行监测。
每季度监测的外科系列（9、12月）内科系列（8、11月）门诊、医技、社区、后勤（7、10月）。
微生物限度检查操作规程
微生物限度检查操作规程《微生物限度检查操作规程》一、目的微生物限度检查是用于确认产品是否符合微生物水平要求的一种分析方法。
本操作规程的目的是制定微生物限度检查的操作步骤，确保检查结果的准确性和可靠性。
二、适用范围本操作规程适用于所有需要进行微生物限度检查的产品，包括食品、医药和化妆品等。
三、操作步骤1. 准备工作：清洁实验室工作台面和仪器设备，准备所需的培养基和试剂，并确保仪器设备的正常运转。
2. 取样：按照产品的取样标准，从不同批次或不同位置进行取样，并确保取样的代表性。
3. 样品制备：将取样的产品进行样品制备，包括稀释、搅拌和过滤等步骤，以便于后续的微生物检查。
4. 培养：将样品接种在适当的培养基上，根据不同的微生物种类和要求进行培养，并进行恒温培养一定时间。
5. 计数：在培养一定时间后，对培养基上的菌落进行计数，并按照标准方法进行结果的记录和确认。
6. 结果判定：将检查结果与产品的微生物限度标准进行比对，根据结果作出是否合格的判定。
7. 结果记录：将微生物限度检查的结果进行记录，包括样品信息、操作步骤、检查结果和判定等信息，并将结果报告给相关部门或供应商。
四、注意事项1. 操作人员应具备一定的微生物检测知识和操作技能，严格按照操作规程执行。
2. 实验室应保持清洁、卫生，并进行定期消毒和验证。
3. 实验室设备应定期维护和校准，确保设备的准确性和可靠性。
4. 所使用的培养基和试剂应符合相关标准，存放在干燥、阴凉、避光的环境中。
5. 检查结果应及时报告，并根据结果采取相应的控制措施。
以上就是《微生物限度检查操作规程》的主要内容，希望能够帮助大家更好地进行微生物限度检查，确保产品质量和安全。
院感检查标准
2014年修订医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准(100分)
医技科室医院感染管理考核标准（100分）（B超室、放射科、心脑电图室）
检验科医院感染管理考核标准（100分）
血液透析室医院感染管理考核标准（100分）
手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）
导管室医院感染管理考核标准（100分）
门诊科室医院感染管理考核标准（100分）
（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室、门诊换药室、疼痛科、流产室）
供应室医院感染管理考核标准(100分)
内镜室医院感染管理考核标准（100分）
感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）
重症医学科医院感染管理考核标准（100分）
NICU科医院感染管理考核标准（100分）
病理科医院感染管理考核标准（100分）
工勤后勤医院感染管理工作考核标准（100分）。
医院感染监测制度全
医院感染监测制度全XXX感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真研究《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导实时进行有针对性的查询拜访分析和正确的处置工作。
2、暴发报告：（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应实时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并构造专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告目标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群类似、怀疑有共同熏染源的熏染病历，或怀疑有共同熏染源或熏染途径的熏染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科构造查询拜访并证明发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院熏染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。
（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院熏染暴病发例；B、由医院熏染暴发直接招致患者出生；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
微生物室对院感控制及合理用药的管理程序
微生物室所开展的检验项目（细菌培养、分析和药物敏感试验）应对院感控制及合理用药给予支持。
具体规定如下：
1、每半年对细菌种类及数量进行统计
2、向医院院感办公室通报分离的前5种细菌种类
3、向医院院感办公室通报各类常见标本的主要菌群分布
4、每半年对常见抗菌药物敏感率进行统计
5、向医院院感办公室通报革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌药敏
监测数据
每半年以统计表格的形式将上述统计归类打印成纸质或电子形式上交医院感染办公室。
