【财务表格】生育保险费用申报表(实用模板)

职工生育保险待遇申报表

衡水市直职工生育保险待遇申报表
注意
事项
1、用人单位于职工出院30日内持：①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细（盖医院复印章），到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、特殊情况需到非生育保险定点医院生育的，需单位提供书面证明（说明原因并加盖单位公章）。目前，生育保险定点医院有衡水市哈院、衡水市二院、衡水市三院、衡水市四院、衡水市五院、衡水市中医院、衡水市妇幼保健院、桃城区妇幼保健院、衡水市育才妇产医院。
3、流产需提供的资料：申报表、票据、诊断证明（注明妊娠天数）原件及复印件、身份证原件及复印件。（住院需提供病历）
姓名
单位
家庭住址
联系电话
身份证号
本人中国银行账户
生育
情况
生育医院
费用总额
生育情况
顺产难产剖腹产流产
生育胎次
第一胎第二胎第三胎
分娩或流产日期
年月日
入院日期
年月日
出院日期
年月日
单位
意

重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】

重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】
申报单位信息
单位名称：xxxx医院
单位地址：重庆市xxx区xxx路xxx号
联系
申报人基本信息
姓名：张三
身份证号码：
手机号码：
报销项目信息
申报材料清单
1. 身份证原件及复印件
2. 医保卡原件及复印件
3. 门诊医疗费用原件及复印件
4. 住院病历及费用清单原件及复印件
申报流程
1. 确保填写信息准确无误。

2. 准备好申报材料清单中的所有材料原件及复印件。

3. 将申报表及相关材料提交至xxxx医院保险事务办公室。

4. 等待保险办公室审核并办理报销手续。

5. 如有问题或需补充材料时，保险办公室将与申请人联系。

注意事项
1. 请务必核对填写的个人基本信息和费用金额准确无误。

2. 如遇问题或需要咨询，可拨打联系电话咨询相关部门。

3. 报销金额超出限额时，需提供相应的资料并备注超额情况。

4. 请提前了解保险报销政策，以便顺利办理报销手续。

以上为重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】，请根据具体情况填写相关内容。

以上模板供参考，根据具体情况和要求进行修改和完善。

文档要求800字以上，可以根据实际需要增加相关内容，包括附表和说明等。

生育保险待遇申请表

表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。

）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。

2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。

3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。

2.用人单位已足额垫付生育津贴。

3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

生育保险待遇申报表

是否第二胎：是□否□
保险机构核定
产前检查费
营养费
医疗费
合计
￥：万仟佰拾元
生育津贴
按规定享受天生育津贴，金额元。
本结算期应付元。
审核人负责人
审核人负责人
办理日期年月日
注意事项：1、申报时间：每月1-10日，分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。申报地址：水西门大街73号2楼。
2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。
3、结婚证、独生子女证为原件，《批准再生育一个孩子》生育证为原件及复印件。2016年1月1日后出生的，可提供《生育服务证明》。
南京市生育保险待遇申报表
填报单位（盖章）：单位社保代码：
申报人填写
姓名
身份证号码Leabharlann 社会保障卡号生育分类
男职工配偶姓名
身份证
号码
生育胎儿数：个
顺产□助娩产□剖宫产□
2月以下妊娠流产□
2-3月妊娠流产□
3-7月妊娠流产□
上取环□绝育手术□护理假□
手术日期
生育医院名称
等级
晚婚晚育：是□否□
经办人姓名
经办人
电话

生育保险申报表

工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。

二、此表一式两份。

个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。

生育险申请表格式(标准版)

生育险申请表格式
(标准合同模板)
甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
生育险申请表格式
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。

本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。

临沂市职工生育保险待遇申报表

填报单
位
说明：
7、此表自2020年10月1日正式使用。

临沂市职工生育保险待遇申报表报表日期：年月日6、单位负责核实职工生育属于政策内生育、政策内计划生育。

2、计划生育方式：③4个月以内门诊流产手术、④4个月以内住院流产手术、⑤4个月以上住院引产手术、⑥4个月以上门诊流产手术，以诊断证明为准；（备注：药物流产不予支付医疗费；4个月以内≤112天，4个月以上>112天）
1、生育方式：①顺产、②剖宫产；
3、申报项目：①生育医疗费、②计划生育医疗费、③产前检查费、④生育津贴；（备注：生育有产前检查费，计划生育无产前检查费）
4、费用发放方式：①银行卡发放、②社保卡发放；（备注：①需提供待遇申请人的身份证复印件和银行卡复印件）；
联系电话：
5、此表需加盖单位公章，填表人盖章或签字；如有涂改请在涂改处签字并按手印；填表人：。

