肠道淋巴瘤的分类和内镜特点2023

肠道淋巴瘤的分类和内镜特点2023
摘要
原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，而在消化道恶性肿瘤中却较少见，临床医师对其认识不足。

原发性胃肠道淋巴瘤的病因仍未完全明确,临床症状缺乏特异性,病理是其诊断金标准。

病理诊断方法主要包括内镜活体组织检查或切除手术后病理。

与胃淋巴瘤相比，肠道淋巴瘤的确诊难度更大。

本文结合病理类型介绍了肠道淋巴瘤的内镜形态，以期帮助临床医师提高对肠道淋巴瘤内镜表现及相应病理类型的认识。

淋巴瘤是一类起源于淋巴细胞的恶性肿瘤，可发生于淋巴结及淋巴结以外的组织或器官。

原发性胃肠道淋巴瘤(gastrointestina1Iymphoma)是最常见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤的30%~45%o然而，胃肠道淋巴瘤在消化道恶性肿瘤中较为少见，仅占所有胃肠道恶性肿瘤的1%~4%o因此，临床医师对该病的诊断和认知有限。

胃肠道淋巴瘤的病因仍未明确，潜在的危险因素有乳糜泻、免疫抑制剂应用、人类免疫缺陷病毒感染、1型人类嗜T细胞病毒感染、EB病毒感染和炎症性肠病病史等。

胃肠道淋巴瘤的临床表现包括腹痛、黑便、便血、排便习惯改变、梗阻等消化道症状，部分患者可伴随发热、盗汗、消瘦等症状。

病理活体组织检查(以下简称活检)是胃肠道淋巴瘤诊断的金标准，主要手段有内镜活检或切除手术后病理活检。

胃肠
道淋巴瘤最常累及的部位是胃，其次是小肠和回盲部，十二指肠和结直肠相对较少受累。

相对胃淋巴瘤而言，肠道淋巴瘤的确诊难度更大，因为部分患者起病时一般情况差，难以耐受肠道内镜检杳和多块活检；肠道淋巴瘤大多起源于黏膜下层和固有层，深挖活检不足或取材过少，导致病理诊断困难。

此外，不同病理类型的肠道淋巴瘤在内镜下的形态具有高度异质性，易与肠道感染性疾病、炎症性肠病等混淆。

因此，提高临床医师对肠道淋巴瘤内镜下形态及病理类型的识别能力具有重要意义。

本文结合病理分型归纳了肠道淋巴瘤的一些具有特征性的内镜表现。

一、肠道淋巴瘤病理分型与内镜分型
根据病变细胞来源不同，肠道淋巴瘤主要分为B细胞来源和NKzT细胞来源。

肠道B细胞淋巴瘤主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（D1BC1\黏膜相关淋巴组织（MA1T）淋巴瘤、套细胞淋巴瘤（MC1）和滤泡性淋巴瘤（F1\肠道自然杀伤NKyT细胞淋巴瘤分为肠病相关性T细胞淋巴瘤:EAT1X结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKT1）和成人T细胞白血病/淋巴瘤（AT11工肠道淋巴瘤的内镜下形态主要分为隆起型、息肉型、溃疡型、弥漫浸润型和混合型。

肠道淋巴瘤的内镜下形态与病理类型具有一定的相关性。

例如，弥漫浸润型常为D1BC1多发性淋巴瘤性息肉病:M1P清为F1或MC1,而溃疡型往往是NK/T细胞淋巴瘤。

二、肠道B细胞淋巴瘤
1. D1BC1
D1BC1是一种具有侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,是肠道B细胞淋巴瘤中最常见的亚型，特征病理学表现为弥漫增殖的肿瘤性大B淋巴细胞，免疫组织化学表现分为生发中心B细胞来源和非生发中心B细胞来源。

D1BC1占小肠淋巴瘤的58%,内镜下形态可分为肿块型（25%）（图1A）溃疡型（54%）（图1B1多发性息肉型（5%）、弥漫浸润型（6%\混合型（10%）o D1BC1占结直肠淋巴瘤的50%~80%,最常累及的部位是乙状结肠，其次是直肠和升结肠。

结肠D1BC1在内镜下常表现为溃疡型（图1C）或巨大肿块；直肠D1BC1少见，内镜下呈小结节样表现（图IDI多灶D1BC1相对少见，Battah等报道了1例十二指肠和升结肠同时受累的D1BC1,胃镜可见十二指肠水平段一处较大的溃疡隆起型病灶,无活动性出血，结肠镜检查示肝曲处有1个长径约10cm的菜花样肿块。

肠道D1BC1在计算机断层扫描检查中的典型表现为肠壁浸润增厚伴肠系膜淋巴结肿大，呈单发或多节段分布；也可表现为肠腔内分叶状息肉样软组织肿块,肠道周围及肠系膜、后腹膜淋巴结肿大。

