社区护理学(第4版)第七章 社区慢性病病人的护理与管理
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区糖尿病病人的健康指导
饮食指导与运动指导 药物治疗指导 自我监测 足部护理指导 低血糖的预防指导 心理调适指导 外出活动的指导
二、糖尿病病人的社区管理与护理
糖尿病中医适宜技术
针灸法 八段锦 中药足浴 物理治疗
第三节 缓和护理与临终关怀
目录
一、缓和护理 二、临终关怀
二、临终关怀
4.与临终病人的沟通 病情告知策略
医护人员与家属一起制订告知计划，列出每个阶段告知的 内容等。
在告知病人临终相关信息时，需留有余地。 分次告知病人时，要尽可能地给病人留有希望，但告知的
内容必须是真实的。
沟通的参与人员
临终病人的亲友、与临终病人年龄或经历相仿的人员、社会 志愿者等。
一、缓和护理
服务对象 由早期身患绝症、身心极度痛苦的病人扩展至临终新生 儿、终末期肾病病人等任何年龄段、任何需要这种照护 的人群。
服务类型
医疗机构病房 居家照料 日间照料中心
二、临终关怀
定义：由医生、护士、社会工作者、志愿者以及政府人员 等多学科、多层次人员组成的团队对临终病人及其家属提 供全面的支持与照料。
危险因素
不可改变的危险因素：遗传因素、年龄、先天的子宫内营养 环境不良等。
可改变的危险因素：不良生活方式、生物源和化学因素等。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
诊断
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L （200mg/dl）；或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L （126mg/dl）；或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄 糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）
概述 临终病人的躯体症状护理 临终病人的心理护理 死亡教育 临终病人家属的护理
一、缓和护理
概述
定义：通过早期识别、控制疼痛和缓解其他躯体、社会心 理症状，从而预防和缓解身心痛苦，改善面临威胁生命疾 病病人及其家庭生活质量的支持性照护。
内涵：以团队形式满足病人及家庭需要；旨在提高病人及 家庭生活质量，同时可对整个疾病过程产生积极影响；缓 和护理从疾病的早期就适用，可合并其他试图延长病人生 命的措施。
二、临终关怀
3.死亡教育 概述：是有关死亡的知识大众化、社会化的过程，是开
展临终关怀运动的基础。 死亡教育的内容
死亡教育的本质、死亡及濒死的态度和问题、对死亡及濒 死的调适等。
葬礼及吊唁等与死亡有关的内容。 中小学生的死亡教育应包括自然的生命循环、植物及动物
的生命循环，人类的生命循环等。
一、高血压病人的社区管理与护理
诊断
高血压的诊断：首次发现血压增高，在不同的时点多次测 量血压，未服抗高血压药物，非同日进行3次测量，收缩 压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg （12kPa），可诊断为高血压。
高血压病人的心血管危险分层：低危、中危、高危三层
（1）血压水平分级 （2）影响预后的因素 （3）高血压病人的心血管危险分层 （4）排除继发性高血压
具有“初学者”头脑 做到“积极关怀”
二、临终关怀
2.临终病人的心理护理 替代医学的应用
包括不使用现代生物医学的手术和药物来治疗疾病的众多 自然疗法。
具有无不良反应、整体性治疗的特点，治疗的提供者在治 疗时更具耐心，常在治疗时起到支持性的作用，提高病人 希望水平。
常用的替代医学：音乐疗法、怀旧疗法、阅读疗法等。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 恶心与呕吐
评估：发作时间、性质、加重或缓解因素，以及疾病因素、 治疗因素、病人相关因素等。
护理：掌握合适的给药时机、做好饮食护理、提供清新的 环境、给予心理支持。
睡眠障碍
评估：睡眠日记、睡眠调查、睡眠监测等。 护理：药物治疗的护理、睡眠环境刺激控制、认知-行为
疗法。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 呼吸困难
评估：呼吸量测定、肺功能测定、简单的评估工具如数字 评价量表等。
护理：氧气疗法、药物治疗的护理、非药物干预如呼吸技 巧以及放松技巧应用、体位管理等。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 排便失禁
评估：病人排便次数、现病史、心理状况、有无压疮等内容。 护理：饮食护理、保持清洁、心理支持、皮肤护理。
任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物 摄入量。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