医院感染监测规范
医院感染监测标准一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
二、术语和定义〔一〕医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反应给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
〔二〕患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
〔三〕全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进展医院感染及其有关危险因素的监测。
〔四〕目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
〔五〕抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用〔含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，局部也可以用于局部〕的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
〔六〕抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。
〔七〕抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。
〔八〕规定日剂量频数〔DDD 频数〕为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
三、监测的管理与要求〔一〕医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
〔二〕医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。
发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
〔三〕医院应建立医院感染报告制度，发生以下情况的医院感染爆发，医疗机构应报告所在地的县〔区〕级地方人民政府卫生行政部门。
医院感染病例监测处理操作规范
医院感染病例监测处理操作规范一、目的和原则：1.监测感染病例的发生和流行趋势，及时掌握感染病例的情况，采取措施防止疾病传播。
2.依法保护患者个人隐私和医院的商业机密。
3.通过监测研究和处理，改进医院的感染控制工作。
二、监测病例的范围和标准：1.监测感染病例的范围包括院内感染和院外感染。
2.感染病例应按照国家相关规定和医院的具体监测要求进行分类和标准化。
3.监测病例的数据应包括基本信息、诊断信息、感染发生时间、感染部位、细菌检测结果等。
三、监测方法和流程：1.医护人员应熟悉医院感染病例监测的标准和流程，确保监测的准确性和及时性。
2.定期组织医护人员进行感染病例监测的培训和考核，提高其监测的技能和意识。
3.制定感染病例监测的表格和报告模板，方便医护人员记录和上报各类感染病例。
四、感染病例处理的原则和方法：1.对感染病例要及早隔离、诊治，避免交叉感染。
2.根据感染病例的种类和程度，采取相应的措施和药物进行治疗和预防。
3.对于聚集性感染病例，要及时报告给卫生部门，并配合开展调查和处理工作。
4.加强感染病例的后续管理，及时评估疗效和预防复发。
五、感染病例数据的管理和保密：1.感染病例的数据要按照法律和相关规定进行管理和保密，严禁泄露个人隐私。
2.感染病例的数据应及时归档和备份，以备需要时进行查询和使用。
3.感染病例数据的统计分析要以匿名方式进行，确保个人信息的保密和安全。
六、感染病例监测的效果评估和持续改进：1.对医院感染病例监测的效果进行评估，及时发现和解决存在的问题。
2.根据评估结果，提出改进意见和措施，并按照计划进行改进。
七、感染病例处理工作的组织和协调：1.设立感染管理小组，负责统筹和指导医院感染病例的监测和处理工作。
2.加强医护人员之间的沟通和协作，建立有效的信息交流机制。
总结：医院感染病例的监测和处理操作规范，对于提高医院感染控制工作的效果和水平有着重要意义。
医院应制定详细的操作规范，明确监测的范围和标准，规定监测方法和流程，加强病例的处理和管理，保护患者隐私和医院的商业机密，定期评估和改进工作。
检验科院感检查标准
检验科院感检查标准标题：检验科院感检查标准引言概述：在医院中，院感检查是非常重要的一项工作。
检验科作为医院中的重要部门，承担着院感检查的重要任务。
本文将详细介绍检验科在院感检查中的标准和要求。
一、检验科院感检查标准1.1 无菌操作标准- 严格遵守无菌操作规范，包括洗手、穿戴无菌手套、使用无菌工具等。
- 对无菌操作区域进行定期清洁和消毒，确保无菌环境的稳定性。
- 对无菌操作区域进行定期空气采样，检测空气中的微生物污染情况。
1.2 检验仪器设备标准- 检验仪器设备的选用应符合国家标准和医院要求，保证设备的稳定性和准确性。
- 对检验仪器设备进行定期维护和保养，确保其正常运行和准确性。
- 对检验仪器设备进行定期的校准和验证，确保测试结果的准确性和可靠性。
1.3 检验标本采集标准- 严格按照标本采集操作规范进行操作，包括洗手、穿戴手套、采集容器选择等。
