食品摊点备案登记表
食品经营备案登记证申请表
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
意见
经审查，请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否1.5米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
编号：
《食品经营备案登记证》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
食品摊点备案申请表
经营负责人姓名
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭住址
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
小区（村居） 号楼（组） 单元 层 号
主体业态
○ 纯摊位○ 流动性车○临时性建筑
经营地点
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
对过/东/南/西/北 米路 对过/东/南/西/北
食
品
经
营
项
目
销售类
□预包装食品销售
□散装食品销售（仅农副产品）
□散装食品销售
制售类
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□糕点类食品制售□自制饮品制售
经营开始时间段
经营结束时间
附件
1.申请人身份证证明复印件份
2.健康证明份
3.承诺书份
4.委托书份
5.被委托人身份证证明材料复印件份
6.其他材料份
6.其他材料份
7.其他材料份
申请人签字并按手印：
年 月 日
受理意见
受理人签字：
年 月 日
现场核查意见
现场核查人签字：
年 月 日
食品摊点备案申请表
NO东街食摊字.
食品经营备案登记申请表格模板(必须打印)
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联系人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总人数
应体检培训
人员数
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是否）
地面是否铺设瓷砖（是否）
墙面是否1.5米墙裙（是否）
设施设备情况
小食杂店备案表
小食杂店备案表1.小食杂店备案表；2.经营场所平面图（包括主要设备设施、布局、主要尺寸、面积）；3.食品安全承诺书；申请人委托代理人提出备案申请时提交《委托书》及被委托人身份证件复印件。
委托书兹委托（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的小食杂店备案申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取备案卡和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托书。
食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：一、申请备案卡时提供的材料真实、有效。
二、经营场所使用面积小于60 ㎡（含60 ㎡），通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售，未以连锁方式开展经营，符合北京市小食杂店的认定标准。
三、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规的规定。
在食品经营过程中将严格遵守，并做到依法经营、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。
四、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，将严格按照备案卡的食品经营项目开展经营活动，备案卡内容发生变化的将及时到市场监管部门进行备案。
五、停止经营及时向市场监管部门报告并按要求注销备案卡。
六、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小食杂店的认定标准的，将及时到市场监管部门注销备案卡，并办理食品相关许可。
食品经营备案登记申请表 必须打印
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总 人 数
应体检培训
人 员 数
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
意见
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案
申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
XX市XX区食品药品监督管理局制
申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表摊点名称：经营种类及名称：。
市食品摊贩备案信息登记表
□3•经营品种符合《XX市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》第二十九条的 要求。
备案卡号：（）食摊备字（）第号
审核人（签字）：
审核
意见
监管所负责人（签字）：
填表日期：年 月 日
填写要求
1．在填表前，当事人应当认真学习《中华人民共和国食品安全 法》、《XX市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》、《 食品摊贩备案管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2．填表要实事求是，不得弄虚作假。
3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。
表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“/
4．本登记表一式一份，由食品药品监督管理所留存。
登记号
XX市食品摊贩备案信息登记表
申请人姓名
身份证号码
住址
联系电话
登
记 事 项
经营 项目
