日本财产保险(中国)有限公司团体住院及门急诊综合医疗保险条款(2014版)

日本财产保险（中国）有限公司团体住院及门急诊综合医疗保险条款（2014版）总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。

另有约定的按约定内容执行。

保险责任第三条在本合同的有效保险期间内，保险人承担以下保险责任：被保险人因意外伤害事故或在本合同生效之日起三十日以后因疾病，在符合本保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院或门急诊治疗的，保险人就其符合保单签发地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险报销范围（包括保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围）内，且由该被保险人在住院期间或门急诊治疗期间个人支出的、必须且合理的实际的医疗费用，按以下约定给付住院医疗保险金或门急诊医疗保险金。

（一）住院医疗保险金就上述住院医疗费用，如果被保险人依据法律或政府的规定已从当地社会医疗保险、公费医疗、工作单位、或其他福利计划和其他医疗保险计划等途径获得了补偿或赔付，保险人就上述医疗费用的余额在扣除约定的免赔额后，按照约定的赔付比例给付住院医疗保险金。

（二）门急诊医疗保险金就上述门急诊医疗费用，如果被保险人依据法律或政府的规定已从当地社会医疗保险、公费医疗、工作单位、或其他福利计划和其他医疗保险计划等途径获得了补偿或赔付，保险人就上述医疗费用的余额在扣除本合同规定的门急诊免赔额后，按照本合同规定的赔付比例给付门急诊医疗保险金，直至合同规定的每日最高给付限额。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行住院治疗或门急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分别给付住院医疗保险金和门急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过本保险合同中列明的该被保险人的住院及门急诊医疗保险金额为限。

累计给付的保险金达到其住院及门急诊医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除第四条因下列原因之一，直接或间接导致被保险人进行住院治疗或门急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤或自杀、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）因被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（五）核爆炸、核辐射或核污染；（六）被保险人从事高风险运动、或参加职业或半职业体育运动；（七）未告知的既往症及本保险合同生效时或生效后三十日内所患疾病（续保除外）；（八）保单中特约约定的除外疾病；（九）被保险人患职业病、精神病、遗传性疾病、先天性疾病或先天性畸形、变形和染色体异常；（十）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；（十一）整容、美容、牙齿修复或整形、一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗、矫形、视力矫正手术，或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为；（十二）战争、内战、军事冲突、暴乱、骚乱、起义、武装叛乱或恐怖主义行为；（十三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（十四）被保险人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间因疾病导致的；（十五）当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的全部或部分自费的项目及药品费用；（十六）营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费、精神损害抚慰金；（十七）挂号费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费；（十八）以参加社会医疗保险方式投保的被保险人未使用社会医疗保险结算的医疗费用。

保险金额和保险费第五条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

投保人应按合同约定一次性交付保险费。

投保人在约定交费日后交付保险费的，保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任。

保险期间第六条本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险期间届满时，保险责任终止。

保险人义务第七条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第八条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，在索赔资料和证明齐全以及清楚的前提下，三十日内作出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内，向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第九条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，保险人应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务第十条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十一条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未及时以书面形式通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十二条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。

保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于审核同意之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期保费；但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保费。

减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期保费。

第十三条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险事故发生后，被保险人需要治疗的，应在释义医院就诊，若因急诊未在释义医院就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院。

若确需转入非释义医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非释义医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用按本合同规定给付保险金。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十四条投保人应保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其他与本合同有关的一切资料，并保证上述材料的真实性。

投保人应按保险人的要求提供上述资料以及其他保险人认为必要的材料。

受益人指定与变更第十五条除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人，保险人不受理指定或变更受益人的任何申请或请求。

保险金申请与给付第十六条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应按照保险人的要求提供其它合法有效的材料。

若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明及保险人认为必要的其他相关文件。

保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；（二）被保险人身份证明；（三）释义医院出具的诊断证明书、医疗证明和医疗费用原始凭证；（四）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（五）保险人认为必要的其他文件。

被保险人若已通过其他途径获得了部分住院医疗费用或门急诊医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供住院医疗费用和门急诊医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已给付的比例和金额，加盖支付费用单位的印章后保险人按本保险合同对剩余的医疗费用承担保险责任。

第十七条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用第十八条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向保险人所在地的人民法院起诉。

第十九条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项第二十条有关被保险人的年龄确定与错误处理，按下列约定：（一）被保险人的年龄以周岁计算。

若某一被保险人年满本合同所载的终止年龄，则自其年满后的首个保险单周年日起本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人（若被保险人生日与保险单周年日为同一日期，则本合同的被保险人自该周岁生日开始将不再包含该被保险人）。

（二）投保人在投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的，保险人可以解除本保险合同或取消该被保险人资格，并在扣除手续费后向投保人退还保险费。

（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权要求更正并要求投保人补交保险费；或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。