- 标本采集时要注意采集的部位、时间和方法，确保采集到的标本符合检验要求。
- 对采集到的标本进行正确的标识和储存，确保标本的完整性和可追溯性。
二、检验科院感检查要求2.1 培训和教育- 对检验科人员进行院感知识的培训和教育，提高其院感防控意识和操作技能。
- 定期组织院感知识考核，确保检验科人员的知识水平和操作规范。
2.2 质量控制- 建立完善的质量控制体系，包括内部质控和外部质控，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 定期对质量控制结果进行分析和评估，及时采取措施纠正不合格结果。
2.3 检测项目管理- 对检验科的检测项目进行合理的规划和管理，确保所有项目的准确性和及时性。
- 建立标准化的操作流程和质量控制标准，提高检测项目的一致性和可比性。
三、检验科院感检查的重要性3.1 保障患者安全- 通过院感检查，及时发现和处理可能存在的院内感染风险，保障患者的安全。
- 提高检验科人员的操作规范和质量控制水平，降低检测结果的误差和假阳性率。
3.2 提高医院声誉- 检验科院感检查的标准和要求，是医院综合实力和管理水平的重要体现。
院感诊断标准及上报流程
院感诊断标准及上报流程
1.时间界定：
对于无明确潜伏期的感染，通常规定患者入院48小时后发生的感染可被考虑为医院感染。
对于有明确潜伏期的感染，如果自入院起超过该病原体平均潜伏期后发生，则视为医院感染。
2.临床表现与实验室证据：
患者出现新的、与住院有关的症状和体征，并结合实验室检查结果如血常规、微生物培养等，确认感染的发生。
病原学诊断：从患者的标本中分离出病原体，且这些病原体与当前感染相关联。
3.特定部位感染：
医疗操作相关感染，包括手术切口、导管相关性血流感染、尿路感染、肺炎等，需要依据具体部位感染的诊断标准进行判断。
上报流程一般包括以下几个步骤：
1.识别与初步诊断：
医护人员在日常诊疗过程中发现或怀疑病人可能发生了医院
感染时，应及时记录病人的临床表现及感染相关数据。
2.采集并送检标本：
根据感染部位和类型，采取相应标本进行微生物学检查，以获得病原学证据。
3.填写报告表单：
填写医院感染监测报告表，内容包括但不限于患者基本信息、感染部位、感染时间、感染症状、微生物检测结果以及治疗措施等。
4.上报审核：
报告由主管医师签字确认后，提交给医院感染管理科或相应的感染控制团队进行审核。
5.录入信息系统：
经审核后的医院感染病例信息需及时录入医院感染监控信息系统。
6.分析与反馈：
医院感染管理部门对上报数据进行统计分析，查找感染源、传播途径，并提出预防和控制措施。
同时将相关信息反馈给临床科室，促进感染防控工作的持续改进。
7.上报上级部门：
在国家或地区层面，根据法规要求，部分感染病例还需要上报至卫生行政主管部门或疾控中心。
检验科医院检验科医院感染控制制度
检验科医院检验科医院感染控制制度引言概述：检验科医院的感染控制制度是保障患者安全的重要环节。
本文将从五个方面详细阐述检验科医院感染控制制度的内容和重要性。
一、感染控制制度的建立1.1 制定感染控制政策：明确感染控制的目标和原则，如预防感染、控制传播、保护医务人员等。
1.2 设立感染控制委员会：由专业人员组成，负责制定和监督感染控制措施，并定期召开会议评估和改进制度。
1.3 制定感染控制手册：包括感染控制的流程、操作规范、消毒灭菌要求等，供医务人员参考和执行。
二、感染监测和报告2.1 感染监测：建立感染监测系统，对医院内感染进行监测，包括手术部位感染、院内感染等，及时发现和控制感染源。
2.2 感染报告：建立感染报告制度，要求医务人员及时上报感染病例，包括感染病因、症状、治疗方案等，以便及时采取控制措施。
2.3 数据分析和评估：对感染监测和报告的数据进行分析和评估，发现问题并采取相应的改进措施，提高感染控制效果。
三、感染预防措施3.1 手卫生：建立规范的手卫生制度，包括医务人员的手卫生培训、手消毒液的配备和使用等，以减少交叉感染的风险。
3.2 消毒灭菌：制定消毒灭菌规范，对医疗器械、工作区域等进行定期消毒，确保无菌操作和无菌环境。
3.3 隔离措施：根据感染类型和传播途径，采取适当的隔离措施，如空气隔离、接触隔离等，以防止感染的传播。
四、医务人员培训和教育4.1 感染控制培训：定期组织感染控制培训，包括感染控制政策、手卫生、消毒灭菌等内容，提高医务人员的感染控制意识和操作技能。
4.2 感染控制知识普及：通过宣传栏、培训手册等方式，普及感染控制知识，提高患者和家属的感染防护意识。
4.3 绩效考核和奖惩机制：建立感染控制的绩效考核和奖惩机制，对感染控制工作进行评估和激励，促进医务人员的积极参预。
五、持续改进和评估5.1 感染控制评估：定期进行感染控制评估，包括感染率、感染源、控制措施的有效性等，发现问题并及时改进。
微生物实验室院感相关制度
微生物实验室院感相关制度病原微生物实验室是进行病原微生物检测与鉴定分离的重要场所，是各种病原微生物的聚集地。
在日常工作，病原微生物实验室有关人员应严格按照有关规定要求，正确掌握并积极落实医院感染预防控制的基本要求，采取切实措施，有效预防医院感染，确保实验室生物安全。
本制度正式基于此制定，具体如下：第一部分微生物实验室院感管理基本原则一、设立病原微生物实验室的科室应指定专门人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他相关废物处置等规章制度的实施情况。
