重大危险源备案申请表
重大危险源备案申请表
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表7:重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
(1)火灾□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌□(5)其他□
最大危险区域范围
(1)本单位之内□(2)500米以内□(3)1000米以内□(4)更大范围□
功能区
(1)工业区□(2)农业区□(3)商业区□(4)居民区□(5)行政办公区(6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
(1)有□(2)无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
(1)立式圆筒罐□(2)卧式圆筒罐□(3)□球形罐
储罐形式
(1)固定顶罐□(2)浮顶罐□
安装形式
(1)地上□(2)地下□(3)半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工料方式
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
评价结论
(1)合格□(2)不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
工程重大危险源备案单
工程重大危险源备案单填报日期年月日注：1、本表由总承包施工单位填写，自收到《建设工程安全生产告知书》之日起，在十日内报送工程所在地的安全监督机构。
如内容有变更，应重新报送，可附页。
2、危险源名称：见表后所附的内容。
3、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各执一份。
附：《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质［2004］213号）相关内容第三条危险性较大工程是指依据《建设工程安全生产管理条例》第二十六条所指的七项分部分项工程，并应当在施工前单独编制安全专项施工方案。
（一）基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（二）土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
（三）模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
（四）起重吊装工程（五）脚手架工程1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；2、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升；3、悬挑式脚手架；4、门型脚手架；5、挂脚手架；6、吊篮脚手架；7、卸料平台。
（六）拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（七）其他危险性较大的工程1、建筑幕墙的安装施工；2、预应力结构张拉施工；3、隧道工程施工；4、桥梁工程施工（含架桥）；5、特种设备施工；6、网架和索膜结构施工；7、6m以上的边坡施工；8、大江、大河的导流、截流施工；9、港口工程、航道工程；10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
第五条建筑施工企业应当组织专家组进行论证审查的工程（一）深基坑工程。
非煤矿山建设项目评价报告备案申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮政编码
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
建设项目生产能力
安全条件论证
报告编制单位
/
预评价单位
预评价单位资质等级
建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
建设单位
（盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表
备案号
单位名称
项目名称
建设单位：
（盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
安全设施设计审查机关
批复文件号
主要施工单位
资质等 级
主要监理单位
资质等 级
验收评价单位资质等 级源自开工报告备案号批准基建期
设计能力（库容）
安全投入/建设项目总投资
/
有无重大设计变更
及批复文件号
建设项目安全设施试运行状况：
评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：
`（盖章）
年 月 日
建设单位：
（盖章）
年 月 日
（安全监管局盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
项目审批核准单位
文 件 号
设计单位
资质等级
安全预评价单位
预评价单位资质等级
预评价备案号
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
重大危险源申报所需材料
申请单位应按以下要求提交申请文件资料，并对其真实性负责：
1、重大危险源备案申请表；
2、辨识、分级记录；
3、重大危险源基本特征表；
4、涉及的所有化学品安全技术说明书；
5、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
6、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单；
7、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
8、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；
9、安全评估报告或者安全评价报告；
10、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
11、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；
12、其他文件、资料。
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
重大危险源申报表填表注意事项
添加标题
添加标题
添加标题
应急预案：制定应急预案，明确应急组织、人员、物资和救援程序，定期进行演练和培训，提高应急响应能力。