因此,随着疾病进展,D1BC1可并发肠梗阻、肠穿孔。

D1BC1的病理学特征为显微镜下可见弥漫成片的大细胞、免疫母细胞和中心母细胞，因而内镜活检诊断
D1BC1相较于其他亚型淋巴瘤更容易。

2. MA1T淋巴瘤
MA1T淋巴瘤起源于空腔器官黏膜层或腺体的淋巴组织，病理学表现一般有小淋巴细胞、边缘区中心细胞样B细胞、浆细胞的多形性浸润，常侵袭上皮形成淋巴上皮样病变。

肠道MA1T淋巴瘤十分少见，十二指肠MA1T淋巴瘤占胃肠道淋巴瘤的6%~8%,其内镜下特征包括黏膜不规则隆起、溃疡和息肉样表现图2A%典型表现
为十二指肠球部有多个活动性溃疡，边缘呈结节状隆起伴弥漫性红斑。

小肠MA1T 淋巴瘤的内镜下形态包括孤立肿块、多发肿块、M1P x弥漫浸润型（图2B）和溃疡型病变。

肿块的特征性表现是无蒂和半蒂凸起，表面覆盖的黏膜外观无异常。

溃疡型可表现为单发环形溃疡或多发虫噬样溃疡。

Hirata等报道了1例肠道广泛受累的MA1T淋巴瘤，该病例形成了M1P,依次从十二指肠球部扩散到末端回肠；胃镜检查示十二指肠多发性息肉，具体表现为多个淡黄色颗粒状息肉从十二指肠球部依次扩散≡∣J降部远端。

结肠MA1T淋巴瘤在结肠恶性肿瘤中占比＜1%,十分罕见。

结直肠MA1T淋巴瘤分为单灶受累和多灶受累。

单灶受累常表现为无蒂或半蒂孤立性息肉，多灶受累内镜表现包括多发性息肉样病变（长径为1~2cm\多发性结节伴或不伴表面血管扩张（长径＞2cm\溃疡和（或）糜烂。

值得注意的是，MA1T淋巴瘤在显微镜下细胞形态接近于正常小淋巴细胞，常需要与重度炎症鉴别。

因此，高质量的活检取材对MA1T淋巴瘤的病理确诊十分重要。

3. MC1
MC1是一种小至中等大小、单形性的成熟B细胞肿瘤，镜下多呈弥漫性、结节状或套区型生长，典型的免疫表型为CD5+、细胞周期蛋白D1+和SRY相关HMG 盒转录因子11+0MC1可累及消化道，结肠是最常受累的部位。

肠道MC1在内镜下可表现为息肉、肿块、溃疡、结节。

M1P是肠道MC1最典型的内镜表现,内镜下可见多发性息肉,息肉数量210个，息肉长径为2毫米到数厘米（图2C1其他内镜表现相对少见。

4. F1
F1起源于生发中心B细胞，保留了部分性滤泡生长模式，是包括滤泡中心细胞（小的裂核滤泡中心细胞\滤泡中心母细胞（大的无裂核滤泡中心细胞）的惰性非霍奇金淋巴瘤，免疫表型通常为CD20+、CDIO+、B细胞白血病/淋巴瘤因子（Bd）-6+和Bc1-2+0F1是西方国家最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，而在亚洲的发病率较低。

起初研究认为肠道F1常累及十二指肠和回肠（包括末端回肠），而且大多数为单灶受累。

在胶囊内镜和小肠镜诞生后，内镜医师得以对整个肠道进行完整检查，发现肠道F1可多灶受累，十二指肠和空肠是较常受累的部位。

在十二指肠、空肠和回肠中，最常见的内镜表现为M1P（图2D）,通常被描述为多发小息肉样病变、多发白色小息肉、致密无蒂息肉、大量黄白色颗粒或多发结节性病变，具体表现为融合或散在的大量白色或淡黄色小息肉，长径为1~2mm o第二常见的内镜表现是伴或不伴溃疡的肿块病变，表现为黏膜下肿瘤样外观。

少数情况下,十二指肠F1表现为糜烂或溃疡,值得注意的是，仅从糜烂或溃疡处取材活检可能无法明确诊断,内镜医师应从糜烂或溃疡周围发白水肿的黏膜采集活检样本图2E1由于空肠中很少存在生理性淋巴滤泡,空肠F1易被发现，而回肠F1与生理性淋巴滤泡的颜色和结构相似，较难区分，需进一步鉴别诊断。

结直肠F1较少见，其内镜下大体形态均为隆起型病灶（图2F）,可分为丘疹型、息肉型、扁平隆起型3个亚型，几乎不伴糜烂或溃疡，其中息肉型和扁平隆起型病变可伴浅表血管扩张。