负责实验室感染控制工作人员应当具有与该实验室中的病原微生物有关的传染病防治知识，并定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。
二、实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室负责人应向负责实验室感染控制人员报告，并派专人陪同及时就诊；实验室工作人员应当将近期所接触的病原微生物的种类和危险程度如实告知诊治医疗机构。
接诊的医疗机构应及时救治；不具备相应救治条件的，应依照规定将感染的实验室工作人员转诊至具备相应传染病救治条件的医疗机构；具备相应传染病救治条件的医疗机构应接诊治疗，不得拒绝救治。
三、病原微生物实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，实验室工作人员应立即采取控制措施，防止高致病性病原微生物扩散，并同时向负责实验室感染控制工作的人员报告。
四、负责实验室感染控制工作人员接到发生高致病性微生物泄露或其它意外情况的报告后，应立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查；确认发生实验室感染或高致病性病原微生物泄漏的，应依照有关规定进行报告，同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。
五、医疗机构其执行职务的医务人员发现由于实验室感染而引起的与高致病性病原微生物相关的传染病病人、疑似传染病病人或者患有疫病、疑似患有疫病的动物，诊治的医疗机构应在２小时内报告所在地的县级卫计委。
检验科院感检查标准
一项不符合扣5分
1、储血室工作人员必须穿好工作服,戴口罩、帽子,操作时戴好手套;
2、储血室冰箱专用,配血、储血冰箱不得混放物品,禁止放任何私人物品;
3、每天对储血室空气、物表、地面清洁、消毒处理,每周对冰箱进行消毒擦拭、每月对冰箱内壁进行生物学监测,不得检查出致病性微生物和霉菌;记录完整;
4、回收血袋做好登记,装入黄色塑料袋存放在专用冰箱保存24小时后作为医疗废物处理;发血标本保留7天后由专人消
3、三区用物分开使用,抹布、拖布分区、分别浸泡,固定放置,标记清楚
20
一项不符合扣4分
消
毒
隔
离
1、静脉采血必须．-人一针一管一带一巾,微量采血应一人一针一管一片、棉签、各种消毒液要有开包时间.每天紫外线消毒记录;
2、在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前,均须用肥皂流动水洗手2–3min,检验后的报告单应进行消毒后再发出
5消毒效果检测报告整洁、齐全.医院感染相关资料
10
一项不符合扣2分
环境卫生
l、局合理,工作区与生活区分开,分为清洁区、半污染区、污染区,符合医院感染预防与控制工作流程;无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放,有标识,符合存放要求;
2、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网,紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次,表面无尘,确保消毒效果每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒,并有记录、每日定时开窗;
检验科院感检查标准
项目
标准内容
分值
评价标准
扣分
得分
组
织
管
理
（1）小组职责明确,并认真履行;
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善;
检验科微生物室院感监测标准操作程序文件
检验科微生物室院感监测标准操作程序文件一、【环境采样的一般原则】1、具有代表性和一定的数量2、送检时间＜6h3、分析样本污染的来源（是来源于环境，病室空气、病人本身）二、【空气采样及检查方法】1、监测对象：手术室、治疗室、抢救室、病房、换药室等2、采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前进行。
3、采样的高度：与地面垂直高度80～150cm。
4、布点方法房间面积≤30m2采三点（内、中、外对角线三点，内、外距墙1米。
）房间面积＞30m2采东、西、南、北、中，其中东、西、南、北距墙1米。
5、采样方法：用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检。
6、检验方法将采样平板置37℃培养箱，24小时观察结果并计数5个（3个）平板中的平均菌落数。
7、结果计算公式：A:平板面积，cm2； T为平板暴露时间，min； N为平均菌落数,cfu/平皿。
三、【物体表面采样及检查方法】1、采样时间选择消毒处理后4小时内进行采样。
2、采样面积被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。
3、采样方法用5cm×5c m 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10ml采样液的试管中送检。
门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
