浏阳市建设工程安全竣工验收等级评定申报表
2020湖南工程竣工验收阶段申请表单
（□） 重要国家机关、军事设施、国防军 工单位和其他重要涉密单位周边安 全控制区域内的建设项目；部分地 方法规规章中明确的国际机场、出 入境口岸、火车站、重要邮（快） 件处理场所、电信枢纽场所，以及 境外机构、组织、人员投资、居住 、使用的宾馆、旅馆、酒店和写字 楼等建设项目。该事项实行联合验 收。
气象主管部门
雷电防护装置竣工验收
油库、气库、弹药库、化学品仓库 、烟花爆竹、石化等易燃易爆建设 工程和场所，雷电易发区内的矿区 、旅游景点或者投入使用的建 （构）筑物、设施等需要单独安装 雷电防护装置的场所，以及雷电风 险高且没有防雷标准规范、需要进 （□） 行特殊论证的大型项目。该事项实 行联合验收。
2、所提交的设计图纸等技术资料符合国家、省、市（州）法律法规、有关技术规范及规定等要求。
申请单位（盖章）：
法定代表人（签章）：
年
月日
备注：赋码前无需填写
工程代码
备注：项目拆分为多个单项工程申报时，对单项工程的描述，赋码前无需填写
土地获取方式 备注：划拨用地、自有用地、公开出让用地、协议出让用地、其他。
建设 项目 信息 （必 填）
工程分类 立项类型
备注：民用建筑、工业建筑、构筑物、城市供水与节水工程、城市排水防涝工程、城 市燃气工程、城市供电工程、城市轨道交通工程、城市道路桥梁工程、城市园林绿化 工程、城市环境卫生工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、 电力工程、矿山工程、冶炼工程、化工石油工程、通信工程、机电安装工程、装饰装 修工程、其他。任选其一填写。
国标行业
备注：参照“国标行业”（国民经济行业分类），至少细分到二级分类。（项目属地 工程建设项目审批综合服务窗口应对该项信息填写提供指导）
工程竣工验收申报表
注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组。
签收人：注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组。
签收人：单位工程竣工验收申报表注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组。
签收人：单位工程竣工验收申报表注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组。
签收人：单位工程竣工验收申报表注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组。
签收人：单位工程竣工验收申报表注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
工程建设项目安全达标验收申报表
工程安全生产自我评定：
自本工程开工以来，本公司建立有专职安全管理机构，配备有安全管理人员，建立有安全生产管理部门并加强对施工现场的巡查。以下为本工程安全项目达标概况：
一、安全防护用具：安全网、安全带、安全帽等齐全并检验合格；
二、洞口和临边防护设施经过公司及监理单位检查合格；
三、塔式起重机、外用电梯及配套防护设施齐备并经过安监检验合格；
四、施工用电符合国家现行安全用电规范要求；
五、施工机具齐备、合格；
六、对建筑施工起重设备与外用电梯、安全网、钢管脚手架、扣件等都有第三方检测。
七、对工地工人进行了安全交底及教育培训；
八、安全标志、标牌及安全宣传栏已齐备；
九、施工现场围墙围护及场地硬地化、排水措施、垃圾排放等已按规范、消防器材设施齐备、合格；
十二、应急救援器材齐备、合格；
十三、地下作业中的安全防护和排水设施齐备、合格。
评定负责人（签字）：
年月日
施工单位意见：
项目经理：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：
年月日
建设单位意见：
项目负责人：
年月日
建设工程施工阶段安全达标评定表
工程名称
海心汇福园施工总承包
建设单位
深圳市下水径投资有限公司
施工单位
湖南省第三工程有限公司
监理单位
深圳市合创建设工程顾问有限公司
项目经理
罗新国
安全员
冯国雄
评定日期
2014年5月14日
结构层次
结构封顶
建筑面积(m2)工程造价(万元)
105932.73平方米
形象进度
结构封顶
单位工程竣工施工安全评价申报表
单位工程竣工施工安全评价申报表申报单位名称：
1.单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位或玉建设单位签订承包合
同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全监督机构。
2.本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指该建筑物的使用功能，如；住宅、办公、商业、（若是综合楼，需把各功能
写上）、学校、场馆等等；
3.本表填报一式一份，由安全监督机构归档；施工综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。
工程竣工验收备案申请表
工程竣工验收备案申请表引言工程竣工验收备案是一个重要的程序，它确保工程符合相关标准和要求，确保工程的质量和安全。
工程竣工验收备案申请表是提交给相关部门的一份重要文件，它记录了工程的基本信息、施工过程的符合性、各项测试数据的结果以及最终的验收结论。
本文将就工程竣工验收备案申请表的要求和内容进行阐述，以加深对这个过程的理解。
一、基本信息工程竣工验收备案申请表的第一部分是关于工程的基本信息的填写。
这部分包括工程名称、工程地址、建设单位、设计单位、施工单位、监理单位等。
这些基本信息可以帮助相关部门准确了解工程的背景和相关责任方，以便进行后续的验收和备案工作。
