单病种质量的过程管理ppt课件

病种质量环节控制
AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) ：
• 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急 性血栓形成中血小板活化起着
• 十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应 使用。阿司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前临床上常用的抗血 小板药物。
举例：急性心力衰竭
HF-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果 • 到达医院后，急诊或住院24小时之内：
HF-1.1实施左心室功能评价 HF-1.2心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验 HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗
剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）即刻使用血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂（ARB）ACE/ARBs。醛固酮拮抗剂（重度心衰） HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机 HF-5患者住院天数与住院费用 HF-6患者对服务满意度评价结果
病种质量环节控制
理由：“第一、三条指标”为例
• AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予
•
氯吡格雷)
• AMI-3再灌注治疗
• AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应
• 症，无禁忌症）
• AMI-3.2PCI于到达医院90分钟内实施（有适应 • 症，无禁忌症）
• AMI-3.3需要急诊PCI患者，但（本院）无条件 • 实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院
什么是单病种质量管理？
• 是以病种为管理单元，是全过程的质量管理 • 可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）
比较 • 运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些
医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据 进行质量管理评价
目的与意义
通过评价病种诊疗过程的质量管理 措施,促进医院整体医疗安全、医疗质量、 医疗工作效率及费用控制等医疗管理综 合水平的提高
病种质量环节控制
AMI-3.2PCI于到达医院90分钟内实施 （有适应症，无禁忌症）
• 从病人到医院至进行PCI的间隔时间（door-to-balloon）必 须在90分钟内。
• 这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为目前 可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。能使急性 闭塞的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗 塞面积；从而改善血液动力学，保护心功能和降低泵衰竭 发生率和住院病死率。因此，已成为治疗AMI的最重要的 急救措施，而且开始越早越好
AMI-3再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗， 并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（Ⅰ类推荐， 证据级别：Ａ）
• 在STEMI病人中，在出现症状后，无论采用溶栓治疗方式 还是PCI方式，迅速恢复阻塞冠状动脉的血流是病人近期 或远期转归的决定因素。所有治疗STEMI病人的医务人员 都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人， 实施各种治疗措施。来挽救心脏--人命。
单病种质量管理
2012年6月8日
医疗质量的核心和难点：规范医疗
• 使患者获得“规范救治” • 优化救治流程：早诊断，早治疗 • 该做的都做 • 不该做的都不做 • 缺陷防范方案和措施 • 应激预案和措施 • 减少失误：避免事故、差错和不作为 • 获益最佳：顺利康复 • 费用合理：无乱收费 • 无过度医疗（检查、用药） • 确保：医疗安全，获得信任，减少纠纷
AMI-3再灌注治 疗仅适用于STEMI
或新发生LBBB
1.到院30分钟内 实施溶栓治疗
2.到院90分钟内 实施PCI治疗
3.需要急诊PCI患者 本院无条件实施时
需转院
例：为每一位患者提供有针对性健康咨询与教育
入院时
住院期间
出院时
例：费用与30日死亡率
费用 住院天数
费用
总费用、药费、手术费、检查费用
是“病人的糖化血红蛋白”120天的变化情况
方法、原则
• 方法：从病历中获得“证实”，即眼见为实！
• 原则：
•
有适应证 无禁忌证！
•
有标准的 必须做到！
•
做到了的 必须记录！
•
未做到的 必须说明！
•
未记录的 等于未做！
单病种质量管理与持续改进
单病种质量管理体系的建立
• 将单病种质量管理纳入医院质量管理与持续改进 实施方案（目标）
➢疾病的诊断是否及时、准确， ➢治疗是否迅速、有效和安全， ➢治疗的费用是否合理、经济， ➢治疗成本是否得到很好的控制。
质量管理方法
• 适用于多种行业的有：如，全面质量管理 （TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、 ISO9000质量体系认证、顾客满意管理…… 等
• 主要适用于医疗行业的有：如，临床路径 管理、循证医学、单病种质量管理、疾病 诊断相关分类法（DRGs）……等
• 急性心肌梗死单病种质量监测指标统计表
急性心肌梗死
• 诊断明确，诊治全国统一可比，能作为单病种 • 常见病，正严重危害我国老、中、青三代人生命安全 • 急重危，随时可危及患者生命 • 可救治，随时可稳定并能康复 • 措施多，规范应用能显疗效 • 变化快，充分反映救治水平和医疗质量 • 要求高，能反映“规范医疗”的落实情况 • 实施好，能迅速提高全国的救治水平，使患者获益
检验“规范医疗”的标准和尺子 ？ －单病种质量控制！
• 直接检验“规范医疗”的效果，可行 • 容易发现问题，便于改进 • 充分体现医疗质量，可比，便于提高 • 综合反应管理水平，可比，便于提升0年代，美国学者提出应根据 疾病的基本结构，实施过程以及医疗效果三 方面对医疗质量进行评估。
住院天数 出院时情况
初始入选病例标准
• 第一诊断名称（符合下列ICD-10编码之一）
– 急性心肌梗死 ICD-10 I21.0-I21.3，I21.,4，I21.9 – 急性心力衰竭 ICD-10 I05-I09， I11-I13， I,20-I25，伴+I50 – 社区获得性肺炎-住院、成人 ICD-10 J13- J15， J18.1 – 社区获得性肺炎-住院、儿童 ICD-10 J13- J15， J18 – 脑梗死 ICD-10 I63 – 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1