4、检验方法将每个采样管敲打80次，10倍递次稀释。
每个稀释度，分别取1ml放灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，置37℃温箱，培养24小时观察结果，每个稀释度作平行样品2～3个。
取菌落数为30～300个的平板计数，求出平均菌数。
结果计算四、【医务人员手采样及检查方法】1、采样时间：在接触病人，从事医疗活动前进行采样。
2、采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样的试管内送检。
院感等操作说明
院感操作说明一：空气培养：1：采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。
采样前应关好门窗，在无人走动的情况下，静止5-15分钟进行采样。
2：采样高度：与地面垂直高度80～150cm。
洁净手术部〔室〕及其他洁净用房检测时，将90mm直径普通营养琼脂平板置于室内中央0.8m-1.5m高度，每次采样时间不应超过30min。
房间面积>10 m2者，每增加10 m2增设一个采样点(此采样点位置无特殊要求)。
未采用洁净技术净化空气的房间检测时，室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上取3点，内外点应距墙1m 处；室内面积>30 m2,设四角及中央5点，四角的布点部位应距墙1m。
将90mm直径普通营养琼脂平板放置个采样点，采样高度为距地面0.8m-1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检培养，Ⅱ类环境暴露15分钟，Ⅲ类Ⅳ类环境暴露5分钟。
4：根据上述采集空气平板后，按每个平板都贴不同的条码。
二：手部细菌培养：常规监测在手卫生后从事诊疗操作前采样；特殊监测随时采样。
采样方法：被检人5指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指尖往返涂擦2次〔1只手涂擦面积约30cm2〕，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应无菌生理盐水试管内〔注：为了防止引起运输过程中的破管、污染此试管中心不予提供，医院可以采用一次性无菌棉签代替试管〕，包装完整后送检。
三：物体外表培养：〔1〕采样时间：消毒处理后4小时内采样〔2〕采样面积：被采样外表<100cm²，取全部外表；被采外表≥100 cm²，取100cm²。
〔3〕采样方法：用5㎝*5㎝的标准灭菌规格板，放在被检物体外表，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1~4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子入装10ml采样液的试管内。
多重耐药菌预防与控制的标准操作规程
多重耐药菌的预防与控制的标准操作规程由于医疗侵入性操作的增多和抗菌药物的广泛使用,多重耐药菌(MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌.多重耐药菌感染不仅使病人住院时间延长、住院费用增加、更使治疗用药的艰难性增加。
为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者的安全，特制定本制度.一、监测的目标微生物耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌：如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌【MDR （PDR)-AB】和铜绿假单细胞菌【MDR(PDR）-PA】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌属细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE)，以及新出现的万古霉素中介(耐药）金黄色葡萄球菌【VISA(VRSA）】,艰难梭菌（CD)，青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP）等多重耐药菌。
二、建立对多重耐药菌的监测及报告制度1、临床科室各临床科室医师在接诊感染性疾患者后，应在使用抗菌药物前及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的标本做病原学检查及药敏试验（特别是外院转入留置各种导管患者必须做病原学检查)，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
科室人员发现检验结果为多重耐药菌时，应立即报告科主任、护士长，并及时通知全科医护人员，早期采取防控措施。
若属于医院感染病例24小时内网报医院院感办.2、检验科微生物实验室对送检标本进行细菌培养、鉴定、药敏后。
对多重耐药菌应在细菌检验报告上备注“多重耐药菌”标识,以提示临床。
当检测到异常的耐药模式时应立即通知院感办及临床科室主任，便于早期采取措施控制院内传播。
