医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全督查反馈记录单科全体医生:
科室近期质量安全工作存在问题如下:
1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果,反而出现在现病史中；
2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录,归纳和重点不突出，不符合要求；
3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；
4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚,不前情况未记录主要的病情表现；
5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；
6、出现丙级病历现象:病历归档后无首次病程记录;
督查人：张德琼
整改措施如下:
1、在科室晨交班会上通报上述问题;
2、再次要求上述记录的规范书写；
3、科主任加强督查、修改、培训和指导;
4、医生加强学习，提高自身水平；
5、强调病史询问时注意起病情况的收集；
6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度;
7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；
被反馈人员签名:
2０1６年０5月1７日
追踪评价：已整改□未整改□部分整改□评价人：
未整改问题：
2０１6年月日。
《医疗质量与医疗安全科室督查记录》
《医疗质量与医疗安全科室督查记录》科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术。
1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1、《病历书写规范》的再学习和再领会。
2、病历书写中的及时性和完整性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录1. 前言医疗质量与安全管理是医疗机构一项重要的职责和任务，通过对医疗质量与安全的监督与督查，发现问题并及时整改，能够提升医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
本文将记录医疗机构在督查过程中反馈的问题以及相应的整改措施，并对整改效果进行总结。
2. 问题反馈及整改记录2.1 问题一：手术室消毒不到位督查发现，医疗机构手术室的消毒不到位，存在患者感染风险。
整改措施：加强手术室消毒管理，制定详细的消毒操作规程，明确消毒频次和程序。
加大对医护人员的培训力度，确保每位医务人员都掌握正确的消毒方法和要求。
2.2 问题二：医疗记录填写不完整督查发现，部分医疗记录填写不完整、不规范，影响医疗质量的评估和跟踪。
整改措施：建立健全医疗记录填写规范，确保每个环节都有相应的记录，并规定填写格式和内容。
加强对医务人员的培训，提高他们的写作规范性和准确性。
2.3 问题三：药品管理不规范督查发现，医疗机构的药品管理不规范，存在药品过期使用、库存不清等问题。
整改措施：建立完善的药品管理制度，规范药品的采购、存储、使用和报废等环节。
加强对药品库存的跟踪和盘点，及时清理过期药品，保证药品的质量和有效性。
2.4 问题四：护理操作不规范督查发现，部分护理人员的操作不规范，存在对患者隐私保护、感染控制等问题。
整改措施：加强对护理人员的培训，提高他们的专业素质和操作技能。
明确护理操作规程，强调隐私保护和感染控制等原则，确保护理服务的质量和安全。
3. 整改效果总结通过对上述问题的整改，医疗机构取得了显著的成效。
手术室消毒达到了标准要求，手术感染率大幅下降；医疗记录的规范填写提高了医疗质量的评估和跟踪效果；药品管理的规范化，确保了药品的安全有效使用；护理操作的规范，提升了患者满意度和感染控制效果。
4. 结语医疗质量与安全管理是医疗机构的核心工作，通过督查反馈问题的整改，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录随着医疗行业的不断发展，医疗质量和医疗安全已经成为医院管理的重要内容之一。
为了确保医疗质量和医疗安全的稳定和提高，医院逐渐建立了医疗质量与医疗安全科室，并由科室承担督查记录的工作。
本文将从医疗质量和医疗安全两个方面，深入探讨医疗质量与医疗安全科室督查记录的相关情况。
一、医疗质量和医疗安全的概念医疗质量是指医院为患者提供的医疗服务的质量，包括医疗技术水平和服务态度等。
医疗安全是指医疗过程中可能存在的风险和事故，以及预防这些事故的措施。
