危险化学品备案登记表

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危险化学品备案登记表

人员情况
企业
总人数本县区：人外地人员：人技术员：人领暂住证：人
保安情况
保安负责人保安员培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关年月日发《营业执照》
号码
发证机关年月日发
备案单位意见
（公章）
年月日
治安部门经办人意见
经办人签名：年月日
局领导审批意
见
领导签名：年月日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
编号：行业名称
经营地址
经营性质
经营范围主营
从业人员
男长住兼营女暂住
安全设施安全负责人
法人代表姓名年龄性别职业身份证号码
住址
籍贯经营许可证编号
业主姓名（或单位名称）
负责人住址证件号码
出租时间租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：单位名称地址
法定代表人安全保卫负责人
保管人员单位联系电话
生产、经营、储
存剧毒化学品
的品名、数量、
地点
构成重大危险
源的危险化学
品品名、数量、
地点
专用仓库情况
（保卫措施）
名称证号批准机关批准时间相关资质
许可情况
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案。

危险化学品使用情况调查登记表

42
二硫化碳
75-15-0
43
乙烷
74-84-0
44
环氧氯丙烷
3-氯-1,2-环氧丙烷
106-89-8
45
丙酮氰醇
2-甲基-2-羟基丙腈
75-86-5
46
磷化氢
膦
7803-51-2
47
氯甲基甲醚
107-30-2
48
三氟化硼
7637-07-2
49
烯丙胺
3-氨基丙烯
107-11-9
50
异氰酸甲酯
甲基异氰酸酯
9004-70-0
69
硝酸胍
506-93-4
70
高氯酸铵
过氯酸铵
7790-98-9
71
过氧化苯甲酸叔丁酯
过氧化叔丁基苯甲酸酯
614-45-9
72
N,N'-二亚硝基五亚甲基四胺
发泡剂H
101-25-7
73
硝基胍
556-88-7
74
硝化甘油
55-63-0
75
乙醚
二乙(基)醚
60-29-7
注：
2.“CAS号”是指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号。
危险化学品使用情况调查登记表
所属县（市、区）：填表日期：年月日
企业名称
企业地址
法人代表
安全主要负责人
联系电话
所属行业
（按照附件1中的行业分类，填写所属的小类行业）
员工人数
主要产品及产量（吨）
危险化学品使用量一览表
序号
化学品名称
别名
最低年设计使用量（吨/年）
最大储存量（吨）
CAS号
1
氯

易制爆危险化学品单位备案目录

易制爆危险化学品单位备案目录
1．易制爆危险化学品单位登记表。

2.易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表。

3. 从业单位与县级公安机关、辖区派出所签订的职责明晰的易制爆危险化学品安全防范和防止流失社会责任状（当
年有效）。

4、危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证复印件（有效期内）。

5、从业单位营业执照复印件（有效期内并有年检章）。

6、易制爆危险化学品产生、包装、保管、使用、值班巡查等从业人员花名册及（有效期内）上岗资质证书复印件。

7、供货单位安全生产（经营）许可证和营业执照（副本）复印件（有效期内）。

8、从业单位治安防范各项管理措施和规章制度、应急预案及废弃易制爆危险化学品的处置方案
9．销售易制爆危险化学品备案登记表
10．购买易制爆危险化学品备案登记表。

危险物品登记表

：存放记录存放柜危险物品名称单位数量橱号保管人使用记录存放柜单位数量橱号使用人
存量使用时间用途及后续处理
采购时间危险物品名称
1、危险物品是指列入国家危险品名录或者根据国家规定的危险品鉴别标准和鉴别方法认定的具有危险特性的物品，即指具有各种毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性和传染性的物品，尤其是《山东省易制爆化学品和物品名录》列出物品。 2、本表以实验室为单位组织填写，实验室、安办同步备案。 3、本表不同物品分页填写，每次使用后结出存量。

危险化学品单位安全评价报告备案登记表

申请单位承诺：
根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十二条、第三十二条的规定，本单位向安监部门如实提交了有关备案材料，并对其实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：
（单位盖章）
年月日
县级安监部门意见：
申请单位提交的备案材料齐全、符合法定形式，同意备号：
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
申请单位
类型
□生产□仓储经营
□带储存经营□使用危险化学品从事生产
地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
安全评价报告名称
报告编号
报告
出具日期
评价机构
单位
名称
资质
证书号
法定
代表人
项目
负责人
联系
电话
安全评价报告结论：
安全评价报告整改方案落实情况确认意见：
（评价机构盖章）
年月日