二、施工过程工程竣工验收备案申请表的第二部分是关于施工过程的说明和证明材料的提供。
这部分包括了工程的施工图纸、技术规范、施工合同等文件的提供。
同时，施工单位需要提供施工过程中各项控制措施的执行情况，包括工程进度、施工质量、安全生产等方面的情况说明。
这些材料和信息的提供有助于相关部门对施工过程的合规性进行评估。
三、测试数据工程竣工验收备案申请表的第三部分是关于工程测试数据的提供。
这部分包括了工程各项测试的结果和数据，例如土建工程的强度试验、管道工程的压力测试、电气工程的绝缘测试等。
这些数据的提供能够为相关部门评估工程的安全性和可靠性提供依据，同时也是衡量施工质量的重要参考。
四、验收结论工程竣工验收备案申请表的最后一部分是关于验收结论的填写。
施工单位需要根据工程的具体情况，结合上述提供的证明材料和数据，给出工程的验收结论。
验收结论可以分为合格、不合格和有条件合格三种。
如果工程符合相关标准和要求，施工质量良好，相关测试结果合格，则可以给出合格的验收结论。
如果工程存在一些问题，但可以通过一定的修正和改进措施解决，则可以给出有条件合格的验收结论。
如果工程存在重大缺陷或违反相关规定，则可以给出不合格的验收结论。
验收结论的填写需要严格按照实际情况进行判断，以确保评估和备案的准确性。
工程竣工验收申请表
工程竣工验收申请表附表一遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。
施工单位（单位公章）：监理单位（单位公章）：项目经理：专业监理工程师：企业（项目）技术负责人：项目技术负责人：法定代表人：总监理工程师：2013年月日2013年月日附表二分部工程质量评定表附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三附表四单位工程观感质量评定表续附表四附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日附表六工程竣工验收条件审核表建设面积：结构类型：竣工日期：年月日道路工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经协商一致，对工程签订工程质量保修书。
一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括：具体质量保修内容，双方约定如下：以承包人施工范围及内容为准。
二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期：1.2.质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。
三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起24小时内派人保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
保修费用从质量保修金内扣除。
2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
3、因承包人原因致使工程在保修其内造成人身和财产损害的，承包人应承担损害赔偿责任。
4、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《道路工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。
5、质量保修完成后，由发包人组织验收。
四、保修费用保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
五、其他双方约定的其他工程质量保修事项：本工程约定的工程质量保修金为施工合同价款的5%，金额为（人民币）（大写），即￥元。
建筑工程竣工验收申请表
建筑工程竣工验收申请表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____建筑面积：＿____结构类型：＿____层数：＿____开工日期：＿____竣工日期：＿____二、完成设计和合同约定内容情况1、本工程已按照设计文件及合同约定的内容完成，包括建筑主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、建筑给排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调等各个分部工程。
2、施工过程中，严格执行国家现行的施工规范及质量验收标准，对施工中出现的问题及时进行整改，确保工程质量符合要求。
3、各项功能性试验均已完成，如给排水管道通水试验、电气绝缘电阻测试、避雷接地电阻测试等，试验结果均符合设计及规范要求。
三、施工技术资料和管理资料情况1、施工技术资料齐全，包括施工图纸会审记录、施工组织设计、技术交底、原材料出厂合格证及检验报告、施工试验报告、隐蔽工程验收记录、分项分部工程质量验收记录等。
2、管理资料完整，如工程开工报告、施工日志、质量事故处理报告、工程竣工报告等。
四、主要建筑材料、构配件和设备的进场试验报告情况1、本工程所使用的主要建筑材料，如钢材、水泥、砖、砂、石等，均有出厂合格证及进场检验报告，其质量符合设计及规范要求。
2、构配件如门窗、栏杆等，均有出厂合格证及性能检测报告，安装质量符合要求。
3、设备如电梯、消防设备、通风空调设备等，均有出厂合格证及调试报告，运行正常。
五、工程质量自评情况1、各分部工程质量评定情况地基与基础分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
主体结构分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
