病情评估培训课件
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患者病情评估PPT课件
患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估， 并在查房病程记录中进行记录。
当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操 作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手 术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病 程记录中完整记录。
精选ppt课件2021
17
医师对患者病情评估
对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内 容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事 项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。
精选ppt课件2021
16
医师对患者病情评估
入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主 任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情 评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评 估”字样.
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
精选ppt课件2021
10
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
精选ppt课件2021
8
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院 门诊处方治疗
精选ppt课件2021
9
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？ 急缓？）
当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操 作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手 术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病 程记录中完整记录。
精选ppt课件2021
17
医师对患者病情评估
对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内 容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事 项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。
精选ppt课件2021
16
医师对患者病情评估
入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主 任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情 评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评 估”字样.
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
精选ppt课件2021
10
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
精选ppt课件2021
8
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院 门诊处方治疗
精选ppt课件2021
9
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？ 急缓？）
患者病情评估培训 ppt课件
2020/12/12
7
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
2020/12/12
8
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
入院病情评估培训
培训人：
2020/12/12
1
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
2020/12/12
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
2020/12/12
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
2020/12/12
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 手术后患者48小时内手术后评估； 出院患者完成出院前评估。
19
注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
病情评估与ADL评分PPT课件
日常生活自理程度
根据患者的日常生活活动 能力，评估其自理程度和 需要他人协助的程度。
康复治疗效果评估
康复治疗前后对比
通过对比患者接受康复治疗前后 的ADL评分，评估康复治疗效果。
功能改善情况
观察患者在接受康复治疗后，日 常生活活动能力的改善情况。
康复目标达成度
根据康复治疗的目标，评估患者 达成康复目标的程度和效果。
评估工具
包括各种量表、问卷、仪 器和测试等，如ADL评分 量表、IADL量表、MRC 肌力分级等。
评估流程
01
02患者的基本信息，如年龄 、性别、病史等，并进行初步
的生理和心理状况评估。
详细评估
根据初步评估结果，选择合适 的评估工具和方法，进行全面
、详细的评估。
结果分析
对评估结果进行整理、分析和 解释，得出关于患者病情状况
目的
为制定治疗方案、预测疾病进程 、评估治疗效果和康复效果提供 依据，同时为患者及其家属提供 关于病情状况的详细信息。
评估方法与工具
01
02
03
主观评估
通过患者自述或家属描述， 了解患者的症状、感受和 日常生活情况。
客观评估
通过医生或专业人员对患 者的身体状况进行检查和 测试，获取客观的生理指 标和功能表现。
在老年医学领域，ADL评分用于评估 老年人的生活自理能力和养老需求， 为制定养老计划提供依据。
03 ADL评分在病情评估中的 应用
日常生活活动能力评估
自我照顾能力
评估患者是否能够独立完 成基本的自我照顾任务， 如进食、洗漱、穿衣等。
行动能力
评估患者的行走、站立、 坐起等行动能力，以及是 否需要辅助器具或他人帮 助。
创伤急救知识创伤定义与分类病情评估急救与护理医疗培训课件PPT
创伤评分
1、创伤指数（TI）： 按照损伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和 神志等五方面进行评定。 总分越高，伤情越重。 总分≤9分为轻损伤，门诊治疗即可。 10～16分为中度伤；≥ 17分为重度，应收住院治疗； ≥ 21分则病死率剧增≥ 29分则80％在1周内死亡。
创伤评分
2、医院前分类指数（PHI）
⑥对意识清醒检查患处，对症处理。 ⑦保护现场。 ⑧恶性事故，统一指挥。 ⑨大批伤员，伤情分类。
常见意外伤的急救处置处置。
2、伤口的现场处理：
现场有条件时，用生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒。（注意不要让酒精进入伤 口）。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，伤口可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫伤口，快速转送 到医院进行清创及破伤风注射。
创伤的现场处置
1．迅速脱离危险环境。 2．保持呼吸道通畅。 3．维持循环稳定。 4．止血和伤口处理。 5．骨折固定。 6．封闭开放性气胸。 7．正确保存离断肢体：无菌敷料包裹放入洁净的塑料袋内，冰 块低温保存。 8．组织转送患者 ：根据轻重缓急有计划地进行。
常见意外伤的急救处置处置
1、交通事故
（1）交通事故致死主要原因 头部损伤、严重的复合伤、碾压伤。 （2）救护原则 ①紧急呼救、保护现场、转运伤员、电话120、110、122。 ②且勿立即移动伤者，除非环境危害（汽车着火、有爆炸可能） ③关闭引擎、固定车轮。 ④查看伤情，区别对待。 ⑤先救命，后治伤，呼吸心跳停止实行徒手心肺复苏术。
规定收缩压、脉搏、呼吸、意识4项生理指标0～5分的标准 各项计分相加，总分0～3分为轻伤，死亡率为0，手术率为2%； 4～20分为重伤，死亡率16%，手术率为49.1%，腹腔穿透伤另 加4分。
创伤评分
病情评估培训PPT课件
病情评估
2014年6月
1
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室
检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病
情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。
2
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持
18
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
19
危重症的评价系统
疾病特异性评分方法：
Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
20
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应
睁眼Eye Opening 自动spontaneously 语言刺激to verbal stimuli 疼痛to pain 无反应never 最佳语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应 评分
5 4 3 2 1
11
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血
死亡率高？—— 急性心肌梗死
预后差？ —— 恶性肿瘤
12
单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论 证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并 在医院实地临床试用与验证。
2014年6月
1
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室
检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病