安全管理措施：建立安全管理制度，制定安全检查计划，定期进行安全检查，及时发现和处理安全隐患。
危险源监测：对重大危险源进行实时监测和监控，及时掌握危险源的状态和变化情况，采取相应的措施。
准确填写申报表的各项内容，不得遗漏或错误填写。
确保申报表的真实性和准确性，不得虚假申报或隐瞒重大危险源信息。
严格按照规定的时间节点提交申报表，不得逾期申报。
在申报过程中遇到问题或疑问，应及时向相关部门或专业人士咨询，确保申报表的正确性和完整性。
申报表填写后的保密和存档管理
销毁处理：对于过期或无用的申报表，按照规定进行销毁处理，防止信息泄露
识别和分类方法：通过风险评估、专家咨询和法律法规等手段进行识别和分类
重大危险源的识别方法和步骤
确定危险源：根据生产过程、设备、材料等确定可能存在的危险源。
评估风险：对确定的危险源进行风险评估，确定其可能导致的危害和发生的可能性。
分类：根据评估结果，将危险源分为不同类别，如爆炸性、火灾性、毒性等。
制定控制措施：针对不同类别的危险源，制定相应的控制措施，如隔离、防护、监测等。
事故报告：按照相关法律法规，及时向有关部门报告事故情况，并配合调查和处理工作
申报表的审核与报送
4
申报表的审核要求和流程
审核人员：由具有相关专业知识和经验的人员担任
审核内容：包括申报表的完整性、准确性、规范性等
审核程序：初审、复审、终审
审核结果：通过或不通过，需要说明理由
报送要求：按时、按质、按量报送，确保申报表的真实性和可靠性
重大危险源登记备案申请表
附表1重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址 邮政编码联系人 联系电话 传 真 电子信箱根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。
（单位公章）单位公章）年 月 日1附表2生产经营单位基本情况表单位名称单位名称单位代码单位代码通讯地址通讯地址邮政编码邮政编码法定代表人法定代表人安全生产安全生产负责人负责人联系电话联系电话联系人联系人联系电话联系电话传 真 成立时间成立时间占地面积占地面积㎡ 职工人数职工人数 人 固定资产总值固定资产总值 万元万元 年总产值年总产值 万元万元年利润年利润万元万元是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号及编号隶属关系隶属关系登记注册类型登记注册类型重大危险源重大危险源 单元情况单元情况重大危险源类别重大危险源类别重大危险源编号重大危险源编号是否存在重大事故隐患是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故是否有专兼职应急救援队伍是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图厂区平面图 共张 重大危险源图片重大危险源图片 共张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表单位名称单位名称 生产经营活动类型生产经营活动类型o 生产生产 o 经营经营 o 使用使用 o 存储存储主要产品主要产品生产存储场所产权生产存储场所产权o 自有自有 o 租赁租赁防雷防静电设施是否定期接受检测接受检测压力容器压力容器 共 台（套），其中三类压力容器，其中三类压力容器 台（套）台（套）重大危险源编号重大危险源编号重大危险源重大危险源 详细地址详细地址经度经度 纬度纬度 ∑qi qi／／Qi申报等级申报等级序号序号 危险化学品危险化学品名称名称 危规号危规号 所处装置或区域所处装置或区域存在量（吨）（吨）q i ／Q i 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称工艺名称危险工艺的安全控制情况控制情况危险工艺名称危险工艺名称采用的自动化安全控制系统采用的自动化安全控制系统填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码尾矿库名称尾矿库名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级矿 种 详细地址详细地址尾矿库型式尾矿库型式 1山谷型山谷型 2傍山型傍山型 3河谷型河谷型 4平底型平底型 5其它(写出名称) 尾矿库等别尾矿库等别 1一等一等 2二等二等 3三等三等 4四等四等 5五等全库容全库容万m 3坝高坝高 m 设计总库容设计总库容 万m 3 设计总坝高设计总坝高 m坝长坝长m最小干滩长度最小干滩长度m沉积干滩平均坡度沉积干滩平均坡度下游500米范围内基本情况内基本情况尾矿库安全度分类尾矿库安全度分类 1危库危库 2险库险库 3病库病库 4正常库正常库 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震坝址区地震基本烈度基本烈度 库区有无滑坡体库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初 期 坝 坝型坝型1透水坝透水坝 2不透水坝不透水坝1土坝土坝 2堆石坝堆石坝 3卵石坝卵石坝 4混合料坝混合料坝 5砌石坝砌石坝 6混凝土坝混凝土坝 坝高坝高 m坝长坝长m堆坝方法堆坝方法1上游式上游式 2下游式下游式 3中线式中线式 4其他其他 堆高堆高m 尾矿分级设备型号尾矿分级设备型号数量数量汇水面积汇水面积 km 2尾矿库防洪标准(洪水重现期)初期初期年 中、后期中、后期年尾矿坝安全超高尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容尾矿库调洪库容万m 3排洪系统的型式排洪系统的型式 1井－管式井－管式 2井－洞式井－洞式 3槽－管式槽－管式 4槽－洞式槽－洞式 5溢洪道溢洪道 尾矿粒度dcpmm尾矿比重尾矿比重t/ m 3尾矿坝的观测项目 1坝体水平位移坝体水平位移 2坝体沉降坝体沉降 3坝体固结坝体固结 4坝体孔隙水压力坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力坝基扬压力 7绕坝渗流绕坝渗流 8渗流量渗流量 9渗流水水质渗流水水质 10 其它其它 (写出具体项目名称)尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法决办法备 注填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度 纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址建矿日期建矿日期 设计能力万t/年实际产量实际产量 万t/年 开采品种开采品种矿井可采储量矿井可采储量万t 开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2中央分列中央分列 