医院致力于提高医疗质量和医疗安全，以保障患者的健康和安全。
二、医疗质量与医疗安全科室的职责医疗质量与医疗安全科室是医院管理的重要部门，负责医院的医疗质量和医疗安全的管理工作。
对于医疗质量方面，医疗质量与医疗安全科室负责制定医院的医疗质量评估标准和质量控制指标，并对医院的医疗质量进行监督和评估。
在医疗安全方面，医疗质量与医疗安全科室负责排查可能的医疗安全风险和事故，并采取相应的措施预防这些风险。
三、医疗质量与医疗安全科室督查记录的作用医疗质量与医疗安全科室的督查记录是医院医疗质量和医疗安全工作的重要组成部分。
督查记录主要包括对医疗质量和医疗安全的检查、评估和分析等内容。
这种记录能够对医院的医疗质量和医疗安全进行全面的监测和审计，能够帮助医院发现和解决存在的问题，并对医院的质量和安全提出合理的建议和改进措施。
具体来说，医疗质量与医疗安全科室督查记录的作用包括以下两个方面：1、发现和解决问题通过督查记录，医院可以发现存在的医疗质量问题和可能的医疗安全风险，并及时采取有效的措施加以解决。
例如，对于常见的医疗事故，医院可以建立相应的预防措施，并对医护人员进行培训，提高医疗安全水平。
2、改进医疗质量和医疗安全通过督查记录，医院可以深入分析医疗质量和医疗安全方面的问题，并提出具体的改进建议和措施，以提高医院的医疗质量和医疗安全水平。
例如，对于患者投诉问题，医院可以优化服务流程，提升服务质量，以满足患者的需求和要求。
医疗质量与安全督导反馈记录
医疗质量与安全督导反馈记录日期：xxxx年xx月xx日机构名称：负责人：督导人员：记录人员：1. 督导目的本次督导旨在评估医疗机构的质量与安全管理水平，发现存在的问题，并提出改进建议，以提升医疗质量与安全水平。
2. 督导内容（1）现场考察督导人员对医疗机构进行全面的现场考察，包括临床科室、药房、实验室、医疗设备等方面，重点关注医疗流程、医疗工作人员素质、感染控制、药品管理等方面。
（2）文件审核督导人员对医疗机构的相关管理文件进行审核，包括质量管理手册、医疗事故报告、医疗安全委员会会议记录等。
（3）访谈督导人员与医疗机构负责人、科室主任、医务人员等进行访谈，了解机构的质量安全管理制度和实施情况，听取相关人员对医疗质量与安全的看法与建议。
3. 督导结果（1）质量与安全管理体系医疗机构建立了相应的质量与安全管理体系，但在质量目标的制定、责任分工和协作机制等方面仍存在不足。
建议医疗机构完善和落实相关制度，明确工作职责，强化协作合作。
（2）医疗流程与规范医疗机构的医疗流程相对完善，但在部分科室存在相关规范执行不到位的情况。
建议医疗机构加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识。
（3）医务人员素质与培训医务人员整体素质较高，但仍存在部分医务人员个人技能不足的问题。
建议医疗机构加强对医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
（4）感染控制与预防医疗机构的感染控制措施相对到位，但存在部分感染控制标准的认识和操作不规范的情况。
建议医疗机构严格贯彻感染控制相关制度，提高医务人员的操作规范。
（5）药品管理医疗机构的药品管理存在部分不规范的问题，包括库存管理、药品调剂和处方审核等方面。
建议医疗机构加强药品管理制度的落实，规范相关流程，减少药品管理风险。
4. 改进建议（1）完善与落实质量与安全管理体系，明确责任分工和协作机制。
（2）加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识与执行能力。
（3）加强医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务科医疗质量督查记录
医务科医疗质量督查记录一、背景介绍医疗质量是医疗机构和医务人员必须高度重视的问题。
为了确保医疗质量的稳定和提升，医务科在定期进行医疗质量督查，以发现问题并及时解决。
本次医疗质量督查记录旨在对医疗质量进行全面评估，找出存在的问题并提出相应的改进措施。
二、督查内容及结果1、医疗流程督查通过跟踪和观察医疗流程，督查医务人员在每一个环节是否按照规范操作。
结果表明，医疗流程大体上规范，但存在个别环节操作不规范的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训和宣教，确保每个环节的准确执行。
2、医疗设备督查对医疗设备进行全面检查，发现了一些设备存在的问题。
例如，有部分设备已经超出了使用寿命，需要及时更换；一些设备的日常维护保养不到位，影响了使用效果。
督查员建议及时对存在问题的设备进行维修或更换，并定期检查设备的维护情况，确保设备正常运行。
3、医疗记录督查通过查阅医疗记录，督查医务人员是否按照规范记录病历和手术过程等信息。