建筑装饰装修分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
建筑屋面分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
建筑给排水及采暖分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
建筑电气分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
智能建筑分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
通风与空调分部工程：经评定，该分部工程质量合格。
(整理)单位工程竣工施工安全评价申报表
大纲要求位
自
评
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明施工得分
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
项目经理签名：企业安全负责人签名：年月日
施工设备设施
塔吊
外用电梯
物料提升机
安全网
附着升降脚手架
使用量
(台)
已登记
(台)
使用量
(台)
已登记
(台)
使用量
(台)
已检测
(台)
使用量
(张)
抽样检测
(张)
使用量
(座)
已检测
(座)
施工安全事故
事故
类别
事故
等级
发生时间
简要经过和主要责任
死亡
(人)
重伤
(人)
直接经济损
失(万元)
项目总监理工程师
总监注册
资格证号
监理单位
对总承包单位各施工阶段评价记录
序号
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
评价
等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
的施工安全评价意见
监理单位对分包单位
专业施工单位名称
承建的分部分项工程
评价等级
监理单位对竣工施工安全评价意见
（公章）
专业监理工程师签名：总监理工程师签名：年月日
工程竣工验收备案申请表
工程竣工验收备案申请表一、申请单位信息单位名称：_______________________________单位地址：_______________________________法定代表人（负责人）：_______________________________联系电话：_______________________________注册资金（万元）：_______________________________二、工程基本信息工程名称：_______________________________工程地点：_______________________________建设单位：_______________________________施工单位：_______________________________监理单位：_______________________________设计单位：_______________________________三、工程概况工程类型：_______________________________工程规模：_______________________________工程用途：_______________________________工程总投资（万元）：_______________________________建设内容及主要工程量：_______________________________四、工程竣工验收备案情况1. 工程竣工验收备案时间：_______________________________2. 工程竣工验收备案文号：_______________________________3. 工程竣工验收备案结果：a) 工程质量达到设计要求：是 / 否b) 工程安全达到要求：是 / 否c) 工程竣工投资符合合同：是 / 否d) 工程竣工验收报告书：是 / 否五、验收评定意见1. 工程质量评定：_______________________________2. 工程安全评定：_______________________________3. 工程经济评定：_______________________________4. 工程环境评定：_______________________________六、提交材料清单1. 工程竣工验收备案申请表（本表）：1份2. 土建施工图纸：_______________________________3. 工程竣工图纸：_______________________________4. 工程合同及变更协议：_______________________________5. 工程质量检测报告：_______________________________6. 安全生产合规证明：_______________________________7. 工程竣工验收报告书：_______________________________8. 其他相关资料：_______________________________七、申请人签字盖章申请单位（盖章）：_______________________________日期：_______________________________注意事项：1. 请务必按照规定格式填写本申请表，并如实提供相关材料；2. 请在备案申请表格上签字盖章，以便核实申请单位的真实性；3. 如有需要，工程相关部门将进行现场勘察及验收评定；4. 申请单位应保留本申请表及相关材料备查。
单位工程竣工验收申报表【范本模板】
