重症药疹个案护理

最低体温
最高体温
2 病史
实验室检查
日期
项目
白细胞（109/L） 红细胞（1012/L） 血小板（109/L） 白蛋白（g/L） 钠（mmol/L） 氯（mmol/L） 钾（mmol/L）
2月1日
5.89 4.81 82↓ 39.3 141 109 4.04
2月4日
8.12 4.59 66↓ 39 133↓ 102 3.76
1 前言
重型药疹的特点
常引起药疹的四类药物
➢起病急骤，发病初期症状 不具特征性，可似猩红热型 药疹 ➢皮肤破损后迅速波及全 身，在红斑处出现松弛型水 泡，易破溃糜烂，大量渗 出，如烫伤样外观改变 ➢该病全身中毒症状严重如 抢救不及时常因继发感染、 器官衰竭、毒血症等死亡
①抗生素 ②解热镇痛药 ③镇静催眠药及抗癫痫药 ④中草药 ⑤抗痛风药物、抗甲状腺 功能药物等[2]
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
2.1出现药疹
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
2.1出现药疹
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
26
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
重型多形 红斑药疹
SJS
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
重型多形 红斑药疹
SJS
大疱性表 皮松解型
药疹 TEN
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断？ 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理已 发生重型药疹？
LOGO
3 警惕及预测
临床症状、治疗用药 加重的时间、既往过敏药 物及其反应、过敏史 药物之间交叉过敏可能
详细的准病确史评采估集
警惕 预测
精细管理
血常规、生化、 C反应蛋白 、影像学检 查
病史简介
2月14日
20:00患者神志转为嗜睡表皮松 解处水泡较前增加同时大腿内侧 及腹部出现散在红疹
2月13日
这患者四肢及髋部药疹逐 渐干燥，大腿内侧及腹部 药疹基本消失
2月18日
患者全身药疹基本痊愈， 患者出院，行康复治疗
2 病史
体温情况
40
39
38
37
36
35
34
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10. 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18
[3]佘秋云, 董盈盈, 邓云华. 《2016英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》解读 [J]. 中国医学文摘:皮肤科学, 2017(3):273-278.
3 鉴别
典型靶样疹特点：三层同心带区（紫红色 盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）
3 鉴别
2.1出现药疹
静脉输液管理
静脉留置针使用无 菌纱布覆盖进针处， 再使用无粘性纳米银 敷贴覆盖，用康惠尔 透明贴固定
3 针对性护理
隔离架使用
自制拱形铁制隔离 架，长、宽、高分别 为160cm、 120cm、40cm，四 角固定在床栏上，将 被褥置于隔离架上， 防止被褥与皮肤接 触、摩擦而增加皮肤 破损
预防压疮
予以Q2H翻身，翻身 时4人同时进行，动 作小心、轻柔，严禁 拖拉拽
搜集相关文献结合以往神经外科 重型药疹病例进行回顾性分析
Step 2
以“脑出血encephalorrhagia、多形红斑型 药疹Stevens-Johnson Syndrome、重型药 疹Severe drug eruption ”为关键词在 PubMed、中国知网等搜索近5年的核心期刊
SteБайду номын сангаас 1
水泡处理
小水泡保持其完整性 让其自行吸收，大水 泡予以0.5%碘伏消 毒后无菌注射器抽 吸，保持疱壁完整
3 针对性护理
眼部护理
予以左氧氟沙星眼 药水Q6H/次，金霉 素眼膏Q12h/次，用 无菌棉签蘸生理盐水 轻拭，病情需要查看 瞳孔时先清洁眼部再 用无菌棉签轻轻分开
口腔护理
生理盐水棉球每日 Tid清洁口腔，操作 前观察口腔内是否由 破溃及伪膜形成，用 液态石蜡油外涂口 唇，防止上下口唇粘 连
2月7日 2月14日
8.25 4.42 123 32.1↓ 141 109 4.59
9.57 4.82 131 27.8↓ 154↑ 120↑ 4.17
2月16日
/ / / / 147↑ 109 3.5
2 病史
影像学检查
2月1日 CT
2月4日 CT
2月13日 CT
3
护理
3 循证护理流程
明确研究问题，并将其结构化 制定纳入和排除标准
03 2.14-18结痂形成开始脱落
3 小结
➢ 神经外科病情存在着病情急、 危、重、变化快等特点，当合并 重型药疹患者使难度更上一层。
➢ 在护理作中要有预见性，提前实 施必要的护理干预措施，减少 病 人的痛苦。
➢ 护理人员护理此类病人不但要有 极大的耐心及爱 心，而且还需要 具有丰富的专业知识。