结果显示，有个别医务人员在记录中存在未及时更新和不准确的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训，明确记录的要求和规范，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全督查对医疗安全措施进行督查，包括医疗过程中的感染控制、药品管理、手术室操作等。
结果显示，大部分医疗安全措施得到了有效执行，但仍有部分操作不规范的情况发生。
督查员建议加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，并建立健全医疗安全管理制度。
三、改进措施根据上述督查结果，医务科提出了以下改进措施：1、加强培训宣教：针对医务人员存在的问题，加强培训和宣教，强调规范操作的重要性，提高医务人员的职业素养和技能水平。
2、设备维护管理：建立设备维护管理制度，明确责任和时间节点，定期进行设备的检查和维护，确保设备的正常运行。
3、医疗记录规范化：加强对医务人员的培训，明确医疗记录的要求和规范，建立完善的记录流程，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全管理：加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，建立健全医疗安全管理制度，落实医疗安全措施的执行。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
科室医疗质量与安全管理工作记录
科室医疗质量与安全管理工作记录医疗质量与安全管理工作记录。
医疗质量与安全管理是医院管理工作中的重要组成部分，关系着医院的声誉和医疗服务的质量。
作为医院的医疗质量与安全管理人员，我们需要不断总结工作经验，完善管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的安全和权益。
以下是我科室医疗质量与安全管理工作的记录和总结。
一、定期开展医疗质量与安全管理培训。
为了提高医护人员的医疗质量意识和安全意识，我科室定期开展医疗质量与安全管理培训。
通过培训，全面普及医疗质量管理的相关知识和技能，加强医护人员对医疗事故的预防和应急处理能力，提高医疗服务的专业水平和安全性。
二、建立医疗质量与安全管理档案。
我科室建立了完善的医疗质量与安全管理档案，包括医疗事故报告、医疗差错处理记录、医疗纠纷处理记录等。
及时记录医疗事故和差错的处理过程和结果，做到事无巨细，确保医疗质量和安全管理工作的全面、系统、规范。
三、加强医疗质量与安全管理监督检查。
为了确保医疗质量和安全管理工作的有效实施，我科室加强了监督检查力度。
定期对医疗过程和医疗结果进行抽查和核查，发现问题及时整改，防止医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
四、积极开展医疗质量与安全管理活动。
为了增强医护人员的责任感和使命感，我科室积极开展医疗质量与安全管理活动。
包括定期组织医疗质量与安全知识竞赛、开展医疗事故案例分析、组织医疗质量与安全管理经验交流等，不断提高医护人员的专业素养和责任意识。
五、加强医疗质量与安全管理信息化建设。
为了提高医疗质量和安全管理工作的效率和便捷性，我科室加强了信息化建设。
建立了医疗质量与安全管理信息系统，实现医疗质量与安全管理工作的全面信息化，提高了医疗服务的效率和质量。
总之，医疗质量与安全管理工作是医院管理工作中的重要环节，需要我们不断总结经验，完善制度，提高服务水平，保障患者的安全和权益。
我科室将继续努力，不断改进医疗质量与安全管理工作，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医疗质量与安全管理检查记录
医疗质量与安全管理检查记录日期：2024年10月20日地点：XX医院主持人：XXX（医院质量与安全管理部经理）检查人员：XXX（医院质量与安全管理部主任）、XXX（医院质量与安全管理部副主任）、XXX（医院科室负责人）参与科室：XX科室、XX科室、XX科室检查内容：1.医疗设备管理2.医疗过程管理3.医疗安全管理4.病案管理5.职业健康与防护检查过程：1.医疗设备管理1.1检查了各科室的医疗设备使用情况，包括设备的维护、保养和报废记录。
1.2查阅了设备维修和故障处理的记录，确认是否按照规定及时处理。
1.3检查了科室对设备操作人员的培训和考核记录，确认培训的有效性。
1.4检查了设备消毒和清洁的记录，确保符合医疗器械管理规定。
2.医疗过程管理2.1检查了各科室的医疗工作流程，包括病人接诊、诊断、治疗和随访等环节。
2.2审核了科室医生和护士的操作记录、医嘱执行记录和护理记录，确认是否规范填写。
