医院评级制度：废止还是再造

的这 两个 多月， 患者的费用情况来看 ， 从 通过 医药分开和加 强医生合理 用 药管理 ， 医 保病人次 均费用 、 次均药费均呈下 降趋势 ， 患者个人 负担 也有所减 轻。 数 据 显 示 ，截 止 到 ９月 ２曰，友 谊 医院 医保 患者 门诊 次 均 费用从 上 半年 的 ４ ９ ７元下 降到 ３ ０１ ； ４． ９ ８． ８元 医保 患者次 均 药费从 ３ ４４ ４． ２元 下 降到 ２ ２ ； ４ 元 医保 患 者次均 自付 费用从 １５７ ７ ．８元下 降到 １５５ ０ ．３元 。 也就 是说 ， 一位患者看 一次病 的费用 平均减少 了 ７ 元 ， ０ 药费一次大约能减少 １２元。 ０ 从 医院来看 ， 收入 的医事服 务 费 －取 消 的药 品加成 基本持 平 ， ９ 医院实 际收益 略 有增加 ， 初步达到 了北 京市政 府对 医药分 开确定 的“ 患者 负担不增加 、 医院收入不减 少、 政府可承 受” 目标 。 的
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大规模和 高技 术设备 的不正确导 向” 。 然 而， 实有 自己的逻 辑 ， 现 并非“ 通知” 能防止 。由于 等级 高低 不仅 关乎 医院 的 所 面子 ， 而且直接决定 医院的发展 ， 争级上等 自 然成 为主流。 有业 内人 士指 出， 医院评审标准和指标 中对基础 条件 的规定 成为被评 审医院盲
医院评级制 度 ： 废止还是再造
文 清
【 编者按 】一石激起千层浪。 日， 近 卫生部发 出通知 ， 收回 ２１ 年新增三级医院 ０１ 的牌照 ， 并要 求各地规 范 医院评 审工作 ， 防止 出现 医院争级上 等 ， 形式主 义。 而， 搞 然
舆 论借 机将之演 变为 医院评 审“ 存废 ” 争。 少人认 为 ， 之 不 不是评 审过程 出了问题 ， 而 是 这种评 审本 身就不该有 。 那 么， 医院评级 究竟从何 处而来 ， 又将走 向哪 里？
医院 、 卫生院。一级 甲、 丙等 医院 由地（ 卫 生局审批 。 乙、 市） 二级 医院是 向多个社 区提 供综合 医疗服务和承担 一定教 学、 科研 任务 的地 区性医院。二级 甲、 丙 医院等 医 乙、 院由省 、 自治 区、 直辖市卫 生厅（ 审批。三级 医院是 向几个地 区提供高水平 专科 性 局） 医疗卫 生服务和执行高等教 学、 科研 任务 的区域 性 以上的 医院。三级 甲、 丙等 医 乙、 院 由省 、 自治 区、 直辖 市卫 生厅（ 审批 ； 局） 三级特等 医院 ， 由卫 生部 审批 。企 业事业单 位及集体 、 个体举办 的医院的级别 ， 比照划定 。为 了防止 出现 医疗事 故 ， 也 保证 患者 的安全 、 合理 治疗 ， 规定极少 数药 品及麻醉 剂， 只允许 医疗设备和 医疗技 术较高 的地 区性和 区域性 以上 的医院使用 。 １８ 年 ｌ 月 ， 生部 发布 了卫 医字（ ） ２ 号《 ９９ １ 卫 ８ 第 ５ 关于 实施 医院分级 管理 的通 ９ 知》《 、综合 医院分级管理标准 （ 试行 草案）。医院评 级正式走进 中国人视野。自那 以 》 后， 中国开展 了世界上数 目最 多的 医院评 审。从 １８ 年到 １９ ９９ ９８年 ，７０ １７８家 医院被 归类审定 ， 中三级 医院 ５ ８ 、 其 ５ 所 二级 医院 ３０ １０所 、 一级 医院 １０ ０ ， １９ ４ ５ 所 占 ９８年