（品 种）
□食品销售（不含法律法规禁止经营的品种）
地址
（时 段）
以上信息确认无误。
当事人（签字）：
审核
事项
□1•食品摊贩无《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定的情形。
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
区食品药品监督管理局制XX市XX．申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表申请单位名称
食品添加剂清单
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表
经营种类及名称：摊点名称：摊点地址：联系人：联系电话：。
食品经营备案(仅销售预包装食品)信息采集表
食品经营备案(仅销售预包装食品)信息采集表食品经营备案（仅销售预包装食品）信息采集表主体名称住所统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系电话联系电话商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□冷藏□冷冻□其它□是□否□直营□加盟□企业联系人经营场所食品经营区域面积(平方米)经营形式是否经营冷藏冷冻食品经营场所是否在食品集中交易市场内同时通过网络经营自动售卖同时经由过程自动售卖设备销售自动售卖设备放置地点是否设置外设仓库仓库地址外设仓库仓库贮存条件接洽人联系电话是否连锁经营连锁品牌连锁经营连锁方式总部名称总部联系人总部联系电话填写说明：一、注意事项1.通过北京市企业服务XXX平台申请办理备案事项的，无需重复填写此表。
2.新设立的主体无需填写“主体名称”、“住所”、“社会信用代码”、“法定代表人（负责人）”。
3.企业备案后，食品经营场所、外设仓库或自动售卖设备放置地点变化的，可以登陆“XXX网上政务服务平台”（二、名词解释1.住所：应与业务执照载明的“住所（或经营场合）”内容保持一致。
2.经营场所：填写经营者实施预包装食品销售行为的实际地点。
3.食品经营区域面积：指经营者在登记的经营场所内销售食品的区域面积，不包括家电、服装、日用百货等非食品区域面积。
4.阛阓超市：经营场合内采纳同一办理、集中收银、分区销售食品、日用品、服装等，以零售为主，食品经营区域面积不小于200 m。
5.便利店：经营场合内采纳收银台同一结算，销售食品、日用品等，店面有明显的同一连锁品牌形象，以零售为主，食品经营区域面积小于200 m。
6.食杂店：经营场所内以零售日用品、休闲食品为主，无明显品牌形象，非连锁，食品经营区域面积小于200 m。
7.食品贸易商：经营场所主要为办公场所，主要业务为向其他经营者批量销售食品。
8.食品自动售货销售：经营场合首要为办公场合，首要业务为经由过程在其他场合如商超、学校、医院等设置自动售货机零售食品。
食品摊贩食品经营信息登记表
附件1.
食品安全责任承诺书
为保障广大消费者的食品安全，确保本摊位食品安全，我郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《上海市实施<中华人民共和国食品安全法>办法》、《上海市食品摊贩食品安全暂行管理办法》等法律、法规的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。
二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。
三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件、杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。
四、保证采购食品原料和食品包装材料进行索证索票，做好验收记录，建立食品购销台账，符合国家和本市相关食品安全要求和标准。
五、自觉接受社会和舆论的监督、主动接受监管部门对本摊位的食品安全监督检查，积极配合监管部门监管食品安全工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。
六、服从市政公共改建，对调整或取消食品摊贩临时区域（点）的，不享受相关补偿的权利。
承诺人签字：
年月日
登记号
上海市食品摊贩食品经营信息登记表
填表日期：年月日。
食品小摊点备案卡
保证申明
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；保证符合《中华人民共和国食品安全法》和《宁夏回族自治区食品加工小作坊小经营店和食品小摊点管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
年 月 日
保证申明
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；保证符合《中华人民共和国食品安全法》和《宁夏回族自治区食品加工小作坊小经营店和食品小摊点管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
备
案
意
见
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
年 月 日
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
经审核，符合备案条件Байду номын сангаас准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
经审核，符合备案条件，准予备案。
经办人： 审核人：（所长审核）
备案机关盖章：
申请人（签名）：
保证申明
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；保证符合《中华人民共和国食品安全法》和《宁夏回族自治区食品加工小作坊小经营店和食品小摊点管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
山东省食品小摊点备案登记表
□散装食品（含散装熟食）销售
□散装食品（不含散装熟食）销售
3.□食品制售
保证申明
备案人承诺：本备案登记表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