2.3检查了医疗工作站的数据录入和传输情况，确保信息的完整性和准确性。
2.4检查了医疗过程中的质量控制和风险管理措施，包括手术安全核查、药物配货和使用等。
3.医疗安全管理3.1检查了手卫生和消毒措施的执行情况，包括医生、护士和病人的手卫生和消毒操作。
3.2审核了各科室的不良事件报告和处理记录，确认是否按照相关要求及时报告和处理。
3.3检查了药品和耗材的存储和管理情况，确保符合药品管理规定。
3.4检查了科室内环境的清洁和消毒情况，包括病房、手术室和诊疗室等。
4.病案管理4.1查阅了病案首页和病程记录，确认病案信息的完整性和准确性。
4.2审核了医生的诊断和治疗意见，确认是否明确和合理。
4.3检查了医嘱和护理记录，确保医嘱的准确执行和护理的规范操作。
4.4检查了病案质量评审和异议处理情况，包括病案本身的质量和病案评审的合理性。
5.职业健康与防护5.1查阅了职业健康档案和职业健康检查记录，确认员工的职业健康状况。
5.2审核了职业暴露和事故报告情况，确认是否及时报告和做出处理。
医疗质量与安全管理工作记录[修改版]
![医疗质量与安全管理工作记录[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/fe7e009faf1ffc4fff47ac3f.png)
第一篇：医疗质量与安全管理工作记录院感管理活动内容及结果：检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：第二篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效2 / 70科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
医疗质量督导记录
2016年09月21日医疗质量督导组针对全科门诊、外科门诊、妇产科门诊、口腔科门诊、全科病房综合质量进行了督查。 参加督查人员：周兴林、杨慧、曹庆乐、尹慧玲等参加督查
督查结果如下：科 室 检 查 结 果 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊腹泻登记本登记完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率 100% 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；病房：三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 经管医师孙桂玲： 1.住院号105384，复查血常规WBC较前明显升高，C-反应蛋白较前降低，病程记录未分析原因；2.住院号105764，日常病程记录未及时打印； 经管医师帅思圆： 1.上级医师查房记录无上级医师签名； 妇产科 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态。外科病房1 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录； 并能根据手术治疗计划进行各项术前准备；麻醉知情同意签署率 100% 。口腔门诊，设备处于完备状态，紫外线消毒有登记本。
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
检查科室
上
次
问
题
效
果
评
价
督导检查内容
1、术后24小时内完成手术记录执行情况。4.6。6。1
2、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况.4.6。6.2
3、术后患者管理相关制度与流程落实情况。4。6.7.1
4、术后并发症的预防措施落实情况.4.6。7。2
检
查
结
果
及
问
题
缺
陷
原
因
通过检查,我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
原
因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查,我们发现存在一些问题：
提
出
的
改
进
措
施
针对上述问题提出以下改进措施：
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
月份
8月
检查时间
检查人员
月份
5月
检查时间
检查人员
检查科室
上
次
问
题
效
果
评
价
督导检查内容
1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4。6。2。2
2、术前病情评估制度。4.6。2.1。