• 有溶栓治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊 到转出的时间少于30分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（PCI 或CABG）的医院。（Ⅰ类推荐，证据级别：Ｂ）
平均住院日/费用
• AMI质控硬指标 • 直接反应医疗水平 • 水平高些：患者恢复顺利，住院时间短 • 水平低些：患者病情反复，不能稳定， • 住院时间自然长。 • 费用：与介入与否有关
单病种质量管理的作用
• 能对疾病诊疗进行过程质量控制 • 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 • 在某种程度上反映医疗质量的变化趋势 • 是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段 • 是反映全院医疗质量管理能力的重要新途径 • 是医疗质量管理的一项重要手段 • 评价的对象不是“糖尿病患者当天的血糖尿糖”，而
AMI单病种控制
• 能反映整体医疗质量和水平 • 也能反映管理质量和水平（支持和协调） • 各医院之间可比，能排序 • 做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平 • 做不好，应认真找原因，找不着？
这一学科已衰竭 这一医院已无心血管病救治能力 • 医疗隐患大 • 应当重视，做好这一工作
病种质量环节控制
病种质量环节控制
AMI-3.3需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时， 应立即将患者转往有条件行PCI的医院
• STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实 施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(Ⅰ类推荐，证 据水平：B) 。
• 有心源性休克并且年龄低于75岁的STEMI病人，必须立即转运到能进行心 脏导管介入和迅速血运重建经皮冠脉介入（PCI）（Ⅰ类推荐，证据级别 Ａ）
– 围术期预防感染 PIP (适用7种手术)
围术期预防感染 PIP
• 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码： • 1.甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 • 2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。 • 3.子宫摘除术 ICD-9-CM-3：68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。 • 4.剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 • 5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0;53.1。 • 6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。 • 7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。
病种质量环节控制
举例：急性心肌梗死
• AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。 • AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果 。 • AMI-3实施再灌注治疗 （仅适用于STEMI）。 • AMI-3.1到院30分钟内实施溶栓治疗（有适应证，无禁忌证） ； • AMI-3.2到院90分钟内实施PCI治疗； • AMI-3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 • AMI-4到达医院后使用β阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）。 • AMI-5住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB药物有明示（有适应证，无
禁忌症者）。 • AMI-6住院期间血脂评价 • AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有
适应证，无禁忌症者）。 • AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、
再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。 • AMI-9患者住院天数与住院费用 • AMI-10患者对服务满意度评价结果
• 阿司匹林：在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服 用阿司匹林。首次剂量应为162ｍｇ（Ⅰ类推荐，证据级别：Ａ）至 325ｍｇ（Ⅰ类推荐，证据级别：Ｃ）。一般使用300mg.虽然
• 一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司 匹林剂型可以在口腔中更快吸收。
病种质量环节控制
“规范医疗”的影响因素：复杂多变
• 医护人员水平：认识 经验 能力 积极性
• 医院管理水平：认识 重视 支持（硬件、软件）
• 激励机制
“规范医疗”的影响因素：复杂多变
• 患者及家属配合：信任 理解 配合
• 患者经济状况：费用大小 资金来源（医保、公费） 承担能力 承担意愿
• 上述多因素的综合：沟通，协调
对临床科室实施单病种培训
• 实施单病种质量管理的意义 • 医院的管理流程（分工与职责） • 初始入选病例标准（定义） • 病种可执行文本 • 环节质量的评价要素
指标的结构
单病种质量 控制指标 的结构
病种诊疗过程 核心质量措施
为患者提供 针对性
健康咨询教育
费用 住院天数
病种诊疗过程核心质量措施：举例AMI说明
• 设立院科两级管理组织，加强督导协调 ； • 制定单病种质量控制相关管理制度，制定可操作
流程，部署分工、明确职责（5W1H） • 实施单病种培训，增强临床工作人员病种质量过
程控制依从性
实施院科两级管理
院级管理： 业务副院长，医务科负责，病案室协助，
重点负责终末质量和环节质量的检查，对 照单病种检查标准，定期考评，纳入病区 医疗质量评估管理。
实施院科两级管理
科级管理： • 急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（住院成人、住院儿
童），脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染（甲状腺切除术、半月板 摘除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、 乳腺手术）等6个病种的收治科室由科主任和技术骨干组成质量管理 小组，根据《单病种质量管理控制手册2.0版》参考资料的要求，对 入院病人三级检诊、查房进行技术指导，并通过病历审签和查房检查 诊治环节质量的执行情况。负责收治病例的单病种质量管理评价系统 的个案录入填报工作。
病种质量环节控制
AMI3.1溶栓于到达医院30分钟内实施 • 就诊于不具备PCI条件（的有医适院应且症不，能无被禁转忌运症） • 到有条件医院并在到达医院救治系统后90 • 分钟内接受急诊PCI治疗的STEMI患者，应 • 该在到达医院后的30分钟内开始静脉溶栓 • 治疗并将其作为医学系统目标，除非存在 • 溶栓禁忌（I类推荐，证据水平：B）。