患者病情评估及转诊转科培训

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及 疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效 措施，保护患者隐私。
执行患者病情评估人员的职责
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知 晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系 亲属，必要时取得其知情签字。
患者病情评估及 转诊转科培训
单县中心医院 医务科 2013年10月2日
患者病情评估制度
一、目的 二、评估的范围 三、评估重点环节 四、评估的记录 五、告知要求 六、评估时限要求 七、注意事项
患者病情评估制度
一、目的： 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客
观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出 及时科学的诊疗和护理计划。 评估的手段：询问病史、 体格检查、相关辅助检查等
患者病情评估制度
3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估， 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面 衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患 者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。
4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级 医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请 会诊，再集体评估。
（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗 效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或 者转院治疗，并做好必要的知情告知。
（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录 ，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
护理对患者的病情评估
（二）再次评估
1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术 后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱 定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营 养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦ 家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗 依从性。
5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评 估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食 注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
医师对患者病情评估
（一）医师对患者的病情评来自百度文库主要通过询问病史、体 格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记 录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院8小 时内完成首次患者病情评估。
如： XXX主任医师查房并病情评估记录
患者病情评估制度
五、告知要求：
首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者 或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书 、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估 表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。
所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不 能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其 直系亲属。
患者病情评估制度
六、评估时限要求：
普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1 小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外； 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情 变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时 调整治疗方案，以保证患者安全。
患者病情评估制度
七、注意事项：
患者病情评估制度
二、评估的范围： 所有住院患者
重点：新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间 ≥30天的患者、15天内再次住院患者、非计划再次手术 患者 、出院前评估等。
患者病情评估制度
三、评估重点环节 1、门诊病人评估 2、对新入院患者进行首次病情评估 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住
院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准 4、手术病人术前、术后的病情评估 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估
执行患者病情评估人员的职责
（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查 、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手 术风险评估制度》进行术前评估。
（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的， 主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评 估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行 病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因 、再次手术原因进行评估。
（一）初次评估：
1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记 录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费 用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动 耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨ 疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。
评估操作规范与程序
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护 理人员实施。
入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二 人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职 称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师 未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并 签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估 可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有 主治医师以上职称人员参与。
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院 治疗，并做好必要的知情告知。
2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室 的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结 、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前 实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术 风险评估表内容逐项评估。
（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作， 掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持 续改进评估质量。
患者病情评估制度
四、评估的记录
患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者 的诊疗活动。
记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及 结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表 格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病 程记录中记录 。记录必须要标明“病情评估”字样。