门诊自带药品输液、注射知情同意书

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门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。

自带药品注射协议

自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1.任何药物都有一定的副作用。

2.药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

病人自带药品输液、注射知情同意书

岳池县石垭中心卫生院
病人自带药品输液、注射知情同意书
患者姓名性别年龄籍贯
家庭住址：联系电话：
诊断：
药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故岳池县石垭中心卫生院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求，在签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院及医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

亲属意见：签名：关系：年月日。

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。

2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。

虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。

3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。

4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。

否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

自带药品静脉注射知情同意书

自带药品静脉注射知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受自带药品静脉注射治疗的相关风险和注意事项。

在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

1. 治疗目的和方法自带药品静脉注射是指患者自行购买的药品经过严格筛选和准备后，由医务人员根据患者的病情，通过将药物注射入静脉进行治疗。

2. 风险和不良反应自带药品静脉注射治疗可能存在以下风险和不良反应：- 过敏反应：某些药物可能引起过敏反应，包括但不限于皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、心悸等不适症状。

如果出现过敏反应，请立即告知医务人员。

- 感染风险：不正确的注射操作或不洁净的环境可能导致静脉注射部位感染。

请确保医务人员在注射前进行必要的消毒操作。

- 药物副作用：不同药物有不同的副作用，可能引起恶心、呕吐、头痛、头晕等不适症状。

请在注射过程中及时告知医务人员，以便采取必要的应对措施。

3. 注意事项在接受自带药品静脉注射治疗前，请务必注意以下事项：- 自带药品必须经过合法渠道购买，确保药品的来源和质量。

- 在注射前，请提供准确的药物名称、剂量和注射方案给医务人员，以便他们能够正确评估治疗风险。

- 在注射过程中，请密切关注自身身体状况及不适症状，并随时告知医务人员。

- 若出现紧急情况，请立即拨打急救电话或就近就医，同时告知医务人员正在进行自带药品静脉注射治疗。

4. 同意与拒绝您有权自主决定是否接受自带药品静脉注射治疗。

在决定之前，请与医务人员充分讨论，并详细了解相关风险和注意事项。

如果您不同意接受治疗，请及时告知医务人员。

我已经仔细阅读并了解上述内容，对自带药品静脉注射治疗的风险和注意事项有清楚的认识。

我同意接受该治疗，并愿意承担相关风险和责任。

患者（签字）：___________________ 日期：__________________医务人员（签字）：___________________ 日期：__________________。

病人自带药品输液同意书

病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。

鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。

若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。

您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。

急诊自带药品输液、注射知情同意书

急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。

为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。

目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。

内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。

- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。

- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。

2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。

3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。

4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。

5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。

6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。

同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。

我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。

患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。

人民医院自带药品输液注射告知知情同意书

区人民医院自带药品输液注射告知、知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择XX人民医院的服务。

我们不建议您自带药品来我院输液、注射，我们有义务告知您，您自带的药物可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本院注射自带药物可能会造成不良后果甚至危及生命。

如果您确因病情的需要将深圳市街道级及以上公立医院发放的药品带来我院输液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药、我院未开展的治疗项目用药），请您在日常工作时间（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）过来并提供深圳市街道级及以上公立医院开具的原始病历、注射单（治疗单）、药品说明书及购药发票，并签署《自带药品输液注射告知、知情同意书》。

如您在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应，我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果，造成您损害的，我们不承担相应的医疗及法律责任。

以上情况已向您说明，如果您仍要求自带药品治疗，请您或家属签署意见：
姓名：，性别：，年龄：岁，家属联系电话：，
诊断：，
自带药品：1、（批号：）；
2、（批号：）；
3、（批号：）。

备注：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在XX人民医院输液∕注射自带药品，并愿承担相应风险，签字为证。

患方意见：，
患方签名：，与患者关系：，年月日；。

医院自带药品输液、注射知情同意书

医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。

请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。

1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。

- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。

- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。

- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。

5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。

- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。

- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。

请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。

门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书

门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书甲方: 病人姓名_________________________________________________________乙方: 医院/医生姓名__________________________________________________本知情同意书由甲方与乙方就门诊自带药品静脉注射、肌肉注射进行约定，并共同遵守以下条款和条件：1. 甲方确认已经了解并同意进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射。

乙方作为医生，已经对手术的目的、风险、可能的并发症、治疗效果、费用等进行了详细解释，并回答了甲方提出的相关问题。

2. 甲方自愿选择门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并充分了解这种治疗方案的优点和缺点。