IWamUro等提出这3个亚型可能反映了结直肠F1的发展过程：早期病变可能是丘疹型，随着浸润淋巴瘤细胞越来越多，病灶高度增加，逐渐形成息肉样、黏膜下肿瘤样外观，或多个丘疹型病变扩散融合，连接形成扁平隆起型病变。

由于F1在肠道常多灶受累，采用胃镜、胶囊内镜或双气囊小肠镜和结
肠镜对整个肠道进行评估十分必要。

三、肠道NK/T细胞淋巴瘤
1. EAT1
EAT1起源于肠道上皮T细胞，是一种罕见但具有高度侵袭性的原发性胃肠道淋巴瘤，仅占胃肠道淋巴瘤的5%,预后较差。

根据2008年世界卫生组织淋巴瘤分类标准，EAT1分为工型（经典型）和II型（单形型）2种亚型。

I型EAT1主要见于西方国家，与乳糜泻密切相关，肿瘤细胞较大且呈多形性，典型免疫表型为CD7+和CD103+o II型EAT1占所有EAT1的10%~20%,在亚洲人和西班牙人群中的发病率增高，与乳糜泻无关,肿瘤细胞为小至中等大小且形态单一，常浸润肠隐窝上皮，邻近黏膜可见淋巴上皮样病变，典型免疫表型为CD3+、CD8+和CD56+o由于∏型EAT1与乳糜泻无关且具有独特的性质,2016年世界卫生组织淋巴瘤分类标准将II型EAT1分离出来原工型EAT1被命名为EAT1原∏型EAT1被命名为单形性嗜上皮性肠T细胞淋巴瘤（MEIT1∖EAT1最常累及小肠,在内镜下大体形态可分为溃疡型、上皮肿块型、弥漫浸润型、结节型4种类型。

其中溃疡型最常见，通常表现为边缘锐利的多形性不规则深大溃疡,可呈局灶性、多灶性或弥漫性分布。

溃疡型的内镜伴随表现以狭窄最常见,其次为绒毛萎缩和黏膜水肿。

Yanai等提出弥漫性黏膜增厚水肿伴肠道溃疡是EAT1的特征性表现，小肠结节状或马赛克状的黏膜结构也是诊断EAT1的重要线索。

EAT1常被误诊为克罗恩病或消化道癌，因此，内镜医师应提高对EAT1内镜特征的认识，必要时重复取样活检。

MEIT1的典型内镜下表现为多发深大穿透性溃疡，病变肠段僵硬。

小肠MEIT1的内镜特征为多发圆形或半圆形浅溃疡，表面有白色黏液渗出，可环周或环1/2周小肠腔（图3A）,故常并发肠梗阻、周围黏膜水肿、弥漫性增厚,呈无数细小颗粒样改变,即马赛克征。

弥漫浸润型是结直肠MEIT1的常见特征性内镜表现。

止矽卜，ME1T1在结肠内可表现为散在溃疡，伴有弥漫性黏膜增厚。

早期MEIT1内镜下可仅有轻微病变，其特征是水肿性病变和淡红色病变（马赛克征），还表现为绒毛短缩、淋巴管扩张样改变；随着肠道病变进展，内镜表现可发展为深浅不一的溃疡，进一步发展为深大穿透性溃疡，溃疡间的黏膜正常，肠壁因肿瘤淋巴细胞浸润而明显僵硬、增厚。

早期MErr1溃疡形态缺乏特异性,常被误诊为炎症性肠病或肠结核,但MErr1肠道无炎性息肉形成,可据此鉴别。

MErr1可累及整个胃肠道，Ishibashi 等的研究表明，病变可以沿整个胃肠道在黏膜内不连续地扩散,评估整个胃肠道很有必要。

当临床上患者出现不明原因的腹痛、腹泻、肠梗阻或肠壁增厚时,应将ME1T1作为鉴别诊断;当临床上怀疑MEIT1时，应对整个胃肠道进行评估，重视内镜下的轻微病变，进行随机多点活检。

2. 鼻型ENKT1
鼻型ENKT1是一种原发于淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，恶性程度高，预后差，其特征性病理学表现为弥散性异型淋巴细胞浸润和血管中心性、破坏性生长,导致组织坏死及皮肤、黏膜溃疡,免疫表型具有NK/T细胞免疫表型特征，常为CD2+、CD56+和胞质CD3+o ENKT1大多数（占80%~90%）发生在鼻咽部，其他受累部位包括胃肠道、肺、皮肤等。