3、医院院感办每天通过微生物实验室监测结果，分析耐药菌的性质，由片区专职人员到临床科室督导防控工作.4、医院感染突发事件发生多重耐药菌医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,发现部门应立即报告院感办.院感办按照卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求上报医务科。
检验科医院感染消毒灭菌监测操作规程2024版
医院消毒卫生消毒灭菌监测细菌培养操作规程（软式内镜、高压锅、消毒液、物表、卫生手、空气、透析液、小件或不规则物品等）【一】、目的：用于消毒灭菌监测操作。
【二】、适用范围：与院感监测相关的检验，适用于检验科和感控科人员。
【三】、相关性文件：《医院消毒卫生标准》【四】、内容：一、压力蒸汽灭菌效能监测（一）实验材料：自含式的商品试剂（灭菌生物指示剂）（二）灭菌操作：将生物指示剂放入待灭菌物品包的中心，置于灭菌器配套的载物桶内，以30分种121℃的灭菌条件进行灭菌处理或依据灭菌器说明按相应的时间及温度设置进行灭菌。
灭菌完成后，待压力指示表压力为0时，方可打开高压锅，取出生物指示剂，观察生物指示剂标签上的化学指示色条，显色合格者再送实验室培养检测。
（三）培养方法：灭菌后，随物品取出灭菌生物指示剂，55～60℃恒温水浴培养2天，观察结果。
如有嗜热脂肪芽胞杆菌生长，培养基由紫色变为黄色，检测中同时设阳性与阴性对照。
（四）质量标准：每周进行一次灭菌生物监测，只要有灭菌生物指示剂变黄色，则该次处理的全部物品均应视为灭菌不合格。
二、使用中消毒剂消毒效果的监测（一）材料：无菌吸管（1ml）和试管，无菌平皿，营养肉汤，营养琼脂，中和剂。
（二）检测方法：1、培养操作：用无菌吸管吸取消毒液1ml，加入9ml含有相应中和剂的营养肉汤的采样管内混匀，用无菌吸管吸取上述稀释的消毒液1ml，滴于一次性无菌平皿内，再倒入灭菌后冷却至45～48℃的营养琼脂，置35℃培养72小时。
怀疑与医院感染爆发有关时，进行目标菌的监测。
2、计数菌落数：消毒液含菌量CFU/ml=每个平皿上菌落数×稀释倍数10。
（三）质量标准：使用中的消毒液菌落总数应小于或等于100CFU/ml(使用中的皮肤粘膜消毒液≤10 CFU/ml为合格)，不得检出致病菌，无菌器械保存液必须无菌生长。
三、物体表面、医务人员手监测（一）材料：无菌试管和吸管（1.0ml，10.0ml），灭菌5×5cm2的规格板，PBS采样液或含相应中和剂的采样液肉汤，营养琼脂培养基。
医院感染的微生物学监测制度
医院感染的微生物学监测制度
1、医院感染的微生物学监测由检验科协同院感科共同完成，各临床科室及有关部门必须密切配合。
2、微生物学监测应至少每月一次，如有特殊情况(如发生流行时)则应立即进入现场随时监测。
3、微生物学监测的采样工作由感染科检验人员与监控护士共同完成，其余工作则由检验人员完成，必要时检验科其他人员应给予协助。
4、各被监测科室及人员不得以任何理由拒绝接受监测。
5、每次监测后，院感科应及时分析结果，查找原因，并采取适宜的
措施。
6，院感科应定期(每季度一次)总结医院中菌株的分布及其药敏试验结果，并向临床公布。
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检验科微生物室
院感监测标准操作程序文件
一、【环境采样的一般原则】
1、具有代表性和一定的数量
2、送检时间＜6h
3、分析样本污染的来源（是来源于环境，病室空气、病人本身）
二、【空气采样及检查方法】
1、监测对象：手术室、治疗室、抢救室、病房、换药室等
2、采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前进行。
3、采样的高度：与地面垂直高度80～150cm。
4、布点方法
房间面积≤30m2采三点（内、中、外对角线三点，内、外距墙1米。
）
房间面积＞30m2采东、西、南、北、中，其中东、西、南、北距墙1米。
5、采样方法：
用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检。
6、检验方法
将采样平板置37℃培养箱，24小时观察结果并计数5个（3个）平板中的平均菌落数。
7、结果计算
公式：
A:平板面积，cm2； T为平板暴露时间，min； N为平均菌落数,cfu/平皿。
三、【物体表面采样及检查方法】
1、采样时间选择消毒处理后4小时内进行采样。
2、采样面积
被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。
3、采样方法
用5cm×5c m 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，
剪去手接触部分，将棉拭子放入装10ml采样液的试管中送检。
门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
4、检验方法
将每个采样管敲打80次，10倍递次稀释。
每个稀释度，分别取1ml放灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，置37℃温箱，培养24小时观察结果，每个稀释度作平行样品2～3个。
取菌落数为30～300个的平板计数，求出平均菌数。
结果计算
四、【医务人员手采样及检查方法】