常见健康问题
糖尿病症状
2型糖尿病病人在早期常无症状，常在体检或诊疗其他疾病时 发现尿糖阳性。
1型糖尿病病人“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻 较明显。
急性并发症：包括低血糖、酮症酸中毒等。 慢性并发症：包括心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、
服务对象：诊断明确且病情不断恶化，现代医学手段不能 治愈，不可逆转的疾病终末期，预期生存期3～6个月者。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 癌性疼痛
评估：疼痛文字描述评分量表、数字评分法、视觉模拟评分 法、面部表情量表，以及专门针对儿童的指距评分法等。
护理：WHO药物干预三阶梯方法（轻度疼痛、中度疼痛、重 度疼痛），非药物干预（治疗性干预、教育性干预、针刺治 疗等）。
糖尿病足等。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
糖尿病病人的社区管理
糖尿病筛查：社区卫生服务机构需对辖区内35岁及以上2 型糖尿病病人进行规范社区管理。
糖尿病病人随访：对确诊的2型糖尿病病人，每年提供4次 免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
分类干预 健康体检
二、糖尿病病人的社区管理与护理
一、慢性病的概念及其特点
概念 WHO将慢性病定义为病情持续时间长、发展缓慢的 疾病。原卫生部于2011年颁布的《全国慢性病预防 控制工作规范（试行）》中指出，慢性病是慢性非 传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且 病情迁延不愈、非传染性、病因复杂或病因未完全 确认的疾病的概括性总称。是一组发病率、致残率 和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的 疾病，也是可预防、可控制的疾病。
二、临终关怀
5.临终病人家属的护理 病人临终期
病人濒临死亡时，护士应通知家属病人已临近死亡，让 家属在心理上有准备，这一缓冲时间通常可以减轻亲人 突然逝去已成事实时家属的过度悲伤。 居丧期
提前评估家属的健康状况 尸体料理过程中，允许逝者的亲属或朋友参与 居丧期家属的随访、利用各种支持系统
第七章 社区慢性病病人的
护理与管理
北京学第三医院 南京医科大学护理学院
李葆华 李现文
学习目标
识记
能说出慢性病的概念和危险因素 能说出高血压的诊断标准和分类 能说出糖尿病诊断标准和分类 能说出临终关怀的概念
学习目标
理解
能阐述慢性病的流行病学特点和社区管理原则 能阐述高血压的危险因素 能说明高血压、糖尿病的社区管理流程与随访监测 能举例说明糖尿病的健康指导 能举例说明糖尿病的社区管理要点
三、慢性病病人的社区管理模式
社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，促进社区人群的健康 有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病病人的管理原则和策略
原则：降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程 预防；三级预防并重；全人群策略和高危人群策略并重； 病人共同参与；加强防治行动；改变行为危险因素。
策略：环境层次；共同和中间危险因素的层次；疾病早期 和已明确阶段的层次。
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病病人社区管理的工作任务与模式
工作任务：健康调查、健康评价和健康干预。 工作模式：作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开
展工作；利用全科的知识和技能延伸护理服务范围；一专 多能的综合服务能力满足社区群众多方面的需求；在社区 卫生服务中心、社区居委会与社区人群中起到桥梁和纽带 作用；与社区居委会建立良好的合作关系。
压疮
评估：利用Norton评分表、Braden评分表等评估压疮的危险 因素、压疮的大小与分期等。
护理：定时翻身、使用减压产品、使用敷料。
二、临终关怀
2.临终病人的心理护理 临终病人的心理反应
否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期 急性危机期、慢性生存-濒死期
临终病人心理关怀的策略
小结
1.慢性病病人社区管理的工作任务包括健康调查、健康评 价和健康干预。
2.高血压病人的社区管理包括高血压筛查、高血压病人随 访、分类干预、健康体检等。
3.糖尿病病人的社区管理包括糖尿病筛查、糖尿病病人随 访、分类干预、健康体检等。
4.癌性疼痛、恶心与呕吐、睡眠障碍、呼吸困难、排便失 禁、压疮等是临终病人常见的躯体症状管理要点。