情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。
2
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持
18
急危重症评分系统概念
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
19
危重症的评价系统
疾病特异性评分方法：
Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
20
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应
睁眼Eye Opening 自动spontaneously 语言刺激to verbal stimuli 疼痛to pain 无反应never 最佳语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应 评分
5 4 3 2 1
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确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血
死亡率高？—— 急性心肌梗死
预后差？ —— 恶性肿瘤
12
单病种质量指标
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论 证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并 在医院实地临床试用与验证。
患者病情评估培训2017ppt课件
编辑版pppt
19
护理对患者的病情评估
2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录； 评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变 化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
编辑版pppt
20
病情评价结果的体现
门诊病人——门诊病历？
编辑版pppt
21
病情评价结果的体现
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
编辑版pppt
23
部分内科疾病评估示例
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
编辑版pppt
24
•对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评
估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮
食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
编辑版pppt
17
护理对患者的病情评估
（一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并 记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态； ③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力 和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育 需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住 情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施 ，并提供必要的教育及帮助。
另立专页？
急诊或住院病人
病程记录？
表格？
编辑版pppt
22
部分内科疾病评估示例
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分
方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
TIMI评分 GRACE评分
病情评估和ADL评分培训课件
• 二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病 诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
• 三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施， 保护患者隐私。
• 四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或 无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属， 必要时取得其知情签字。
病情评估和ADL评分
病情评估和ADL评分
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检 查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等 途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、 全身状况支持能力等做出综合评估，用于指 导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间 由有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。
病情评估和ADL评分
病情评估和ADL评分
7
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后
病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一
天、自动出院。
病情评估和ADL评分
8
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
病情评估和ADL评分
17
基础护安理全问问题题 使点清单卧体体营专意痰等用；洁位位位位养识情老或科：：和和：、况年者护约走姿 姿 睡 、 综 慢皮 卧 进理束失势势眠药合性肤床食问、/防的的、物征病、患的题跌抱能耐吞外筛的头者方倒走力受咽渗查疾发对式、、、时障观得病、体、坠防患间碍察出名口位食床烫者和、、的称腔物、伤病程疼管护、需的转、情度痛道理会求选运身对等、护重阴、择安份维排理、改全识持床变、别防等
病情评估和ADL评分
• 三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施， 保护患者隐私。
• 四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或 无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属， 必要时取得其知情签字。
病情评估和ADL评分
病情评估和ADL评分
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检 查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等 途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、 全身状况支持能力等做出综合评估，用于指 导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间 由有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。
病情评估和ADL评分
病情评估和ADL评分
7
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后
病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一
天、自动出院。
病情评估和ADL评分
8
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
病情评估和ADL评分
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基础护安理全问问题题 使点清单卧体体营专意痰等用；洁位位位位养识情老或科：：和和：、况年者护约走姿 姿 睡 、 综 慢皮 卧 进理束失势势眠药合性肤床食问、/防的的、物征病、患的题跌抱能耐吞外筛的头者方倒走力受咽渗查疾发对式、、、时障观得病、体、坠防患间碍察出名口位食床烫者和、、的称腔物、伤病程疼管护、需的转、情度痛道理会求选运身对等、护重阴、择安份维排理、改全识持床变、别防等
病情评估和ADL评分
患者病情评估培训
进行病情评估的目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医 务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依 据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
二级综合医院评审标准实施细则（2012）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序， 至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及 资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格 式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
如何在病历中具体体现？
4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进 行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的 原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的 讨论记录或病程记录中。
5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录， 评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （出院记录或上级医生同意出院病程记录中）
作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对
考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证
医疗质量。
**县人民医院
谢 谢！
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
《患者病情评估》课件