1、采样时间：在接触病人，从事医疗活动前进行采样。
2、采样面积及方法
被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样的试管内送检。
采样面积按平方厘米（cm2）计算。
3、检验方法
将每个采样管敲打80次，10倍递次稀释。
每个稀释度，分别取1ml放灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，置37℃温箱，培养24小时观察结果，每个稀释度作平行样品2～3个。
取菌落数为30～300个的平板计数，求出平均菌数。
4、计算结果
五、【医院各部门空气、物表、医务人员手细菌菌落总数卫生标准】
空气物表医务人员手
cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2
Ⅰ类：层流洁净手术室，层流洁净病房≤10 ≤5 ≤5
Ⅱ类：普通手术室、产房、新生儿室、早≤200 ≤5 ≤5产儿室、供应室无菌区、烧伤病房等
Ⅲ类：儿科病房、妇产科检查室、注射室≤500 ≤10 ≤5换药室、治疗室、化验室等
Ⅳ类：传染病房—≤15 ≤15
六、【使用过程中的消毒剂的采样和检查方法，以及常用消毒剂的中和剂】
1、采样时间
采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。
2、采样量及方法
在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可，对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80，以中和被检样液的残效作用。
3、检验方法
采得的样品应于1小时内送实验室检验。
用每毫升50滴（每滴0.02ml）的无菌滴管吸取上述稀释的消毒液，滴于2个普通营养琼脂平板上，每个平板滴10滴，每滴之间应隔天一定距离。
将一平板放温箱内，35℃培养3天，另一平板放室温20℃培养7天，观察并计算菌落生长数。
4、结果分析
平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板菌落数在10个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌），若每个平板菌落数超过10个，说明每毫升被检样液含菌量已超过100个，即不宜再用。
5、常用消毒剂的中和剂见附表
附表常用消毒剂的中和剂
消毒剂（浓度）中和剂（浓度）
含氯（碘）消毒剂（有效氯）（碘）0.1%-0.5%
过氧乙酸（0.1%～0.5%）
过氧化氢（1.0%～3.0%）
福尔马林（甲醛1%）
戊二醛（2%）
季铵盐类消毒剂（0.1%～0.5%）
洗必泰（0.1%～0.5%）
酚类消毒剂（3.0%～5.0%）
碱类消毒剂
酸类消毒剂
酒精硫代硫酸钠（0.1%～1.0%）
硫代硫酸钠（0.1%～1.0%）
硫代硫酸钠（0.5%～1.0%）
（1）双甲酮（1%）与吗啉（0.6%）混合液
（2）亚硫酸钠（0.1%～0.5%）
（3）氢氧化铵（25%）
甘氨酸（1%）或同甲醛（1）
吐温80（0.5%～3.0%）
卵磷脂（0.1%～2.0%）
吐温80（3.0%～5.0%）
等量酸
等量碱
1%～3%吐温80
七、【医疗器械采样及检查方法】
1、采样时间：消毒灭菌后存放在有效期内采样
2、采样方法：每批样品数量的2%～10%随机抽样
a、外科敷料：剪1×3cm→4ml肉汤内，37℃培养3天，应为无菌生长。
b、医疗器械：用棉签涂
c、一次性注射器、输液器：取不同量的洗脱液振80次
0.5ml普通培养30℃～35℃5天
2 ml→混匀取洗脱液 0.5ml厌O2培养30℃～35℃5天
0.5ml霉菌培养 20℃～25℃7天
注射器ml 数与洗脱液升数之间的比例关系
注射器洗脱液
1ml 0.5ml
2ml 1ml
5～10ml 2ml
20～25ml 5ml
输液器 5ml
（附：浸在消毒液中的器械作细菌监测时肉汤中应加中和剂）
洗脱液的配方： 0.18ml吐温-80
18g 蛋白胨 +100ml DH2O，121℃，15′
0.85g NaCl
八、【卫生标准值】
1、同时不能检出乙型溶血链球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单孢菌。
各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准见第五条。
2、母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室、儿科病房的物表，医务人员手不能检出沙门氏菌。
3、进入人体无菌组织，器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗器械必须无菌。
4、接触皮肤的医疗用品细菌数应≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。
5、接触粘膜的医疗用品细菌数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。
6、使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml；致病微生物不得检出。
7、无菌器械保存液必须无菌。