一、慢性病的概念及其特点
分类
按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 按影响程度分类
危险因素
不良的生活方式 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素
一、慢性病的概念及其特点
特点
一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大
学习目标
运用
运用所学知识为社区高血压病人制订管理计划 运用所学知识对社区糖尿病病人进行管理 运用所学知识对社区临终病人提供临终关怀护理服务
重点难点
高血压、糖尿病的社区管理流程 高血压、糖尿病的社区管理要点 临终病人的躯体症状管理要点
第一节 概述
目录
一、慢性病的概念及其特点 二、慢性病的流行病学特点 三、慢性病病人的社区管理模式
二、慢性病的流行病学特点
慢性病成为死亡的主要原因： WHO的调查显示西太平洋 区域75%以上的死亡是由慢性非传染性疾病造成。据我 国第三次居民死因调查的数据显示，慢性非传染性疾病 死亡率占总死亡率的比例从90年代初的76.5%上升到 82.5%。
慢性病的危险因素日益流行 慢性病相关的医疗费用上升
一、高血压病人的社区管理与护理
社区高血压病人的健康指导
生活方式指导 药物治疗指导 直立性低血压的预防和处理指导 血压监测指导
二、糖尿病病人的社区管理与护理
流行病学特点
已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性病。 我国糖尿病发病率城市高于农村，近些年的发病有年轻化的
趋势。
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病的社区管理流程
第二节 常见慢性病病人的社区护理与管理
目录
一、高血压病人的社区护理与管理 二、糖尿病病人的社区护理与管理
一、高血压病人的社区管理与护理
流行病学特点
患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低
危险因素
不可改变的危险因素：遗传、年龄和性别 可改变的危险因素：体重、饮食、吸烟、活动
一、高血压病人的社区管理与护理
一、高血压病人的社区管理与护理
高血压病人的社区管理
高血压病筛查：要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年 在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其免费测量血压。
高血压病人随访：对原发性高血压病人，每年要提供至少 4次面对面的随访。
分类干预 健康体检
饮食指导与运动指导 药物治疗指导 自我监测 足部护理指导 低血糖的预防指导 心理调适指导 外出活动的指导
二、糖尿病病人的社区管理与护理
糖尿病中医适宜技术
针灸法 八段锦 中药足浴 物理治疗
第三节 缓和护理与临终关怀
目录
一、缓和护理 二、临终关怀
二、临终关怀
4.与临终病人的沟通 病情告知策略
医护人员与家属一起制订告知计划，列出每个阶段告知的 内容等。
在告知病人临终相关信息时，需留有余地。 分次告知病人时，要尽可能地给病人留有希望，但告知的
内容必须是真实的。
沟通的参与人员
临终病人的亲友、与临终病人年龄或经历相仿的人员、社会 志愿者等。
一、缓和护理
服务对象 由早期身患绝症、身心极度痛苦的病人扩展至临终新生 儿、终末期肾病病人等任何年龄段、任何需要这种照护 的人群。
服务类型
医疗机构病房 居家照料 日间照料中心
二、临终关怀
定义：由医生、护士、社会工作者、志愿者以及政府人员 等多学科、多层次人员组成的团队对临终病人及其家属提 供全面的支持与照料。
危险因素
不可改变的危险因素：遗传因素、年龄、先天的子宫内营养 环境不良等。
可改变的危险因素：不良生活方式、生物源和化学因素等。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
诊断
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L （200mg/dl）；或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L （126mg/dl）；或口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄 糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）
概述 临终病人的躯体症状护理 临终病人的心理护理 死亡教育 临终病人家属的护理
一、缓和护理
概述
定义：通过早期识别、控制疼痛和缓解其他躯体、社会心 理症状，从而预防和缓解身心痛苦，改善面临威胁生命疾 病病人及其家庭生活质量的支持性照护。
内涵：以团队形式满足病人及家庭需要；旨在提高病人及 家庭生活质量，同时可对整个疾病过程产生积极影响；缓 和护理从疾病的早期就适用，可合并其他试图延长病人生 命的措施。
