患者病情评估培训PPT课件

额尔古纳市人民医院

如何在病历中具体体现？
4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进 行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的 原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的 讨论记录或病程记录中。
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注ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事项
3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评 估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评
估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作 心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予 相应的心理支援。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的， 主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再 次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
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如何在病历中具体体现？
1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表” 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话 记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手 术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。 3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主 管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估 （上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。 必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论 记录）。
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评估的范围及其重点环节
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期 间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强 手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患 者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者的病情评估。
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对 住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
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进行病情评估的目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务 人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据 评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
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二级综合医院评审标准实施细则（2012）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序， 至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及 资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格 式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
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评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注 册医师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师 汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者， 由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成， 特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人 完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评 估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师 一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员 参与。
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握 收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门 （急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提 出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门 诊病历中记录，并由患者或家属签字。
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评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、
术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院
前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患 者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康 复注意事项。
SUCCESS
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评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估， 根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两 种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患 者安全。
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评估的记录

门诊患者评估，直接记录评估方式及结论
于门诊病历当中；

住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。
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THANK YOU
2019/8/8
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 手术后患者48小时内手术后评估； 出院患者完成出院前评估。
注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院
或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术
科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在 术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗 方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师 应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
同意
收住院
拒绝
拒绝诊疗签字
病情综合评估
门诊处方治疗
需收住院 无需收住院
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对 住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
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病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、 体格检查、临床实验室检查、医技部门辅 助检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况等做出综合评估， 用于指导对患者的诊疗活动。
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病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。