新-生育保险待遇申报表

新-生育保险待遇申报表
附件3
西宁市城镇职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（盖章）：帐号：开户行：单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、备案表、医院药费结算单或发票（异地生育提供）;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期：怀孕4个月以下流产15天，4个月以上引产42天，正常生育158天。

5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。

职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)

申报材料：1、此表一式壹份，由社保局保存。

2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证（复印件）、出生医学证明（复印件）、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结（或出院记录）。

3、流产或引产报销提供结婚证（复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结（或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料（标识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。

4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。

●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号（复印件）。

●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）或就业失业登记证（由就业部门出具）、结婚证（复印件）。

(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明（由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证（复印件）。

●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证（复印件）、本人的银行帐号（复印件）。

●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。

以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。

职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）联系电话：姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明：①.生育类别为“顺产”或“难产（剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。

②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报。

生育保险待遇申报表

参保人员生育保险待遇申报表
缴费单位名称单位编号
单位性质
企业(
)；全额事业（
）；差额事业（
）；自收自支（
）；机关或参公（
）
个人编号
姓名
性别
身份证号
生育类别
就诊医院
生育或手术时间
月缴费基数（元）单位意见：
是否办理独子证
是（
）
否（
）
申报单位意见
经办人：
审核人：
联系电话：
时间：年月日备注
说明:1、参保人员发生生育或实施计划生育手术等情况时，由用人单位填写申报表。 2、表中各栏目需填写完整，用人单位填写单位意见，经办人、审核人签章，并加盖单位印章。特殊情况请在备注栏注明。 3、该表一式两份，单位及社保机构各留一份。

生育待遇申报表

经办人：（盖章签字）
单位:(盖章) 年月日
填报说明：1.本表一式三份，定点医疗机构、社保经办机构和申报人各一份。
2.申报人需激活本人社保卡金融功能。
入院时间
出院时间
怀孕月数
生育服务单编号
生育第几胎
出生证编号
胎儿数
行（填写社保卡账户）开户行：及开户账号（无
社保卡）
以上申报情况属实。
申报人（签字）：
多胞胎□ ___________ 电话：
单位审核意见
经办人：（盖章签字）
单位:(盖章)
年月日
定点医疗机构医保部门审批（参保女职工申报待遇填写）
宁夏回族自治区职工生育保险待遇申报表
姓名
性别
出生年月
身份证号
配偶姓名
身份证号
配偶单位
生育津贴/终止妊娠、计划生育津贴 □
申领待遇类别一次性生育护理补助金
□
人类辅助生殖医疗费
□
一次性生育补助金 □ 生育医疗费 □
分娩/终止妊娠、计划生育时间
分娩、计划流产 □ 生育类型引产 □
正常分娩 □ 剖宫产 □

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

企业职工生育保险申请表

企业职生育保险待遇申请表
单位名称：身份证号码生育计划证号码生育（流产）时间产假（天）生津育 3个月内流产产假（天）贴 3~7个月内流产产假（天）晚婚晚育产假（天）医疗费用合计拨付金额发票单据（张）万仟佰单位代码
姓
名
独生子女证号码有关证明件数领取金额（元）领取金额（元）领取金额（元）领取金额（元）领取金额（元）拾元角分正联系电话
说明：1、本表一式三份：企业、财务、存档各一份。 2、开户银行：帐号：
所在企业意见（公章）企业领导：社保工伤科审核意见经办人：
经查该同志已参加职工生育保险，本企业上年度月人均缴费工资元。
社保公司业务四科经办年月日
经审核，应支付生育津贴元，医疗费用元，合计元。经办：科长：年月日
社保机构意见年
（公章）月日

