医嘱查对与处理流程及患者身份识别制度及流程

医嘱查对与处理流程及患者身份识别制度及流程
外二科贺芳菊
一、医嘱查对制度与处理流程
（一）医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱是要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问
清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

2、行重整医嘱时，整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由两人核对后方可执行并暂
保留用过的空安瓶。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4、护士长每周参加大查对医嘱一次。

(二)、医嘱处理流程
1、处理医嘱的护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、处理医嘱的护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4、处理医嘱的护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要
求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

（三）紧急情况下口头医嘱执行及流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在
抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后
方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途
径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人
核对记录后方可丢弃。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行
复述，确认无误后方能记录和执行。

（四）流程
（1）医生下达口头医嘱
（2）护士复述一遍
（3）与医生共同核对
（4）实施治疗护理
（5）保留空安瓶
（6）记录口头医嘱内容
（7）医生补开医嘱
（8）护士签名
二、患者身份识别制度及流程
1、门/急诊患者识别
（1）急诊观察室和抢救室的患者实施腕带管理，急诊输液时根据输液执行单核对患者信息，由患者自述姓名及至少一项个人资料（年龄、诊断）。

急诊危重患者由急诊护士佩戴腕带，普通急诊患者入院后由病房护士给患者佩戴腕带。

2、住院患者身份识别：
（1）由入院处为患者编具唯一标识的住院号，住院患者实施腕带管理，病房护士佩戴腕带前核实患者姓名。

（2）医务人员在采血、给药、输液、输血、发放特殊饮食、手术及有创诊疗前必须严格执行查对制度，核对腕带识别患者的身份。

识别方法：2种以上方式（床号+姓名），形式：腕带+询问。

（3）腕带原则上佩戴在患者“左手”，字迹清楚，松紧适宜，完整可用，字迹模糊及时更换。

（4）注意腕带佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤完好，无擦伤、手部血运良好。

（5）能有效沟通的患者，实行双向核对法，除核对腕带、床头卡外，还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

（6）对新生儿、儿童、意识不清、语言沟通障碍、镇静期间等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识，有家属在床旁的：腕带+询问，在场家属或知晓者陈述患者的身份（床号+姓名）。

（7）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、有创治疗、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前），使用“腕带”作为患者身份识别标识。

并遵守患者识别措施及交接程序。

（8）有药物过敏的患者在床头卡上有标识。

（9）定期检查腕带使用情况，科室护理质量控制小组每月督导并有记录。

3、无名患者的身份识别方法和核对流程
（1）急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏编号。

（2）由急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名氏+编号）、性别、年龄（不详）诊断、入院日期等。

（3）如需急诊检查、手术、住院、各类申请单均填“无名+编号”、性别、年龄（不详）等，并在必要时报告医院行政总值班/医务部。

（4）根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。

（5）无名患者的身份识别流程：急诊病人来院→无法确认身份→急诊科进行编号码→腕带上写“无名n”→床头卡插入白底黑字“救助”标识→启动不明
身份黑字就诊处置流程。

4、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间患者识别，必须有患者身
份识别的如下具体措施：
（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。

三、住院患者身份识别、转接与登记制度
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性
别、床号3种方法确认患者身份。

2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交
流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。

“腕带”记载信息包括：患者
姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。

由病房责任护士负责填写。

4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更
新时同样需要经两人核对。

佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，
医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，
保证对患者实施正确的操作。

7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：
（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如
下具体措施：
（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。

四、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施
为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室、手术室、ICU等）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

特制定患着身份识别、转接与登记的相关
制度。

1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、
年龄2种方法确认患者身份。

2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语
言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。

“腕带”记载信息包括：
患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。

由病房责
任护士负责填写。

4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏
需更新时同样需要经两人核对。

佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩
戴部位皮肤无擦伤、血运良好。

5、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人
员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制
度，保证对患者实施正确的操作。

7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：
手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床
号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房
与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

8、急诊、临床科室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下
具体措施：
⑴急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者就诊的病
例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

⑵门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运
安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

⑶科室与手术室转接患者：科室护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术
室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写科室与手术室患者对接记录单。

⑷手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、
药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。

⑸科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真
交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。