二、临终关怀
3.死亡教育 概述：是有关死亡的知识大众化、社会化的过程，是开
展临终关怀运动的基础。 死亡教育的内容
死亡教育的本质、死亡及濒死的态度和问题、对死亡及濒 死的调适等。
葬礼及吊唁等与死亡有关的内容。 中小学生的死亡教育应包括自然的生命循环、植物及动物
的生命循环，人类的生命循环等。
一、高血压病人的社区管理与护理
诊断
高血压的诊断：首次发现血压增高，在不同的时点多次测 量血压，未服抗高血压药物，非同日进行3次测量，收缩 压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg （12kPa），可诊断为高血压。
高血压病人的心血管危险分层：低危、中危、高危三层
（1）血压水平分级 （2）影响预后的因素 （3）高血压病人的心血管危险分层 （4）排除继发性高血压
具有“初学者”头脑 做到“积极关怀”
二、临终关怀
2.临终病人的心理护理 替代医学的应用
包括不使用现代生物医学的手术和药物来治疗疾病的众多 自然疗法。
具有无不良反应、整体性治疗的特点，治疗的提供者在治 疗时更具耐心，常在治疗时起到支持性的作用，提高病人 希望水平。
常用的替代医学：音乐疗法、怀旧疗法、阅读疗法等。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 恶心与呕吐
评估：发作时间、性质、加重或缓解因素，以及疾病因素、 治疗因素、病人相关因素等。
护理：掌握合适的给药时机、做好饮食护理、提供清新的 环境、给予心理支持。
睡眠障碍
评估：睡眠日记、睡眠调查、睡眠监测等。 护理：药物治疗的护理、睡眠环境刺激控制、认知-行为
疗法。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 呼吸困难
评估：呼吸量测定、肺功能测定、简单的评估工具如数字 评价量表等。
护理：氧气疗法、药物治疗的护理、非药物干预如呼吸技 巧以及放松技巧应用、体位管理等。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 排便失禁
评估：病人排便次数、现病史、心理状况、有无压疮等内容。 护理：饮食护理、保持清洁、心理支持、皮肤护理。
任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物 摄入量。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
常见健康问题
糖尿病症状
2型糖尿病病人在早期常无症状，常在体检或诊疗其他疾病时 发现尿糖阳性。
1型糖尿病病人“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻 较明显。
急性并发症：包括低血糖、酮症酸中毒等。 慢性并发症：包括心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、
服务对象：诊断明确且病情不断恶化，现代医学手段不能 治愈，不可逆转的疾病终末期，预期生存期3～6个月者。
二、临终关怀
1.临终病人的躯体症状护理 癌性疼痛
评估：疼痛文字描述评分量表、数字评分法、视觉模拟评分 法、面部表情量表，以及专门针对儿童的指距评分法等。
护理：WHO药物干预三阶梯方法（轻度疼痛、中度疼痛、重 度疼痛），非药物干预（治疗性干预、教育性干预、针刺治 疗等）。
糖尿病足等。
二、糖尿病病人的社区管理与护理
糖尿病病人的社区管理
糖尿病筛查：社区卫生服务机构需对辖区内35岁及以上2 型糖尿病病人进行规范社区管理。
糖尿病病人随访：对确诊的2型糖尿病病人，每年提供4次 免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
分类干预 健康体检
二、糖尿病病人的社区管理与护理
一、慢性病的概念及其特点
概念 WHO将慢性病定义为病情持续时间长、发展缓慢的 疾病。原卫生部于2011年颁布的《全国慢性病预防 控制工作规范（试行）》中指出，慢性病是慢性非 传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且 病情迁延不愈、非传染性、病因复杂或病因未完全 确认的疾病的概括性总称。是一组发病率、致残率 和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的 疾病，也是可预防、可控制的疾病。
二、临终关怀
5.临终病人家属的护理 病人临终期
病人濒临死亡时，护士应通知家属病人已临近死亡，让 家属在心理上有准备，这一缓冲时间通常可以减轻亲人 突然逝去已成事实时家属的过度悲伤。 居丧期
提前评估家属的健康状况 尸体料理过程中，允许逝者的亲属或朋友参与 居丧期家属的随访、利用各种支持系统
第七章 社区慢性病病人的
护理与管理
北京学第三医院 南京医科大学护理学院
李葆华 李现文
学习目标
识记
