安康特殊慢性病认定审批表
13-门诊慢特病病种待遇申请表(全国医疗保障经办政务服务事项参考样表)
表13：门诊慢特病病种待遇认定申请表（参考样表）
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申请人签名
申报病
种名称
医保编码
申报病
种情况
（符合
诊断标
准项目）
医师签名：
年月日
审批
意见
备注
申报门诊慢性特殊疾病所需材料及手续
申报门诊慢性特殊疾病所需材料及手续
申报门诊慢性特殊疾病所需的材料及手续通常包括以下几项：
病历资料。需要提供近一年内的二级以上定点医院出具的病历原件或有效复印件，这包括住院病历或门诊病历、相关检查报告等。
“特殊病种申请表”。可以到医院领取或从参保地的省或市的医保网站下载并打印，需由原住院的主管医生签字、科室盖章。
身份证明。包括身份证或户口簿、社保卡的复印件。
一寸彩色照片。通常需要2至3张。
相关检查报告。包括诊断证明、检查、化验报告单等。
特殊病种本。在某些地方，慢特病会关联到社保卡，在定点医院支持门诊即时结算的情况下，可以实现即时报销。
申报手续可能涉及代理办理，即亲属可以代为办理，但申报时必须有联系电话。所有材料需交给医保局审核盖章，并指定到定点就诊医院或药房。不同地区可能有不同的具体要求和流程，建议向当地医保部门咨询具体细节。
门诊特殊慢性病申报表
附表 2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
2.未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
门诊特定病种待遇认定申请表
附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
慢性病申请登记表
实用文档
. xx县城乡居民慢性病申请登记表
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询：5218154。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表
1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南
一、门诊特殊慢性病范围
1、糖尿病；
2、高血压二期以上；
3、肝硬化；
4、冠状动脉硬化性心脏病；
5、慢性再生障碍性贫血；
6、脑梗塞后遗症；
7、脑出血后遗症；
8、慢性活动性肝炎；
9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序
（一）初次申报所需资料：
1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；
2、提交本人身份证复印件；
3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：
1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》
2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜
1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
慢性病认定审批表
姓名 身份证号 就诊证号 家庭住址 诊源自文库结论 诊断医院 申报认定的慢性病病种 经治医师 联系电话 性别 年龄
区合管中心经办人意见
区合管中心审批意见
附：二级以上（含二级）公立医疗机构出具的出院小结（或有关病历、化验检查报告单）、诊断证 明书、一寸照片两张等
慢性病申请登记表
慢性病申请登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
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xx县城乡居民慢性病申请登记表
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
3
陕西门诊慢特病申请流程
陕西门诊慢特病申请流程
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基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表
（医保经办机构版）
职工医保□城乡居民□
办理流程说明：
1、“特殊门诊申请表”一式三份，患者填写基本信息，自备3张彩色1寸照片。
2、由医生填写“特殊门诊申请表”中的病情摘要，并出具“疾病诊断书”；前往门诊大厅一楼疾病证明盖章处盖章。
3、请在出院7个工作日后，携带患者身份证及代办者身份证原件，前往我院病案室复印窗口（地点：职工食堂2楼）复印相应的病历材料。
4、申请人收集齐上述材料，前往外科一楼医保科审核。
慢病认定申请表
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
慢性病申报样表
留存一份。
压2期以上、 红斑狼疮、
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
姓名 单位 医疗保险IC卡号码 个人编码 身份证号码 特殊慢性病 是否wenku.baidu.com持有慢性病种证卡 是 否 已有病种名 称 在职(退休) 性别 出生日期 族别 汉 一寸照片
申报单位意见
盖章： 年 月 日
专家鉴定组意见
专家鉴定组盖章： 年 月 日
人社部门盖章： 年 月 日
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。 2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。 3、身份证、医保卡复印件各一份。 4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、 癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、 慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、 慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
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安康市特殊慢性病认定审批表
1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南
一、门诊特殊慢性病范围
1、糖尿病；
2、高血压二期以上；
3、肝硬化；
4、冠状动脉硬化性心脏病；
5、慢性再生障碍性贫血；
6、脑梗塞后遗症；
7、脑出血后遗症；
8、慢性活动性肝炎；
9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序
（一）初次申报所需资料：
1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；
2、提交本人身份证复印件；
3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：
1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》
2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜
1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。