3 小结
确定数据库或特定资源网站
文献的研究设计类 型、语种、环境、时 间限定、发表限定等
在一次循证检索中最好 覆盖5个以上数据库(推 荐cochrane.JBI)
常用运算符 （AND，NOT）
选择合适的检索词 制定检索策略并实施
传播引用证据 应用证据
总结证据并评估
证据充足
评价应用效果
3 制定策略
Step 3
3
近年来关于重症药疹分型许多争议，《2016英国成人 SJS/TEN管理指南》解读明确指出SJS和TEN是同一重症病 谱中的两种不同表型,TEN受累广泛,而 SJS相对较轻[3]。
国内一项对这两种疾病的多方面对比研究，从多形红斑 到SJS，再到TEN病情危重程度增加。
从病因和发病机制上看患者的临床表现、病理组织 学和免疫学研究结果均提示其是一种特异性药物超 敏反应，属于同一种机制。
①对于神经外科重病患者病情急剧变化，如何及 时有效的处理已发生重型药疹？ ②皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关 系？③对于此类患者警惕和预测？
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断？ 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理 已发生重型药疹？
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3 针对性护理
针对性护理
病情观察
密切观察神志瞳孔生 命体征面色变化，测血 压时袖带垫盐水纱布， 防止撕脱，准确记录出 入量，严密监测血常规 及生化指标
控制感染
定时通风 温度适宜 严格消毒 严格无菌 严密隔离 专人专用
床单元管理
定时通风每日三次，每 次30min，每日用 500g/l含氯消毒液湿式 擦拭病床及物体表面， 重复使用物品使用高压 蒸汽灭菌
精益 求精 护理
专业 治疗 团队
患者最 大程度 的受益
2019 谢谢大家 神经外科四病区
重症多形红斑型药疹 （SJS）、大疱性表皮 松解型药疹 （TEN）、剥脱性皮 炎型药疹及药物超敏 反应综合征。其中大 疱性表皮松解型药疹 是药疹中最严重的类 型
[1]Schwartz R A , Mcdonough P H , Lee B W . Toxic epidermal necrolysis. I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopath-ogenesis[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2013, 69:173e1-173e13.
了解实验室相关检查
整体把握
发生后立即启动 重症药疹（SDE）应急预案
3 警惕及预测
发生药疹后在 24 小时内进行首 次评分，第三天再次评分。该评 分标准共 7 项，每 1项 1分
做好创面护理，严格无菌操作 重视菌群培养，合理选抗生素 预防耐药产生，及时补液处理
准确评估
SCORTEN评分预测死亡率
防治继发感染
例脑出血后重型多形红 斑型药疹患者的护理
神经外科四病区 荆晓雷
01
背景
02 病史汇报 03 护理实施
04 总结反思
目 录
1
背景
1 回顾2012年一例药疹患者
第一印象是什么？ 烧伤？
1 前言
重型药疹 流行病学统计
重型药疹分类
据调查发现约14.7％ 患者对一种或数种药 物有明确的全身药物 不良反应。在内科和 外科病房调查住院患 者中，致命性药物不 良反应发生率分别为 0.1％、0.01％[1]
[2]刘小丽, 邓云华, 张成国. 777例药疹临床分析[J]. 临床皮肤科杂志, 2018(3):150-153.
2
病史
2月1日
1:20入住19床，神 清，医嘱下病重
2月1日
10：00患者双上散在红疹， 22：00突发寒颤、高热予以 对症处理
2月3日
患者四肢、手背、髋部出现大片 表皮松解伴大量水泡，皮肤科会 诊多形红斑
警惕 预测
精细管理
整体把握
重视粘膜护理
累及眼结膜者定期冲洗，闭眼困难者油纱覆盖 累及角膜者糖皮质激素类眼药水 2-3 h/次，并 用含抗生素眼药膏保护 口腔黏膜损害者保持口腔清洁
3 警惕及预测
警惕 预测
准确评估 精细管理 整体把握
3 评价效果
01 2.2-6 水疱形成
02 2.7-10 水疱破溃开始结痂
制 定 药 疹 快 速 鉴 别 流 程 图
[4]Duong T A , Valeyrie-Allanore L , Wolkenstein P , et al. Severe cutaneous adverse reactions to drugs[J]. The Lancet, 2017:S0140673616303786.
会阴部护理
用灭菌注射用水加 温后Tid冲洗会阴 部，冲洗毕用无菌纱 布轻拭，为防止阴囊 与阴茎粘连将无菌纱 布揉搓变软置于两者 之间
LOGO
3 处理方法
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断 、 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理已 发生重型药疹？
LOGO
3 鉴别
1
多诊断 原因 2