易制爆危险化学品单位备案登记表

易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
序号品名及数量储存条件库房数量(个)
1
___
张桥镇北首
营业执照或危化品安全生产或经营许可证或安全使用许可证
许可证号：xxxxxxx
有效期至：
从事易制爆危险化学品活动类别：储存
是否存储：是
现有库存量(吨)：
总库容量：
治安保卫负责人：___
联系xxxxxxxx
值班电话。

公安机关治安管辖情况：所在地：___
责任民警：
供货单位(采购源头)名称。

单位地址。

采购量(吨/年)。

联系电话。

技防措施：
视频监控：无
报警装置：无
销售量(吨/年)。

所在地区(省市县区)：
地区：上海市浦东新区
品名或序号：食品添加剂（1-10号）单位名称：___
___位于上海市浦东新区，是一家专业生产食品添加剂的企业。

我们的生产范围涉及1-10号食品添加剂，其中包括防腐剂、酸味剂、甜味剂等多种类型。

我们的许可证范围覆盖了大部分的食品添加剂，但仍有一些尚未涉及的范围，标注为“△”。

我们的公司拥有一支经验丰富的生产团队和高素质的管理团队，以及完善的生产设备和检测设备。

我们严格遵守国家相关法律法规和质量标准，确保产品的质量和安全性。

我们的产品远销国内外，深受客户的信赖和好评。

我们一直秉承“质量第一，客户至上”的宗旨，不断提升自身的技术和服务水平，为客户提供更好的产品和服务。

我们欢迎广大客户前来洽谈合作，共同发展。

重大危险源备案登记表

危险化学品重大危险源备案表
法人单位名称
通讯地址
填报单位名称（盖章）
邮政编码
法人单位法定代表人姓名
电话
填报单位主要负责人姓名
电话
填报单位技术负责人姓名
电话
经济类型
□ 国有经济 □ 联营经济 □ 其它经济
□ 集体经济 □ 股份合作
■ 私营经济 □ 外商投资
□ 有限责任公司 □ 港澳台投资
序号
填表人：
联系电话：
注：如纸面不敷，可另增页。
填表日期：
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称单位地址法定代表人联系电话
第一联：安监局存档联
邮政编码经办人传真
你单位上报的： 1、
编制日期：附:危险化学品重大危险源备案表
经形式审查符合要求，准予备案。
（盖章）年月日
注：应急预案备案编号由县及县以上行政区划代码、年份和流水序号组成
危险学品重大危险源名称
主要危险化学品
R值
重大危险源级别
1 2 3 4 5 6 7 可能发生的事故类
型
可能受影响的单位
主要事故应急措施制定应急救援预案，并已经备案
备案材料清单： ■ 重大危险源辨识、分级记录 ■ 重大危险源相关图纸 ■ 事故应急救援预案 ■ 安全评估报告
■ 重大危险源基本特征表 ■ 安全检测措施或安全监控手段说明 ■ 应急措施说明 ■ 重大危险源安全管理制度等清单
生产经营单位
重大危险源备案登记表
备案编号：15292X单位名称单位地址法定代表人联系电话
第二联：企业存档联
邮政编码经办人传真
你单位上报的： 1、

剧毒化学品从业单位备案登记表

剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。

剧毒化学品购买凭证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。

2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。

3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。

使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。

剧毒化学品准购证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。

随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。

02危险化学品运输车辆资质备案登记表

2020.10.20
押运人员证
陈国珍
有效期
2020.10.23
备案日期
2015.5.15
蒙B44284 包头新大港运输有（黄）限公司蒙B56411 （黄）包头新大港运输有限公司蒙BP639 （黄）
2
煤焦油
许斌 2016.4.11 2016.1.31 智国强 2016.1.3 2016.1.31 张宁刚 2016.1.3 2016.1.31 王喜龙 2016.1.3 2016.1.31 张俊鹏 2016.1.31
屈峰 2019.6.22 赵伟峰
2021.1.15 2015.5.26 2020.9.11
4
2016.1.4
张彦
2021.4.15
2015.6.23
5
2021.6.29
朱庆锋
2021.3.16
2015.9.2
6
2020.9.11
李书卓
2020.9.11
2015.9.14
第 1 页
危险化学品运输车辆资质备案登记表
孙永刚 2016.1.31 2016.1.31 贺成虎 2016.1.31 2016.1.31 赵权 2016.7.31
2020.12.9
赵伟峰
2020.9.11
2015.9.16
8
2016.1.25
倔峰
2021.1.15201来自.9.1792016.12.25
张俊鹏
2021.8.21
2015.9.23
记录表格编号：WHNY.MXMH.JH1/YK.ZD01-9.6-JL02 运输危序运输车辆险化学号车牌号品名称所属运输公司车辆道路运输证
有有有有有有有营口宏思达运输有限公司有

