患者术前讨论及病情评估制度培训课件

4、医院职能部门定期实施检查、考核、 评价和监管患者评估工作，对考核结果定 期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗 质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情 评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重 患者的病情评估、危重病人营养评估、住 院病人再评估、手术后评估、出院前评估。


6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌 握住院标准，严格按照患者的病情作为制 定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗 的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生 决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生 必须做好必要的知情告知，详细告知患者 可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面 情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营 养状况等做出正确的评估，做出正确的诊 断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合 理、有效的治疗方案并告知患者或者其委 托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的， 应及时向上级医生请示，再请科主任共同 再次评估。必要时可申请会诊，再集体评 估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗 或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟 通，协商在本院或者转院治疗，并做好必 要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度， 对手术科室的病人进行风险判断，要求手 术科室在术前小结、术前讨论中予以评估， 及时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管 医师应对病人按照手术风险评估表内容逐 项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估， 根据患者病情变化采取定期评估、随机评 估两种形式。及时调整治疗方案。

患者病情评估相关规定
一、住院患者在住院期间由有资质的医师、 护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助 检查等手段，明确患者病情严重程度、心 理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、 家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力 等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方 案，保证医疗质量和患者安全。
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五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下， 对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱 和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并 根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对 患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应 采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患 者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的 家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或 家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院 病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果 必须在三次谈话记录中较准确的体现。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培 训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期 参与考核，持续改进评估质量。

三、患者病情评估的重点范围包括： 所有住院患者评估，手术前评估、麻 醉评估、危重病人评估、住院患者再评估， 包括手术后评估、出院前评估等。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估： 普通患者病情综合评估应在8小时内完 成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在 15分钟完成，特殊情况除外。


（六）患者入院经正确评估后，本院不能治 疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成 出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、 随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决的问题等。 （八）入院48小时主治医师查房和72小时副 主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进 行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录 中，记录必须要标明“病情评估”字样.
（九）患者入院第8天，必须由上级医师再次 对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。 （十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱 及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸 气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患 者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 （十一）转科病历必须在转出、转入记录中 记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病 历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须 在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记 录于病程记录中。
（二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术 当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内 容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态； ③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐 受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求； ⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。 2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录； 评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患 者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③ 创伤性检查；④镇静/麻醉前后。

特殊手术、高风险手术需要报请医务部， 必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论 由医务科组织，患者所在科室科主任主持， 必要时请主管副院长参加。
二、术前讨论内容
（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患 者病情，并提供患者充足的病历资料，包 括影像学、实验室检查等结果。 （二）讨论时各级医师应充分发表意见， 全面分析，作出明确结论，形成手术方案。 （三）术前讨论必须对患者术中可能出现 的困难及意外，做好充分讨论，并作出相 应预案及防患措施（包括术后观察事项以 及护理要求）。

八、教育监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床 医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、 护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和 教育，提高评估工作质量。
（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管 理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂 钩。 （三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患 者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查 过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期 整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大 失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医 院相关规定严肃处理。

评估操作规范与程序： 入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医 师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医 师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情 况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、 治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一 人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员 参与。


（四）术前讨论由专人记录，必须填写参 加人员、讨论时间、发言详细内容、结论 等，记录者须签名并经主刀医师或科主任 签字确认。一式两份，在病历中和科室术 前讨论记录本中各置一份存档。

（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师 共同将讨论结果向患者或患者家属进行交 待，要求详细、准确、全面、真实，用词 得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、 可能出现的并发症以及解决方案向家属交 代，取得家属的理解，充分沟通并签署知 情同意书。如家属对术前讨论有异议或有 其他要求，需及时向上级医师汇报，及时 沟通解决。
患者术前讨论制度及 病情评估管理制度
术前讨论制度
为了确保医疗安全，提高医疗
质量，严格掌握手术适应症， 为患者选择最佳的手术治疗方 案，特制定术前讨论制度，要 求相关科室严格执行。
一、术前讨论要求

（一）术前讨论是指因患者病情较重或手 术难度较大，手术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式选择、术前准备、手术 适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风 险及应对措施等所作的讨论。要求至少在 手术前一天完成。三级以上（含三级）手 术和病情危重、有合并症、基础疾病严重 的二级手术必须进行术前讨论。

（二）二级手术的术前讨论由手术组医师 完成，原则上由主刀医师主持，必要时由 科主任组织全科讨论；三级以上（含三级） 手术、疑难手术、新技术、新项目手术应 进行全科讨论，并由科主任或主任医师 （副主任医师）主持。护士长、床位分管 护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。
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（三）特殊手术包括：被手术者系外宾、 华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象 如高级干部、著名专家、学者、知名人士 及民主党派负责人等；手术可能导致毁容 或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者 24小时内需再次手术者及外院医师来我院 参加手术者。高度风险手术是指威胁患者 生命或病情危重随时可能造成患者死亡的 任何级别手术。
三、监督检查
（一）医务科定期抽查术前讨论记录，如 未按规定完成术前讨论者，医务部有权停 其手术，并对当事人及科主任予以处罚， 同时在全院通报批评。 （二）未按规定完成术前讨论者，出现医 疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。

患者病情评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册 的职业医师和护士，或者经医院授权的其 他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、 评估标准与内容、时限要求、记录文件格 式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历 中，用于指导对患者的诊疗活动。

六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通 过询问病史、体格检查和相关辅助检查等 手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内 完成首次病程记录、入院记录等病历书写。 新入院患者还应在首次病程记录中进行首 次患者病情评估及病例分型并有规范的记 录。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前 依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊 情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科 室组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行 集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次 住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相 应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长 期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行 评估。

七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评 估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理 状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤ 自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支 持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后 照顾者和居住情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和 实施，并提供必要的教育及帮助。