收 效 明显 ， 点 医 院将 继 续 增 加 试
医药分开让 医务人 员提 高工作效率 ， 增加 医疗产 出的动力更足 了。他们 可 以通 过提 高技能和 医疗服务 的质量和 水平 ， 更好地 为病人服务 ， 满足 社会 的需求 ， 同时还 能够 改善和提 高 自身 的待遇。 张福征 告诉 记者 ， 了上级政策 的支持 ， 除 北京 医改方案 中， 医药分 开等措施 中体 现 了对 医务人 员劳 动价 值 的认 同 ， 也提 高 了医务人 员参 与 医改的热情 ， 医务人 员成为 医疗 改革 的主力军。不仅 如此 ， 医药改革 的同时 ， 在 医院 的服务水平也提 高 了不少 。 根据 问卷调查结果 ， 医生服务 的总体 满意率为 ８ ． ％ 对 １９， ９ 其 中不满 意仅为 ２２ ％ ．８ 。 据报道 ， 今年年底前 ， 北京还将继续扩大“ 医药分开” 点范围。 前 ， 试 目 同仁 医院、 儿 童 医院、 积水潭 医院 已被列入“ 医药分开” 点名单 ； 试 妇产 医院也在筹备“ 医药分开” 。
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按 照这些框架和原则 ， 医院依据 功能 、 任务 的不 同划分 为一 、 、 二 三级 ； 各级 医院 经过评审 ， 照《 按 医院分级管理标准》 确定 为 甲、 丙三等 ， 乙、 三级 医院增设特等 ， 共三 级ｌ ０等。 一级 医院是直接为 一定人 口的社 区提供预 防、 治疗 、 保健 、 复服务 的基层 康
深 的思考 。 有评论指 出， 需要“ 收牌 ” 的其实不止那 些不合标 准 的医院 ， 而是 医院评级 制度 。 卫生部作为 医疗服务 管理部 门， 不能 以行政手段把 医院划分为 三六九等 ， 应该
பைடு நூலகம்
扭 曲乱 象
医院评 级制度 始终面临着质疑 。这 种质疑在现 实的乱 象下更趋严厉 ， 以至于演 变为今天 的存废 之争。 事实上 ， 为该 制度 主要 的设定 者 ， 宗河在 最初 即对可 能发 生 的问题 有所担 作 于 忧。正 因为如此 ，９９ 发布 的《 １８ 年 关于实施 医院分 级管理 的通 知》 别强调 ， 防止 特 要“ 和克服盲 目攀 比， 不顾全局 的局部 观念 。切 实防止借分 级管理之机盲 目扩 大 医院规 模 和发展 不适宜技 术 的现 象发 生”要“ ， 防止和 克服不顾 基础质量 ， 单纯 片面追 求扩
目争级上等 的主要诱 因。在 分等标准 中， 医院规模 、 医疗设备都是看 得见 、 摸得 着 的 硬标 准 ， 通过增加床位 、 扩建 用房和购置 大型 医疗设备 ， 时间 内都 能够产 生显著 的 短 突击效应 。 卫生部 医院评审课题研 究小 组的调查 显示 ， 尤为突 出的是 ： 为盲 目 收而 增 争购高档 医疗设备 ， 并且 突击效应失效后 的医院管理工作也 开始 出现滑坡 。 在最疯 狂的 时候 ， 一些县 市 医院为 了评 上 三 甲医院 ， 竟然 从 国外购 买 了已被 淘 汰 的二手 Ｃ Ｔ机 。 当时新 的 Ｃ 机 的价格 为 ４ ０ Ｔ ０ 万元左右 ， 而二手 Ｃ 机 每 台 １０ 万 Ｔ ０来
前 世 今 生