能说出慢性病的概念和危险因素 能说出高血压的诊断标准和分类 能说出糖尿病诊断标准和分类 能说出临终关怀的概念
学习目标
理解
能阐述慢性病的流行病学特点和社区管理原则 能阐述高血压的危险因素 能说明高血压、糖尿病的社区管理流程与随访监测 能举例说明糖尿病的健康指导 能举例说明糖尿病的社区管理要点
三、慢性病病人的社区管理模式
社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，促进社区人群的健康 有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病病人的管理原则和策略
原则：降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程 预防；三级预防并重；全人群策略和高危人群策略并重； 病人共同参与；加强防治行动；改变行为危险因素。
策略：环境层次；共同和中间危险因素的层次；疾病早期 和已明确阶段的层次。
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病病人社区管理的工作任务与模式
工作任务：健康调查、健康评价和健康干预。 工作模式：作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开
展工作；利用全科的知识和技能延伸护理服务范围；一专 多能的综合服务能力满足社区群众多方面的需求；在社区 卫生服务中心、社区居委会与社区人群中起到桥梁和纽带 作用；与社区居委会建立良好的合作关系。
压疮
评估：利用Norton评分表、Braden评分表等评估压疮的危险 因素、压疮的大小与分期等。
护理：定时翻身、使用减压产品、使用敷料。
二、临终关怀
2.临终病人的心理护理 临终病人的心理反应
否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期 急性危机期、慢性生存-濒死期
临终病人心理关怀的策略
小结
1.慢性病病人社区管理的工作任务包括健康调查、健康评 价和健康干预。
2.高血压病人的社区管理包括高血压筛查、高血压病人随 访、分类干预、健康体检等。
3.糖尿病病人的社区管理包括糖尿病筛查、糖尿病病人随 访、分类干预、健康体检等。
4.癌性疼痛、恶心与呕吐、睡眠障碍、呼吸困难、排便失 禁、压疮等是临终病人常见的躯体症状管理要点。
一、慢性病的概念及其特点
分类
按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 按影响程度分类
危险因素
不良的生活方式 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素
一、慢性病的概念及其特点
特点
一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大
学习目标
运用
运用所学知识为社区高血压病人制订管理计划 运用所学知识对社区糖尿病病人进行管理 运用所学知识对社区临终病人提供临终关怀护理服务
重点难点
高血压、糖尿病的社区管理流程 高血压、糖尿病的社区管理要点 临终病人的躯体症状管理要点
第一节 概述
目录
一、慢性病的概念及其特点 二、慢性病的流行病学特点 三、慢性病病人的社区管理模式
二、慢性病的流行病学特点
慢性病成为死亡的主要原因： WHO的调查显示西太平洋 区域75%以上的死亡是由慢性非传染性疾病造成。据我 国第三次居民死因调查的数据显示，慢性非传染性疾病 死亡率占总死亡率的比例从90年代初的76.5%上升到 82.5%。
慢性病的危险因素日益流行 慢性病相关的医疗费用上升
一、高血压病人的社区管理与护理
社区高血压病人的健康指导
生活方式指导 药物治疗指导 直立性低血压的预防和处理指导 血压监测指导
二、糖尿病病人的社区管理与护理
流行病学特点
已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性病。 我国糖尿病发病率城市高于农村，近些年的发病有年轻化的
趋势。
三、慢性病病人的社区管理模式
慢性病的社区管理流程
第二节 常见慢性病病人的社区护理与管理
目录
一、高血压病人的社区护理与管理 二、糖尿病病人的社区护理与管理
一、高血压病人的社区管理与护理
流行病学特点
患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低
危险因素
不可改变的危险因素：遗传、年龄和性别 可改变的危险因素：体重、饮食、吸烟、活动
一、高血压病人的社区管理与护理
一、高血压病人的社区管理与护理
高血压病人的社区管理
高血压病筛查：要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年 在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其免费测量血压。
高血压病人随访：对原发性高血压病人，每年要提供至少 4次面对面的随访。
分类干预 健康体检