特殊护理单元质量管理与检测

特殊护理单元质量管理与检测

5.5.1手术室工作、管理制度

一、手术室工作制度

二、手术室查对制度

三、患者身份识别制度

四、手术安全核查制度

五、手术部位识别标识相关制度

六、手术室病人交接制度

七、手术室病理标本管理制度

八、手术室护理安全管理制度

九、手术安全用药制度

十、手术物品清点制度

十一、高危药品、毒麻药品管理制度

十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度

十三、特殊药品管理制度

十四、手术室多重耐药菌感染管理制度

十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度

十六、手术室非计划再次手术报告制度

十七、手术室医护监督制度与保障落实措施

十八、危急值报告制度

十九、手术间制度

二十、手术参观制度

二十一、手术室知情告知制度

二十二、术前访视制度

二十三、术后与手术医生的沟通制度

二十四、术后随访沟通制度

二十五、手术室实习生带教制度

二十六、手术室一次性医疗用品管理制度

二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度

二十八、手术室消毒隔离制度

二十九、手术室更衣制度

三十、手术室门卫管理制度

三十一、手术室缺陷

三十二、手术护理文书书写制度

三十三、手术室无菌原则

三十四、儿科医师进入产房、手术室制度

三十五、手术室质量管理档案追溯制度

三十六、仪器、器材管理制度

三十七、手卫生规范管理制度

三十八、病人权利与义务告知制度

三十九、层流手术室院感管理

四十、层流手术室的相关制度

四十一、关节置换手术病人准备

四十二、手术室植入物的管理措施

四十三、植入物手术风险分析

四十四、器械间管理制度

四十五、物品管理制度

四十六、物资请领报废制度

四十七、借物制度

四十八、连台手术工作管理制度

四十九、骨科内固定物使用登记规定

五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等）

手术安全管理规定

五十一、锐器刺伤后的处理规定

五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定

五十三、手术体位的安全管理措施

五十四、物品清点的安全管理措施

五十五、内镜清洗的安全管理措施

五十六、留置手术引流管的安全管理措施

五十七、留置尿管的安全管理措施

五十八、骨科内固定物安全管理措施

一、手术室工作制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。

3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。

4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。

6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。

7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。

8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。

9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。

10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。

11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。

12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。

13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

14、手术采取的标本，应由洗手护士核查并签名，医生填写病检单，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

二、手术室查对制度

（一）手术病人查对制度

1、严格执行手术安全核查制度和手术清点制度，确认并按要求签字记录。

2、接患者时核对病人：根据手术通知单和病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位（左、右）、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告（血型、用血量）。

把好“四关”：

(1)接病人之前，巡回护士与病房护士查对。

(2)进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。

(3)进手术间之后，麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。

(4)术毕，巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误，送病人至病房。

3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否完好、适用。

4、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器和注射器，以免与其它药物混淆。

（二）手术物品查对：

(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。

(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

(3)手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。

(4)当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。

(5)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

三、患者身份识别制度

制度：

1、对患者使用“腕带”作为实施操作、检查、用药及输血等诊疗活动时识别病人的有效手段。

2、护士填写患者“腕带”基本信息：住院号、科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断、过敏试验阳性药物、手术名称及部位名称。

3、告知患者及家属使用腕带的重要性及注意事项，取得配合。