卫生部 医政 司前 司长 、 医院评 级制度 的主要奠定 者 于宗 河告诉 记者 ， 中国医院 评 审萌 生于 ２ 世纪 ７ 年代末 。 Ｏ ０ 最早 由辽宁省丹东市开展“ 明医院评 比” 文 活动拉 开 序幕 。９ ７ ｌ 月， １８ 年 １ 卫生部 召开全 国“ 明医院” 文 建设研讨会 ， 将丹东经验推 而广 之 ， 并 引 向医院评 审。 半年后 ， 经过反 复讨论 ， 医院分级管理” 医院评 审标准” “ 和“ 的框架 和原则被确定 下来 。
元。一夜之 间， 乎所有 的县市医院都有 了 Ｃ 几 Ｔ机 。 有人把 医院评 审比作 一场运 动。 在达标 上 等的过程 中， 医院一般都会上下 动员， 全 面整 治 ， 正规 章制度 ， 修 提高 医护 水平等 ， 但是评 审后 ， 医院未 能坚持下 去 ， 如一 阵 大风刮过 。 审 中建立 的标准化 、 范化 管理 名存 实亡。 评 规 虽然有 的地 区开展 过突击复 查， 但是对 医院工作质 量 的持 续 改进并没有长 期的监管机制。 有 的医院在评审 中甚 至规定“ 处罚到人” 。江西抚州 市一位 院长 明言 ， 因科 室工 如 作不到位影响“ 甲” 审， 二 评 该科 室所有人员年终应受到相应 的经济处 罚。科 室负责人 不能评先 、 评优。如果在评 审工作 中因被查到各种技能、 位职责、 岗 规章制度 、 三基知识 考核不及格 而扣分 的， 对于个人给 予×Ｘ元 的经济处 罚， 是聘用人员的直接解聘。 在这种 情况 下 ， 即便是力 主推行 的陈敏 章也 不得 不承认 ， 国评 审工作 进展 极 全 不平衡 ， 审标 准掌握严宽 不 一， 审质量 差距较 大 ， 审 队伍 过于庞 大 ， 评 评 评 工作效 率 较低 ， 一些 医院重“ 轻“ ， 目攀 比 ， 大规模 ， 硬” 软” 盲 扩 争购 设备 ， 短期行 为 ， 弄虚作假 ， 评 审后滑坡 等等。 虽然这 些 问题 与所取得 的成绩 、 经验 相 比， 是支流 、 局部 的问题 ， 但 是 ， 已经给社会和整个评 审工作 带来 了很不利 的影 响。 它 在 于宗河看来 ，经是好 经 ， “ 就是念歪 了” 。他说 ， 医院分 级管理 的 目的是调整 与 健全 三级 医疗预 防体 系， 以增 强其 整体功 能， 充分合理地利 用我 国有 限的卫生资源 ， 提 高 医院管理水平和 医疗质量 ， 更好地为人 民健康服务 。可是 ， 随着 商业化 的侵袭 ， 这种愿 景成为不可能 的镜花水月 。 另外， 由于评 审过程缺乏透 明和约束 ， 寻租腐败 的滋生也败坏 、 蛀蚀 了制度 的基础。
何 去 何 从
１９ ９８年后， 医院评 审工作走走停停 ， 波折不 断。卫生部 曾试 图通过调整评 审权 重、
方式等办法避免乱象却屡遭挫折。在刚刚结束的 ２１ 年评审中， ０１ 全国晋升三级的 ２０ ４
多家 医院中， 一半左右为县级 医院 ， 的 ｌ 有 ０万人 口的县就配置 一家“ 甲” 三 医院 ， 甚至 乡镇卫生院也挂上“ 三甲” 的牌子。这让 卫生部无法容 忍， 于是有 了收 回牌 照之举 。 对达 不到标 准 的医院实行“ 收牌” 这得 到 了应有 的嘉许 。 ， 可是 ， 此事却 引起 了更
况 发 生 了根本 的 改 变 。 他还 引述 一份对 医院评 审工作 的 问卷调查（ 调查对 象包 括卫 生厅 、 局长 ， 医政 处