xx市生育保险待遇申报表打印版--

填报单位（盖章）：
xx市生育保险待遇申报表
单位社保代码：
城镇职工□
姓名
身份证号码
申报男职工配人偶姓名填写手术日期
身份证号码生育医院名称
经办人姓名
经办人电话
产前检查费保
营养费
险机构
生育津贴
按规定享受本结算期应付
天生育津贴，金额元。
核
定审核人
负责人
社会保障卡号
生育分类
等级
生育胎儿数：个晚婚晚育：是□否□ 是否第二胎：是□否□
顺产□助娩产□剖宫产□ 早期妊娠流产□中期妊娠流产□ 上取环□绝育手术□并发症□
医疗费元。
合计￥：万仟佰拾元
Байду номын сангаас
复核人
负责人
办理日期年月日
注意事项： 1、分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。 2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。 3、灵活就业人员生育保险待遇汇入本人市民卡，需预先开通银行卡功能。

财务必备表格模板-生育保险费用申报表

￥元
省社会保险事业管理中心 ( 章 ) 专管员
科室负责人
分管领导
审核意见
表格为数据模板，直接填写相关数据
年月注: 1.按规定填写有关内容,并加盖单位公章。
年月日
年月
日
年月
企业职工生育保险待遇申报表
编号：
单位全称
单位编码
开户银行
帐号
单位填报人
电话
主管部门
职工基本姓名情况社会保账
计划内生育证明号码
填报日期生育、计划
生育、计划生育手术时间
产假
项目
号申报费用( 元 )
生育手术类别
天数
核定费用( 元 )
生育津贴
一次性
营养费生大写万仟佰拾元角分

生育保险申请表格

生育保险申请表格
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。

2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。

（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。

（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。

）
申报生育保险待遇需提供材料
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。

2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。

3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。

4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。

5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。

生育保险待遇申领表（一）

生育保险待遇申领表（一）
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填表人：联系电话：
审核日期：
2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；
1、生育女职工《职工养老保险手册》； 1、生育女职工《就业证》原件及复印件；
2、出院记录及生育费用发票原件和复印件；2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。

市劳动就业管理服务中心审核意见：
参保男职工申领待遇：
1、男职工《职工养老保险手册》；
7个月以上）社会保险经办机构审核章注：职工在生育后的6个月内，由单位经办人携带以下资料办理相关待遇申领手续：
参保女职工申领待遇：领取失业保险金期间的女职工申领待遇：
□否常熟市生育保险待遇申领表(一)
(产假津贴和生育费用)
单位名称（章）：
社会保险登记证号码：
4、双方身份证、结婚证原件及复印件；
5、提供女方无法享受生育待遇证明（由居住地居委会或村委会出具）。

职工《就业证》原件及复印件；录及生育费用发票原件；
育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。

理服务中心审核意
见：
遇申领手续：
险金期间的女职工申领待遇：□是(一)
社会保险登记证号码：职工。

生育保险申报表

医保专管员签字：
（单位盖章）
年月日
医保中心受理人记录
受理材料
《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、剖腹产或顺产手术病历、《独生子女证》、生育上月及当月（季）单位缴生育基金收据。以上材料均看原件，留存复印件。医疗费收费票据（明细）、诊断书原件及复印件。
受理人：
受理时间：年月日
备注：此表一式三份电话：
邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表
单位名称：单位医保编号：
姓名
性别
年龄
是否晚育
单位性质
全额财政
1寸免冠
照片
其它
就诊医院
病历号
住院生育
时间
生育类型
顺产、剖腹产、异位妊娠
报销单据张数
费用总额（元）
是否双胞胎
所在医疗机构填报有关情况
同志在本医疗机构科住院，时间：年月日至年月日。病历号：费用总额：元。
主治医生：定点医院医保部门负责人签字：（医疗机构盖章）Fra bibliotek年月日
产假时间（天）
生育津贴：职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数（元）
定额补贴
元
三项费用总额：元
大写：
个人医保号：
生育津贴
元
双胞胎增加的医疗费
元
生育职工所在单位申报意见
我单位同志于年月日至年月日因在医院住院，医疗费定额补贴元；产假时间天，生育津贴元。三项费用合计：
元。情况属实，同意申报。