3两翼对角两翼对角 4分区对角分区对角 5其它其它反风方式反风方式 1反风道反风反风道反风 2主要通风机反转反风主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风备用主要通风机的无反风道反风 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4带式输送机带式输送机 5其它其它 供电方式供电方式 1双回路双回路 2双电源双电源 3其它主采煤层倾角主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井主要开采水平矿井主要开采水平 m生产采区个数回采工作面个数回采工作面个数掘进工作面个数个数工作面回采方式工作面回采方式 1前进式前进式 2后退式后退式采高采高 m主要落煤方式主要落煤方式 1机采机采 2炮采炮采 3水采水采 4风镐落煤风镐落煤 5其它其它 主要支护型式主要支护型式 1液压支架液压支架 2单体液压支柱单体液压支柱 3其他支护其他支护顶板处理方法顶板处理方法 1全部垮落法全部垮落法 2充填法充填法 3煤柱支撑法煤柱支撑法 4缓慢下沉法缓慢下沉法矿井瓦斯等级矿井瓦斯等级 1突出矿井突出矿井 2高瓦斯矿井高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井低瓦斯矿井 煤层的自燃倾向性煤层的自燃倾向性 1容易自燃容易自燃 2自燃自燃 3不易自燃不易自燃煤层的煤尘爆炸性煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性基本无爆炸性 2弱爆炸性弱爆炸性 3爆炸性较强爆炸性较强 4爆炸性很强爆炸性很强煤层顶底板含水层情况煤层顶底板含水层情况 1无 2孔隙含水层孔隙含水层 3裂隙含水层裂隙含水层 4岩溶含水层水文地质条件复杂程度水文地质条件复杂程度1简单简单 2一般一般 3复杂复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 1是 2否煤层冲击地压危害程度煤层冲击地压危害程度1无冲击地压无冲击地压 2一般(弱)冲击地压冲击地压 3严重(强)冲击地压冲击地压煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)1煤层赋存状况好 2一般一般 3煤层赋存状况差 开拓巷道的围岩稳定性定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量 m 3/t 矿井绝对瓦斯涌出量出量m 3/min 煤层自燃发火期煤层自燃发火期 全矿近三个月瓦斯超限次数次数近三年内瓦斯突出次数近三年内瓦斯突出次数 近三年内煤层自燃地点近三年内煤层自燃地点 处 近三年内主扇故障检修次数近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数修次数采面粉尘浓度采面粉尘浓度 总粉尘: mg/ m 3 最大呼吸性粉尘: mg/ m 3 矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h地面消防水池容量地面消防水池容量 m 3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况地面爆破材料储存情况库房数：库房数： 炸药(t)： t 雷管：雷管：万发万发井下爆破材料储存情况井下爆破材料储存情况峒室数：峒室数： 炸药(t)： t 雷管：雷管： 万发万发有无瓦斯异常涌出区域有无瓦斯异常涌出区域 1有 2无 有无未熄灭的火区有无未熄灭的火区 1有 2无全矿通风系统复杂程度全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定井下风流稳定 2复杂程度一般程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 1非常坚固非常坚固 2一般一般 3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作有无在水淹区积水面以下的采掘工作 1有 2无 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 1是 2否 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 1是 2否近5年内伤亡事故年内伤亡事故起数：起数： 轻伤人数：轻伤人数： 重伤人数：重伤人数： 死亡人数：人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产) 瓦斯(煤尘)爆炸火灾火灾 水灾水灾瓦斯突出瓦斯突出其他(注明事故类型)：主风机型号,台数台数局扇型号,台数台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数台数 绞车提升设备型号,台数台数 带式输送机型号,部数部数 瓦斯抽放系统型号,数量数量 安全监控系统类型系统类型井下分站类型和安装数量装数量传感器使用类型和数量数量监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量数量 瓦检仪型号,数量数量自救器型号,数量数量井下固定敷设高压电缆型号,数量数量 瓦检员人数放炮员人数放炮员人数 绞车司机人数电工人数电工人数 安技管理人员数员数安全员人数安全员人数全矿技术人员数全矿技术人员数 高级：高级： 中级：中级： 初级：初级： 同时下井作业人数同时下井作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：备注：填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称 重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址 建矿日期建矿日期 设计能力设计能力 万t/年实际能力实际能力 万t/年 开采矿种开采矿种可采储量万t固定资产固定资产 万元万元 年利润年利润 万元万元经济类型经济类型 1国有国有 2集体集体 3私营私营 4其它其它 从业人数从业人数开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒 4混合混合 5斜坡道斜坡道 通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2分区式分区式 3对角式对角式 4其它其它 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4皮带皮带 5其它其它 供电方式供电方式 1两回路两回路 2双电源双电源 3其它其它 