XX医院患者评估管理制度

1 定义

患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

2 患者评估范围

包括所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。

3 执行人员及职责

3.1 具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人

员。

3.2 执行人员职责：

a 在科主任指导下，医生对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历；在护

士长指导下，护士对患者进行护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交

班报告。

b 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进

行病情评估。

c 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

d 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者

委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，

定期参与考核，持续改进评估质量。

4 评估资料的保存患者病情评估资料归入住院病历管理。管床医师应随时将评估结果告知

患者、代理人和(或)授权委托人，并在医患沟通书中双方签字为证。

5 医师对患者病情评估操作规范与程序

5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

5.3 入院时评估：

a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行评估，并填写《患者病情

评估表》。

b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一般情况。

c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等进行正确的评估，做出正

确的诊断，制定出合理、有效的治疗方案。

d 若无法作出正确的评估，可请上级医师或相关医护人员作出再评估。

e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估，并按规定完成相应的医疗文书。

5.4 住院患者再评估：

对于住院医师完成的病历，应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成

再评估，补充或修改诊断及诊疗计划，评估内容记入上级医师首次查房记录中。

5.5 手术前评估：

对于手术（或介入诊疗）患者，术者参照《手术风险评估制度》进行术前评估，并

填写《手术风险评估表》。

5.6 有创操作前评估：

a 进行有创操作前，操作者应对患者进行评估。评估内容包括患者身份、生命体

征、操作部位、心理状况等；

b 有创操作中应随时对患者生命体征进行评估；

c 评估内容记入病程记录中。

5.7 病情变化时评估：

a 管床医师在患者住院期间应根据病情变化随时对病情进行评估，发生病重、病

危等情况时，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时

报告医务科，经医务科组织相关人员进行会诊后做出综合评估。

b 评估内容记入病程记录中。

5.8 特殊情况时评估：

住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相

应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术

原因进行评估。评估内容记入病程记录中。

5.9 出院前评估：

出院前应有主治医师以上职称人员对患者进行病情评估，评估内容包括患者一般情

况、生命体征、检验指标、心理状态、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复

注意事项及尚未解决的问题等。评估内容记入出院前一日病程记录中。

5.10 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟

通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6 护理人员对患者病情评估的程序

6.1 初次评估：

a 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录在《住院病人护理评估

表》，科室保存3个月。

b 主要内容包括：

1）生理状态；

2）心理状态；

3）营养状况；

4）自理能力；

5）患者安全；

6）文化程度；

7）主诉；

8）疼痛评分；

9）既往史、过敏史。

c 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

6.2 再次评估：

a 护士至少每天对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记

录。