甲方清楚地知晓，该治疗过程可能会带来一定的不适感、疼痛或其他不良反应。

3. 甲方同意按照乙方的指示进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并承认乙方已经告知甲方正确的使用方法和注意事项。

甲方自愿承担因未按照指示使用药品而可能带来的风险和后果。

4. 甲方同意在门诊自带药品静脉注射、肌肉注射过程中，乙方可能需要采集甲方的相关医疗信息，在保护隐私的前提下进行记录和使用，以确保治疗的有效进行。

5. 甲方知悉医疗过程中可能会发生意外情况，造成不可预见的并发症或损害。

甲方同意乙方在必要时采取紧急措施，以确保甲方的安全与健康。

6. 甲方同意按照约定的费用支付门诊自带药品静脉注射、肌肉注射的相关费用，并了解医保或商业保险可能不予报销。

甲方与乙方确认，已经充分理解并接受了上述条款和条件，并愿意自愿进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射治疗。

甲方签名: ______________日期: _______________乙方签名: ______________ 日期: _______________。

自带药剂静脉注射知情同意书

自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。

背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。

这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。

风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。

2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。

3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。

同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。

2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。

3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。

4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。

5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。

我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。

我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。

患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。

患者自带药品到社区输液、注射知情同意书

患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。

如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。

药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。

4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。

5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。

6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。

但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。

患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。

我院医护人员不承担任何责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

医院自带药品知情同意书

医院自带药品知情同意书
为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知：
1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签写《自带药品知情同意书》，并作出书
面保证。

2. 患者所使用的自带药品，需是经由我院药学部门代为采购的药品。

患者应按照药品
说明书之要求妥善保存，保证质量。

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。

若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明和药品说明书者。

（2）拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。

（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

患者姓名：性别：住院号：年龄：诊断：
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

（请患者/家属在下方横线上复写以上一句话)
患者签名：
医师签名：
日期：年月日。

自带药品输液知情同意书

珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。

按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

三、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等： (1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品； (4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有县级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，本院医务人员及执行护士不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

患者自带药品同意书

患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。

根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。

2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。

3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。

4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。

6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。

如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。

7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射知情同意书自带药品注射知情同意书尊敬的患者：为了给您提供更加安全、高效的服务，我院引进了自带药品注射服务。

在此，特向您简要介绍自带药品注射知情同意书的相关内容。

一、自带药品注射服务的概述自带药品注射服务是指患者在购买了合法有效的药品后，由专业医务人员在医疗机构内为患者进行规范化注射的服务。

该服务主要适用于慢性病患者、过敏体质患者、长期出差人员等特殊群体，大大方便了他们的用药。

二、自带药品注射服务的注意事项1、患者需自行购买合法有效的药品，并确保药品未过期或有其他不良状态。

2、患者注射前需提供药品的详细信息，包括药品名称、厂家、批号等，并签订“自带药品注射知情同意书”。

3、医务人员在接受患者自带药品注射服务时需遵守有关制度规定，严格执行机构内部的工作流程和规范操作。

4、患者在注射前需告知医务人员自己的相关病史、过敏情况等，以便及时处理可能出现的不良反应等问题。

三、自带药品注射知情同意书的重要性1、确保患者了解自带药品注射的相关知识和注意事项，自愿参与本项服务。

2、为患者提供安全、规范、有效的注射服务，减少注射风险和不良反应的发生。

3、合理控制注射工作质量，规范医务人员的操作行为，确保医务人员履行职责、依法行医。

四、自带药品注射知情同意书的签订方法患者在参与自带药品注射服务前，请务必阅读此知情同意书，并自愿、真实地进行签字，确认自己已了解自带药品注射服务的相关知识和注意事项。

以上是自带药品注射知情同意书的主要内容。

希望通过本次服务，能够更好地提高患者的服务体验和满意度。

如有任何疑问或建议，请随时联系我们，我们将耐心解答并提供服务。

感谢您的支持和信任！。

病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑
到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者（缺一不可）应病人及家属要求签字后可以进行输液。

依据国家《侵权责任法》和
《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日
医生签名：年月日。

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品)来我院用药治疗。

但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求,将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗,为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。

2、药品是特殊商品.有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中(3)在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性,请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（—)仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克(含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免,但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。

4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理.在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数）,以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。

未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

在此请确认：我已仔细阅读上文（或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义，能够达到其各项要求.对于本人及家属提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。