注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面.2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作.4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表,同时提供验收小组名单.签收人：注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表,同时提供验收小组名单。
签收人：注: 1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作.4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表,同时提供验收小组名单。
签收人：注：1自评与评价应涉及实物质量,质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织，由建设单位呈送申报表,同时提供验收小组名单。
签收人：注：1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面。
2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织,由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组名单.签收人：注：1自评与评价应涉及实物质量,质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面.2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查；3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
4单位工程竣工验收工作应由建设单位组织,由建设单位呈送申报表，同时提供验收小组名单.签收人：注: 1自评与评价应涉及实物质量，质保资料是否齐全和各方主体行为是否规范三个方面.2申报前应将工程资料送至档案馆、质监站审查;3申报表应在竣工验收前一周送至质监站以便组织有关功能性检测工作。
建设工程安全监督竣工综合评定申请表
建设工程安全监督竣工综合评定申请表我单位：，建设的工程（安监备案注册号：）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。
施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。
建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：申请日期：年月日工程概况表工程名称工程地点结构类型层数建筑面积开\竣工时间形象进度单位名称安全生产许可证书（资质）编号法定代表人/电话项目负责人/电话建设单位设计单位勘察单位监理单位总包单位分包单位分包内容单位名称附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书附件1安全生产标准化自评报告工程名称：工程类别：□房建工程（□住宅/□厂房/□公建）□市政工程（□路/□桥/□管线）□装饰工程建筑面积：工程造价：结构类型：结构层数（长度）：地下层数（深度）：工程结构最大跨度：实际开工时间：计划竣工时间：建设单位：监理单位：施工总承包单位：资质等级：安全许可证编号：致：_______________________________（项目考评主体单位名称）我单位施工的_____________________________________工程已建立项目安全生产标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。
报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。
总承包单位现场负责人：（签字）年月日自评时间年月日至年月日阶段自评分数（JGJ59评分）本阶段施工企业检查情况检查结果：检查人员签字：自评人员签字单位姓名单位姓名监理单位审核意见总监理工程师签字：（单位公章）建设单位审核意见现场负责人签字：（单位公章）自评期间安全组织体系情况施工总承包单位安全生产管理基本情况资质等级安全许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员考核证书编号安全员考核证书编号安全员证书编号专业承包单位安全组织体系情况专业工程名称单位名称安全生产许可证编号项目负责人安全考核证书编号安全员配备数量持证上岗情况（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）自评期间危险性较大分部分项工程情况自评期前存在的一般危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质[2009]87号”文件填写）分部分项工程名称分部分项工程名称自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单（按照建设部“建质[2009]87号”文件填写）分部分项工程名称专项方案论证时间开始施工时间临时用电安全管理情况专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间总箱漏保动作电流总箱漏保动作时间设备漏保动作电流设备漏保动作时间重复接地位置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果漏保测试次数测试仪器型号测试结果接地电阻测试次数测试仪器型号测试结果外脚手架安全管理情况脚手架类型□单排□双排□落地□悬挑□整体提升□门式□卸料平台：□落地□悬挑钢平台□其他：专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间通用横杆间距立杆间距拉结点设置架体（悬挑）高