同时生产的中段数段数准备生产的中段数同时生产的采场数场数井下同时作业人数矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h是否是以下类型的矿井是否是以下类型的矿井 (可多选)1瓦斯矿井瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井有自燃发火危险的矿井 6高硫矿高硫矿 7矿尘有爆炸性矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷度及其以上的井巷 水平巷道或倾角在45度以下的井巷内度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况地面爆炸材料储存情况库房数：库房数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发井下爆炸材料储存情况井下爆炸材料储存情况 峒室数：峒室数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发矿井有无下列水文地质资料资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况； 1有 2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有 2无 3矿区内小矿井、老井、老采空区；矿区内小矿井、老井、老采空区；1有 2无 4矿区内的钻孔和封孔质量；矿区内的钻孔和封孔质量； 1有 2无 5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有 2无 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
危险化学品重大危险源档案
目录危险化学品重大危险源备案申请表 .......................................................... - 1 - 危险化学品重大危险源基本特征表 .......................................................... - 3 - 重大危险源辨识与分级记录....................................................................... - 5 - 化学品安全技术说明书............................................................................ - 10 - 安全标签..................................................................................................... - 19 - 工艺流程图 ................................................................................................. - 20 - 平面布置图 ................................................................................................. - 21 - 区域布置图 ................................................................................................. - 22 - 设备一览表 ................................................................................................. - 23 - 安全管理制度清单和操作规程清单 ........................................................ - 24 - 应急预案备案版......................................................................................... - 26 - 应急预案评审意见..................................................................................... - 28 - 应急演练计划............................................................................................. - 29 - 应急演练资料............................................................................................. - 30 - 重大危险源场所安全警示标志的设置情况........................................... - 31 - 重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称.............. - 32 - 安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 .............................. - 33 -危险化学品重大危险源备案申请表填表说明：1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
重大危险源备案申报材料格式(示例)
关于重大危险源备案申报材料格式的说明按照我局《关于做好重大危险源备案工作的通知》（冀安监管应急[2015]15号）文件要求，现将重大危险源单位备案申请材料格式说明如下。
一、封面封面第一行文字内容是重大危险源单位名称；封面第二行文字内容是“重大危险源备案报告”；封面第三行文字内容是报告日期。
具体要求：重大危险源单位名称（黑体二号字）重大危险源备案报告（黑体一号字）报告日期（大写，宋体三号字）二、河北省重大危险源备案申报表填写格式见下页。
三、重大危险源单位概况（一）基本情况主要内容为：单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置（例如：钢铁企业高炉、转炉数量及主要指标，煤气柜个数及主要指标等；焦化企业焦炉主要指标，化产回收装置主要指标等；煤矿企业生产概况、矿井生产现状、六大安全保障系统建设情况等）、主要产品及生产能力等基本信息。