重大危险源备案登记各种表格模板

附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

危化公司重大危险源备案登记各种表格

危险化学品重大危险源基本特征表- 1 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

- 2 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。

当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。

9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。

危化、烟花爆竹事故应急救援预案备案登记表

（表一）
危险化学品应急事故预案备案登记表
备案号： 24小时值班电话：
单位名称建立时间
地址安全负责人联系电话
主要危化品烟花类、爆竹类
危险目标及特性：
特性：烟花爆竹是通过着火源作用燃烧（爆炸）并伴有声、光、色、烟、雾等效果的娱乐产品。

燃放时形成色彩、图案、产生音响效果；燃烧时发生大量的气体，具有爆破作用或推动作用。

危险目标：超量储存、与其他爆炸物品混存。

报备单位（公章）：
法定代表人（签字）：
填表人：年月日安监局审查意见：
安监局（公章）：
经办人：年月日
注：1、此表一式二份，分别由所在辖区安监局、企业留守；
2、备案号：行业编号+行政区划代码+年月日+登记流水序号；共计二十一位。

例如：YHBZ52020320140218001。

易制爆危险化学品单位备案登记表

易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关(盖章) ：
基本情况资质许可情况
单位名称
地址证件名称批准机关
法人代表
联系电话许可证号有效期至ຫໍສະໝຸດ 治安保卫负责人值班电话
备案时间年月日
公安机关治安管辖情况
所在地派出所责任民警
易
从事易制爆危险化学品活动类别：生产经营储存使用 (储存单位特指生产、经营、使用单位之外的专业仓储企业)
制
储存
是否存储：是否
爆
条件
库房数量(个)
治安保卫人员总库容量
有无
技防措施
视频监控：有无报警装置：有无
危
品名或序号(许可证范围涉及但实现有库存量供货单位(采购源头)名采购量(吨/
序号
销往单位(销售去向)名称
险
品
际尚未涉及的，请标注△)
(吨)
称
年)
销售量 (吨/年)
化
名
学
及
品
数
情
量
况
供货单位情况（采购源头）
序号
单位名称
负责人
单位地址
联系电话
所在地区(省市县区)
销往单位情况（销售去向）
序号
单位名称
负责人
单位地址
联系电话
所在地区(省市县区)
注： 1.本表不够填写的可另附页， 2.本表一式三份，分别由单位、属地派出所和县级治安部门各自建档备案。

易制爆危险化学品单位备案目录及表格

易制爆危险化学品单位备案目录1．易制爆危险化学品单位登记表。

2.易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表。

3. 从业单位与县级公安机关、辖区派出所签订的职责明晰的易制爆危险化学品安全防范和防止流失社会责任状（当年有效）。

4、危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证复印件（有效期内）。

5、从业单位营业执照复印件（有效期内并有年检章）。

6、易制爆危险化学品产生、包装、保管、使用、值班巡查等从业人员花名册及（有效期内）上岗资质证书复印件。

7、供货单位安全生产（经营）许可证和营业执照（副本）复印件（有效期内）。

8、从业单位治安防范各项管理措施和规章制度、应急预案及废弃易制爆危险化学品的处置方案9．销售易制爆危险化学品备案登记表10．购买易制爆危险化学品备案登记表易制爆危险化学品单位备案登记表备案公安机关（盖章）：备案时间：年月日易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表编号：年月日销售易制爆危险化学品备案登记表销售单位：所属县（市、区）：属地派出所：注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

15购买易制爆危险化学品备案登记表购买单位：所属县（市、区）：属地派出所：注：此表一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

购买单位应在购买后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

此表保存时间不得少于1年。

16本表仅供参考。