度剪刀撑设置整体提升脚手架宽度悬臂高度水平悬挑长度支承跨度检测报告日期及编号卸料平台楼层固定位置拉环固定位置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果基坑工程安全管理情况基坑支护类别□自然放坡□土钉墙□锚杆□排桩□止水帷幕□其他：专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间边坡坡度支撑结构间距基坑外排水沟、挡水墙设置参数土钉墙、锚杆、排桩设置参数止水帷幕设置参数监测点设置参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果模板支架安全管理情况模板支架类别□满堂式□自升式□其他：□扣件式□碗扣式□承插式□其他：专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间立杆间距横杆间距剪刀撑布置扫地杆布置纵横向拉结布置监测点设置安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果其它危险性较大分部分项工程安全管理情况分部分项工程名称专项施工方案情况方案制定时间监理单位审批时间主要技术参数安全交底次数及时间施工单位验收日期监理单位验收审核结果自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况新进场工人人数工种“三级安全教育”情况安全教育培训情况工种人数持证上岗情况特种作业人员持证上岗情况自评期间设备、机具、构配件、安全防护用品管理情况一般机械设备设备名称产权单位型号功率（KW）数量进场查验时间查验结果吊篮设备型号产权单位安装时间设备数量保险装置配备进场查验时间查验结果安全防护用品产品名称生产单位品牌型号数量进场查验时间查验结果建筑起重机械设备名称安拆单位登记编号安装告知时间安装验收时间设备检测时间使用备案时间防坠器检测时间现场安全生产标准化自评结果单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理附：分项评分表附件2建筑施工安全生产标准化监督抽查考评表施工总包单位工程名称备案编号监理单位序号项目考核内容应得分扣减分实得分1 依据JGJ59及安相关法律、法规、规范标准进行检查（隐患排查）本次监督下达停工整改通知书，扣20分30分本次监督下达隐患整改通知书，扣10分未正常开展日、周、月安全检查（隐患排查）或检查无记录，扣10分企业（含分包）资质、安全生产许可证或现场管理人员配备不符合规定要求，扣10分安全防护用品、机械设备、施工极具及构配件无进场查验记录或现场使用不合格或淘汰产品，扣10分特种作业人员未全部持证上岗，扣5分进场人员未全部进行安全生产教育或教育记录不符合要求，扣5分2 危险性较大分部分项工程监控超规模危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣20分30分一般危险性较大分部分项工程无方案或方案不符合要求（与现场实际不符），扣10分无验收记录或验收不符合要求，扣10分无安全技术交底记录或交底不符合要求，扣10分应进行监测的危险性较大分部分项工程，无监测记录或监测不符合要求，扣5分未办理建筑起重机械告知或使用登记手续，扣5分大型机械未设置设备管理机构或者配备专职设备管理人员，扣5分按照住建部危险性较大分部分项工程安全管理规定分类，每发现一类存在安全隐患扣5分，最多不超过30分3 施工现场扬尘治理上次监督检查后未落实扬尘应急管理措施要求，扣20分30分施工现场围挡不符合要求，扣10分出入口及施工场地、道路等硬化不符合要求，扣10分水泥存放及搅拌场地未封闭，扣10分出入口无车辆冲洗措施或存在带泥上路现象，扣10分土方、散料及各类裸露场地未覆盖或覆盖不严密，扣5分垃圾未及时清运、物料堆放混乱或现场脏乱、存在扬尘现象，扣5分4 其他各类专项整治未落实或存在问题的，扣5分10分各级建设行政主管部门规定的其他要求未落实的，扣5分总计100分现场人员签字确认施工单位监理单位建设单位检查时间检查人员签字附件3项目安全生产标准化考评结果告知书项目名称：考评主体：考评日期：申请单位名录承包性质单位名称（公章）施工内容项目负责人项目情况工程名称开工时间竣工时间建筑面积结构形式工程造价层数建设单位现场负责人监理单位现场负责人项目安全生产标准化自评小组成姓名单位职务/职称备注组长成员员安全生产事故情况评审申请1.是否遵守考评要求,并提供评审所必需的真实信息□是□否2.项目是否已完工□是□否3.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖励情况（附证明材料）。
建设工程竣工验收申报表
工程名称
工程地址
建设单位
验收地点
施工单位
验收时间
项 目
核查情况
完成设计和合同约定工程量情况
已完成设计文件和施工合同约定的工程内容。
城市规划、公安消防、城建档案等部门的验收情况
城市规划、公安消防已通过验收，工程技术档案和资料已整理完成。
初验所提出质量问题整改情况
已按要求整改初验提出问题
按合同支付工程进度款情况
已按合同支付工程进度款
验收方案及验收组情况
验收方案和验收组成员已审核通过
验收资料核查情况
验收资料核查齐全、完整、有效
施工单位意见：
项目经理：（公 章）
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：（公 章）
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人：（公 章）
年月日
工程质量监督单位意见：
单位负责人：
（公 章）
年月日
附件1
建
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
勘察单位
工程项目施工安全综合验收评价申请表