添加项标题
病理学检查：进行活检、穿刺等病理学检查，以明确诊断
添加项标题
病情判断：根据以上检查结果，对患者的病情进行判断，包括疾病的类型、程度、预后等
PART FOUR
开放式提问：鼓励患者详细描述病情，获取更多信息
反馈式提问：根据患者的回答，给予反馈，确认理解正确与否
引导式提问：通过提问引导患者思考，帮助其理解病情
封闭式提问：针对特定问题，要求患者给出明确答案
观察患者的表情、动作和语言，了解其情绪状态
观察患者的社会关系、家庭背景等社会因素，了解其心理状况
观察患者的饮食、睡眠、排泄等生活习惯，了解其生活状况
观察患者的呼吸、心跳、血压等生命体征，了解其生理状况
听诊器选择：选择合适的听诊器，确保音质清晰
听诊时间：保持听诊时间适当，避免过度听诊导致疲劳
康复计划：根据病情变化，调整康复计划
家庭护理：指导家属进行家庭护理，提高生活质量
汇报人：PPT
PART FIVE
ห้องสมุดไป่ตู้
心脏病：评估心电图、血压、血脂等指标
糖尿病：评估血糖、胰岛素水平、体重等指标
高血压：评估血压、血脂、肾功能等指标
癌症：评估肿瘤大小、扩散程度、肿瘤标志物等指标
儿童：关注生长发育、心理行为等方面
老年人：关注慢性病、功能衰退等方面
孕妇：关注孕期并发症、胎儿发育等方面
残疾人：关注功能障碍、康复需求等方面
添加标题
添加标题
添加标题
及时与医生沟通，了解病情变化原因
密切观察患者病情变化，及时发现异常情况
及时采取措施，如调整药物、改变治疗方案等
保持冷静，避免慌乱，确保患者安全
定期评估：根据病情变化，定期进行病情评估
病理学检查：进行活检、穿刺等病理学检查，以明确诊断
添加项标题
病情判断：根据以上检查结果，对患者的病情进行判断，包括疾病的类型、程度、预后等
PART FOUR
开放式提问：鼓励患者详细描述病情，获取更多信息
反馈式提问：根据患者的回答，给予反馈，确认理解正确与否
引导式提问：通过提问引导患者思考，帮助其理解病情
封闭式提问：针对特定问题，要求患者给出明确答案
观察患者的表情、动作和语言，了解其情绪状态
观察患者的社会关系、家庭背景等社会因素，了解其心理状况
观察患者的饮食、睡眠、排泄等生活习惯，了解其生活状况
观察患者的呼吸、心跳、血压等生命体征，了解其生理状况
听诊器选择：选择合适的听诊器，确保音质清晰
听诊时间：保持听诊时间适当，避免过度听诊导致疲劳
康复计划：根据病情变化，调整康复计划
家庭护理：指导家属进行家庭护理，提高生活质量
汇报人：PPT
PART FIVE
ห้องสมุดไป่ตู้
心脏病：评估心电图、血压、血脂等指标
糖尿病：评估血糖、胰岛素水平、体重等指标
高血压：评估血压、血脂、肾功能等指标
癌症：评估肿瘤大小、扩散程度、肿瘤标志物等指标
儿童：关注生长发育、心理行为等方面
老年人：关注慢性病、功能衰退等方面
孕妇：关注孕期并发症、胎儿发育等方面
残疾人：关注功能障碍、康复需求等方面
添加标题
添加标题
添加标题
及时与医生沟通，了解病情变化原因
密切观察患者病情变化，及时发现异常情况
及时采取措施，如调整药物、改变治疗方案等
保持冷静，避免慌乱，确保患者安全
定期评估：根据病情变化，定期进行病情评估
患者病情评估培训课件
精品
评估的范围及其重点环节
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期 间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强 手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患 者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者的病情评估。
精品
评估的范围及其重点环节
入院病情评估培训
培训人：
精品
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
精品
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
精品
如何在病历中具体体现？
精品
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
精品
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
同意 拒绝
收住院 拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
精品
评估的范围及其重点环节
评估的范围及其重点环节
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期 间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强 手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患 者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者的病情评估。
精品
评估的范围及其重点环节
入院病情评估培训
培训人：
精品
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
精品
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
精品
如何在病历中具体体现？
精品
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
精品
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
同意 拒绝
收住院 拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
精品
评估的范围及其重点环节
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病情评估
2014年6月
1
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣ Ｕ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲ Ｂ-66评分）
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室 检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出
院、出院当天
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时 患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、 危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、 出院前评估等）
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
6
According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ
危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出
院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动 图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右） 心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
在医院实地临床试用与验证。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指Байду номын сангаас的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论
证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
2014年6月
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单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣ Ｕ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲ Ｂ-66评分）
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室 检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出
院、出院当天
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时 患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、 危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、 出院前评估等）
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ
危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
TIMI评分 GRACE评分
(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出
院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动 图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右） 心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
在医院实地临床试用与验证。
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指Байду номын сангаас的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论
证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持
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According to the assessment requirements of party conduct and clean government, combined with the "five regulations" and "five new requirements" of state-owned Enterprise leaders ' integrity and self-discipline