（二）重大危险源检测、监控、安全管理制度及安全警示标志（三）应急救援1、应急预案重大危险源专项应急预案2、应急救援队伍、装备和物资储备（1）应急救援队伍。
说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。
与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。
（2）救援装备本单位主要应急救援装备的名称和数量。
（3）救援物资储备本单位主要救援物资储备情况。
3、应急演练年度或近期重大危险源应急演练的记录和评估总结。
四、重大危险单位基本情况表该表为网上填报后打印出的表格五、重大危险源详细情况表根据本单位实际情况，在网上填报后打印出的表格。
六、其它1、重大危险源单位坐标，请在“基本情况”一节中描述，并重点说明采集坐标时所用的坐标系；2、重大危险源影像资料，请在采集资料后，把照片文件名做修改，以叙述采集的设备或地点。
3、其它情况，请按有关文件要求执行。
4、以危险化学品重大危险源单位备案申报材料为例，申报材料组织方式见附件。
七、重大危险源评估报告以单独文件另附。
重大危险源登记表
四
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
一
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
1
二
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
生技部负责人：填表人：联系电话：
重大危险源登记表
表号：
制表：
公司名称：
序号
级别
重大危险源名称
所在单位
发现时间
具体位置
1
三
级
重
大
危
险
源
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
重大及较大危险源登记表
3
所属领域牵头部门主 要负责人签字 危险源单位主要负责 刘永军 人签字
注：1、如果存在隐患还应填报重大事故隐患登记表；2、危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力 管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山。3、危险源等级分为四级（1）一级：可能造成特别重大 事故的。（2）二级：可能造成重大事故的（3）三级：可能造成较大事故的。（4）四级：指可能造成一般事 故的。
附件1:
重大及较大危险源登记表
填报单位: 庆云联友物流有限公司 危险源名称 罐体及阀门 危险源类型 编号：鲁N95258 压力容器 危险源等级 一级
形成时间 姓 电 所属领域牵 头部门主要 负责人 姓 电 名 话 名 话
营运后 刘永军 13305439008
是否存在隐患 危险源单 姓 位分管负 责人 电 所属领域 姓 牵头部门 分管负责 电 人 名 话 名 话
是 吴忠义 13365430690
所属领域 危险源单 姓 位直接责 任人 电 所属领域 姓 牵头部门 监管责任 电 人 名 话 名 话
危化品运输 杜卫国 18263028166
危险源单位 主要负责人
重大危险源概况： （包括主要危险物质 、设备、场所或能 量，周边情况，可能 罐车罐体及阀门是重大危险源，如果发生泄漏，将造成火灾爆炸等事故，会造成人员伤亡 导致的主要事故，可 能影响范围、造成的 死亡人数、造成的直 接经济损失）
重大危险因素(危险源)登记表
重大危险因素（危险源）登记表
填报单位:编号：
重大危险
因素（源）名称
危险因素（源）单位负责人
姓名
电话
重大危险
因素（源）所在地址
重大危险因素（源）
类型
重大危险因素（源）
等级
监控责任
部门
形成时间
是否存在隐患
重大危险源概况：
（包括主要危险物质、设备、场所或能量，周边情况，可能导致的主要事故，可能影响范围、造成的死亡人数、造成的直接经济损失）
可附页
主要监控和管理方案：
（包括监控信息系统、现场监控和管理措施、人员培训、资金投入、应急预案）
可附页
填报人：联系电话：填报日期：
注：1、重大危险因素只填报一、二级。
2、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。可能造成一般事故的为四级。
危险化学品重大危险源备案所需资料清单
***
危险化学品重大危险源备案所需资料：
（一）重大危险源备案申请表；
（二）辨识、分级记录；
（三）重大危险源基本特征表；
（四）涉及的所有化学品安全技术说明书；
（五）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
（六）重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；
（七）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
（八）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；
（九）安全评估报告或者安全评价报告；
（十）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
（十一）重大危险源场所安全警示标志的设置情况。
***。
危险化学品重大危险源备案填报资料(项目部)
危险化学品重大危险源基本特征表【参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009），如果不存在标准中所列的危险化学品重大危险源，则不用填写备案材料。
如果存在，请按照提示内容，将材料进行补充完善。
填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
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附件2
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。
对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。
2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。
3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。
4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。
5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。
6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。