工程项目施工安全综合验收评价
申请表
___________________________(施工安全监督机构)：
我单位承建的___________________________工程业已完工，具备施工安全综合验收评价条件，经与建设、监理单位协商，拟于_______年____月___日上（下）午_____时_____分组织综合验收评价，届时请贵站派员莅临现场监督指导，联系人：___________________，联系电话：___________________。
施工单位（盖章）：项目负责人（签章）：
年月日
附1：
工程项目基本情况一览表
１
附2：
工程项目施工安全情况报告
２
附表1:
工程项目施工安全验收评价表
2、参加“工程项目施工安全验收评价”的各单位人员应在该表上签署意见并盖章；
3、该表由监理单位报送至工程项目施工安全监督机构备案存档。
３
附表2：
建筑施工安全检查评分汇总表
４。
建设工程安全监督竣工综合评定申请表
建设工程安全监督竣工综合评定申请表1. 申请单位信息•单位名称：（填写申请单位名称）•地址：（填写申请单位地址）•联系电话：（填写申请单位联系电话）•邮箱：（填写申请单位邮箱）2. 项目信息•项目名称：（填写项目名称）•项目地址：（填写项目地址）•建设单位：（填写建设单位名称）•总承包单位：（填写总承包单位名称）•安全监理单位：（填写安全监理单位名称）3. 安全生产情况3.1 安全生产管理•建设单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）•总承包单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）•安全监理单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）3.2 安全投入•建设单位是否按照国家有关规定落实安全生产费用：（是/否）•总承包单位是否按照国家有关规定落实安全生产费用：（是/否）•安全监理单位是否按照国家有关规定落实安全监理费用：（是/否）3.3 安全培训•是否定期组织安全生产培训：（是/否）•培训计划是否符合国家有关规定：（是/否）4. 事故情况4.1 事故情况概述•事故发生时间：（填写事故发生时间）•事故性质：（填写事故性质）•事故造成的损失：（填写事故造成的损失）4.2 事故原因分析•详细描述事故发生原因及其分析：（填写详细原因分析情况）5. 整改措施•对于事故原因的整改措施：（填写整改措施情况）6. 安全管理经验与创新•详细描述建设过程中的安全管理经验和创新举措：（填写详细经验与创新情况）7. 申报人意见•申报人意见：（填写申报人意见）8. 相关附件•（列出相关附件清单，如安全管理制度、项目安全生产责任书、安全生产培训计划和记录等）9. 申报人签字•申报人姓名：•申报人职务：•申报日期：。
单位工程竣工施工安全评价申报表
施工单位自评
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明
施工得分
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见:
（公章）
项目经理签名：企业安全负责人(安全主任）签名：年月日
施工设备设施
施工安全事故
事故类别
事故等级
发生时间
简要经过和主要责任
单位工程竣工施工安全评价申报表附表3—1
申报（总承包）单位名称:
工程概况
工程名称
监督登记号
工程地点
施工
许可证号
建设单位
（项目管理或
代建单位）
房屋工程
建筑面积m²
主体结构
其中地下室层
监理单位
市政工程
设计单位
开工日期
竣工日期
年月日
年月日
勘察单位
总包单位安全
生产许可证号
项目经理
项目经理证号
项目经理安全生产
死亡（人）
重伤（人）
直接经济损失（万元）
项目总监理
工程师
总监注册
资格证号
理位总包位施阶评记录
监单对承单各工段价
序号
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
序号
检查日
期
形象进
度
检查得
分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
743建设工程施工安全竣工评价申请表20120117
建设工程施工安全竣工评价及办理安全评价书申请表
经建设、监理单位确认，由我单位施工的
工程，现已竣工完成，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交），并做到工完场清，特申请召
联系人：联系电话：
年月日
注：1、递交申请表后由所辖监督室在3个工作日内安排召开竣工评价会议。
2、参加人员：建设单位工程负责人、施工单位项目经理、监理单位总监理工程师必须参加。
3、召开竣工评价会议5个工作日后凭市安监站签具收件章的《建设工程施工安全竣工评价及办理安全评价书申请表》到市安监站1楼办事窗口领取《建设工程施工安全评价书》。
4、市安监站办事窗口咨询电话：22821303。
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总监：签章：年月日
建设单位：
负责人：签章：年月日
安全监督站意见
监督组监督结论：该工程省信息监管平台起重设备。
组长：年月日
分管站长初审意见：
年月日
本工程安全竣工验收拟核定为工程。
证号：
站长：年月日
浏阳市建设工程安全竣工验收等级评定申报表
工程名称
建设单位
Байду номын сангаас监理单位
施工单位
工程地址
施工许可证号
安全受监号
建造师及证号
安全员及证号
建筑面积m2
结构/层次
工程总造价
开工时间
竣工时间
验收时间
阶段评价及危险性较大分部分项工程验收汇总
序号
评价阶段
评价结论
序号
评价阶段
评价结论
验收单位
施工单位自评验收意见：
质安经理：签章：年月日