备案人签字（盖章）：
年月日
山东省食品小摊点备案登记表
经营者名称
身份证号码
电话
居住住址
经营区域
经营时间段
县乡（镇/街道）村（路）门牌号码
时Hale Waihona Puke 段：至主体业态□食品销售□现场制售
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
是否含冷藏乳制品销售：□是，□否；
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
山西食品小经营店备案证备案登记表资料
山西省《食品小经营店备案证》备案登记表委托书兹委托（指定代理人或委托代理人姓名）向县级食品小经营店备案部门办理(名称) 的《食品小经营店备案证》备案相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品小经营店备案证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托期限：自年月日至年月日止委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动电话其他联系方式委托人签字或加盖公章：年月日山西省《食品小经营店备案证》备案资料1.《食品小经营店备案证》备案登记表；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.从业人员健康证明复印件；4.备案人委托他人办理食品小经营店备案的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
备注：1.备案人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.备案人应当如实向备案机关提交有关材料和反映真实情况，并对备案材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的备案材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由备案人或者指定代表人（委托代理人）签字（盖章）。
4.提交的备案材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5.填写应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6.在备案过程中，备案人应当认真阅读备案书的内容。
7.经营者名称应当与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。
8.社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的企业填写营业执照号码，个体经营者填写相关身份证件号码。
无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码。
9.本备案书内所称法定代表人（经营者）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案信息采集表
备案信息采集表
备案类型
□固定摊贩口流动摊贩口群体性聚餐专业加工服务者
备案性质
O新办备案口变更备案
备案编号（变更填写）
备案时间
年月曰
申请人姓名
联系电话
身份证号码
通讯住址
四川省市/州区/县
经营川省市/州区/县
经营时段：
主体业态：口食品销售经营□餐饮服务经营
申请人签字：委托代理人签字：
年月曰年月曰
备案管理部门：受理人：
备注：
备注：1.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J；2.食品摊贩经营的食品系在
经营地址以外自己生产加工的，应当填写加工地址；3.申请人属于非固定时段的食品摊贩，应当在对应栏中填写“无二
经营项目
销售类：□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食）口保健食品销售
制售类：□热食类食品制售
□冷食类食品制售（不含裱花蛋糕，口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）
□自制饮品制售
本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
食品经营备案仅销售预包装食品信息采集备案表
食品经营备案（仅销售预包装食品）信息采集备案表备案申报信息与实际不一致的，将撤销备案登记，计入诚信档案，在网上予以公示。
填写说明:1.住所：应与营业执照载明的“住所（或经营场所）”内容保持一致。
2.经营场所：填写经营者实施预包装食品销售行为的实际地点。
3.食品经营区域面积：指经营者在登记的经营场所内销售食品的区域面积，不包括家电、服装、日用百货等非食品区域面积。
4.商场超市：经营场所内采取统一管理、集中收银、分区销售食品、日用品、服装等，以零售为主，食品经营区域面积不小于200 m2o.便利店：经营场所内采取收银台统一结算，销售食品、日用品等，店面有明显的统一连锁品牌形象，以零售为主，食品经营区域面积小于200 m2o5.食杂店：经营场所内以零售日用品、休闲食品为主，无明显品牌形象，非连锁，食品经营区域面积小于200 m2o.食品贸易商：经营场所主要为办公场所，主要业务为向其他经营者批量销售食品。
6.食品自动售货销售：经营场所主要为办公场所，主要业务为通过在其他场所如商超、学校、医院等设置自动售货机零售食品。
7.网络食品销售商：经营者无实体门店，主要业务为通过互联网方式零售食品。
8.冷藏冷冻食品：冷藏食品指在8C以下，冻结点以上条件下储运及销售的食品；冷冻食品指在小于或等于-18。
条件下储运及销售的食品。
9.外设仓库：经营者在登记的经营场所外自有或者租赁的用于贮存其所销售的食品的场所。
10.连锁经营：店面有明显的统一品牌形象，经营同类商品或服务，使用同一商号的假设干店铺，在同一总部的管理下，采取统一采购或特许经营等方式，实现规模效益的组织形式。
11.直营：由连锁企业总部投资开设开在总部统一管理下经营的店铺。
12.加盟：特许连锁中，被特许人获得特许人授权后，使用其商标、商号、经营模式、专利和专有技术等经营资源建立的店铺。