肠道ENKT1最常累及结肠（包括回盲部），其次是
小肠。

Kim等将原发性消化道ENKT1的内镜下形态分为浅表/糜烂型、溃疡型、溃疡浸润型、浸润型4种类型。

溃疡型是肠道NKzT细胞淋巴瘤内镜下最常见的类型，表现为多发不规则深大溃疡，溃疡浸润型也是内镜下常见的类型（图3B1由于溃疡病灶较深,表面有大量坏死组织，当临床上怀疑恶性溃疡时，应在溃疡底部和溃疡边缘的突出组织进行反复的深部大活检。

止匕外，少数肠道NK/T细胞淋巴瘤内镜下表现为肿块。

Fang等报道80%的肠道ENKT1内镜下表现为溃疡，20%为肿块。

根据典型内镜下表现，临床上年轻亚洲男性患有不明原因的肠道多发深部大溃疡，而且易发生消化道出血和穿孔,应考虑NK/T细胞淋巴瘤。

3. AT11
AT11是由1型人类嗜T细胞病毒引起的外周T细胞恶性肿瘤，可累及胃肠道等多个器官，出现白血病改变和肿瘤细胞侵袭，典型病理学表现为淋巴结结构完全破坏，异型淋巴样细胞弥漫浸润，免疫表型常为CD2+、CD4+和CD5+。

AT11在肠道为多灶受累，内镜下表现以口疮样糜烂和黏膜水肿为主，弥漫浸润型是结直肠AT11的特征性内镜表现，少数还可表现为溃疡型或息肉型。

Isomoto等报道了3例十二指肠AT11,急性型AT11表现为从十二指肠球部到降部多发息肉样病变，淋巴瘤型AT11表现为十二指肠降部息肉样肿瘤，小肠和大肠多发凸出病灶，或十二指肠降部扁平隆起型病灶。

Ohnita等报道了2例末端回肠AT11,表现为回肠末端息肉样病变或不规则溃疡性病变。

Hokama等报告了1例表现为结肠M1P的AT11,结肠镜检查显示整个结肠内有多发白色小息肉。

值得注意的是，AT11在结肠的表现有时与溃疡性结肠炎非常相似，容易被误诊，而对于临床诊断存疑的患者，多点活
检非常必要。

肠道淋巴瘤是一种少见疾病，但近年来其发病率在世界范围内不断增高。

患者主诉通常是非特异性全身或消化道症状，确诊较为困难。

内镜检查是重要的诊断手段，可以识别消化道黏膜的异常表现，定位病灶，并实施活检进行病理学检食根据2007年8月至2023年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科数据，总结肠道淋巴瘤的特征性内镜下表现如下:
①肠道D1BC1约占肠道淋巴瘤的43%(56/130)最经典的内镜下表现为回肠下段弥漫浸润型病变，易实现深挖多块活检，且病理易识别，诊断难度较小。

②肠道MA1T淋巴瘤约占肠道淋巴瘤的13%(17/130)好发于十二指肠，典型内镜下表现为多发息肉样改变，内镜下形态接近正常小淋巴细胞，病理诊断存在困难。

③肠道MC1约占肠道淋巴瘤的9%(12/30),最常累及结肠，内镜下表现具有特异性，常呈M1P改变,易实现深挖多块活检,诊断通常不困难。

④肠道F1约占肠道淋巴瘤的15%(20/130),好发于十二指肠和末端回肠，亦可全肠道多灶受累，M1P是最多见的内镜下表现，其次为伴或不伴溃疡的肿块病变,易实现深挖多块活检，内镜下形态典型,诊断相对容易。

⑤EAT1多发于小肠，工型继发于乳糜泻，内镜下最常见溃疡型；II型即
ME1T1,约占4%(5/130),与乳糜泻无关，典型内镜下表现为多发深大穿透性溃疡，环绕肠腔，可并发肠梗阻，周围黏膜呈马赛克征。

⑥肠道ENKT1约占肠道淋巴瘤的3%(4/130),内镜下常见溃疡型及溃疡浸润型，易并发消化道出血和穿孔，诊断窗口短，诊断难度大。

⑦肠道AT11可为多灶受累，内镜下表现以口疮样糜烂和黏膜水肿为主，易与溃疡性结肠炎混淆。

以上特征性内镜下表现或许能为肠道淋巴瘤的临床诊断提供线索。

此外,放大内镜可以观察血管和黏膜的微观结构，绒毛发白增大和树状微血管结构的表现有助于及时诊断肠道F1;色素内镜可以发现白光内镜难以辨识的扁平病变，避免漏诊结肠MA1T;超声内镜通常用于胃淋巴瘤的诊断、分期及随访研究，超声内镜引导下细针穿刺活检可以获得特殊病变位置(如黏膜下或十二指肠乳头)的样本，也有助于肠道淋巴瘤的诊断。

因此，提高内镜医师对肠道淋巴瘤内镜特征的认识十分必要，避免误诊或漏诊，有利于早期诊断和治疗，对改善患者预后有重要意义。