3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。4.6。4。14.6.4.2
4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3。1。
检查时间
检查人员
检查科室
上
次
问
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录医疗质量与医疗安全是一个医疗机构运行的关键方面，其督查记录是对医疗机构的运营情况进行监督、评估和指导的重要参考依据。
本文将从医疗质量与医疗安全科室督查记录的定义、相关要素、督查过程和记录内容等方面进行探讨。
一、医疗质量与医疗安全科室督查记录的定义二、医疗质量与医疗安全科室督查记录的要素1.目标设定：明确医疗质量与医疗安全科室的工作目标，如提高医疗安全水平、减少医疗事故等。
2.督查指标：具体规定配备医疗设备和人员情况、医疗流程和操作规范、病历书写和管理、医疗质量与安全相关培训及考核等要素。
3.督查周期：确立督查的频率和时间，如每月、每季度或每年进行督查。
4.督查方式：采取定期巡查、抽样督导和不定期抽查等方式进行。
5.督查人员：医疗机构内部组织督查人员，其中包括医院管理层、医疗质量与安全科室人员以及专家委员会等。
三、医疗质量与医疗安全科室督查记录的过程1.督查准备：督查前，医疗机构应当将目标设定、督查指标等信息通知医疗质量与医疗安全科室，并协助其进行准备工作。
2.督查实施：督查人员根据督查计划，对医疗质量与医疗安全科室进行巡查、抽样督导或不定期抽查，进行现场检查、询问人员、查看文件等。
3.督查记录：在实施过程中，督查人员应当对所发现的问题进行详细记录，包括问题的性质、原因、解决方案等。
4.督查反馈：督查结束后，医疗机构应当将督查结果及时反馈给医疗质量与医疗安全科室，共同制定改进措施和时间表。
5.督查整改：医疗质量与医疗安全科室应当对督查结果中的问题进行整改，并按时进行整改反馈。
四、医疗质量与医疗安全科室督查记录的内容1.医疗设备和人员：记录医疗质量与医疗安全科室配备的设备和人员情况，包括设备是否正常运行、人员是否具备相应资质等。
2.医疗流程和操作规范：记录医疗质量与医疗安全科室的工作流程和操作规范，包括医疗操作的合规性、感染控制措施等。
3.病历书写和管理：记录医疗质量与医疗安全科室的病历书写和管理情况，包括病历书写是否规范、病历管理是否完善等。
科室医疗质量与安全管理记录本
科室医疗质量与安全管理记录本1. 引言科室医疗质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，它涉及到医疗质量的评估、控制和改善，以及医疗安全的管理和风险控制。
为了更好地记录和跟踪科室的医疗质量与安全管理工作，本文档建立了科室医疗质量与安全管理记录本。
2. 目的本记录本的目的是为了方便科室管理人员和质量管理人员记录、查阅和分析科室的医疗质量与安全管理工作，及时发现问题并进行改进，提高科室的医疗质量和安全水平。
3. 记录内容本记录本包含以下几个方面的内容：3.1 医疗质量管理记录•医疗质量评估结果：记录科室定期进行的医疗质量评估的结果，包括指标达标情况、未达标情况和改进措施。
•医疗事件报告与分析：记录科室发生的医疗事件，包括不良事件和错误事件，并进行分析，总结事故原因和改进措施。
•医疗风险管理：记录科室对可能发生的医疗风险进行的管理措施，包括风险评估、风险控制和风险监测等。
3.2 医疗安全管理记录•医疗安全事件报告与分析：记录科室发生的医疗安全事件，包括事故、意外事件和感染事件等，并进行分析，总结原因和改进措施。
•医疗设备安全管理：记录科室医疗设备的购置、验收、维护和使用情况，并进行定期检验和维修。
•医疗人员安全培训与管理：记录科室医疗人员的安全培训情况，并进行定期考核和管理。
这些记录内容能够全面反映科室的医疗质量与安全管理工作情况，便于管理人员进行分析和决策。
4. 记录方式本记录本可以采用电子化方式进行记录，也可以通过纸质方式进行记录。
4.1 电子化记录方式可以建立科室医疗质量与安全管理记录的电子化系统，将记录内容以Markdown文本格式输入到系统中。
系统可以提供方便的查询、分析和导出功能，以便管理人员进行数据分析和报告生成。
4.2 纸质记录方式如果采用纸质记录方式，可以将记录本打印出来，并按照各个记录内容的分类进行归档。
可以使用文件夹、文件柜等工具进行管理，便于查阅和整理。
5. 数据分析与总结科室医疗质量与安全管理记录本可以作为数据分析和总结的重要依据。
医疗质量安全的督查检查反馈纪要
医疗质量安全的督查检查反馈纪要一、会议基本信息1. 会议时间：2023年4月10日上午9:00-11:302. 会议地点：医院会议室3. 参会人员：医疗质量安全管理委员会成员、相关部门负责人、督查组成员4. 主持人：医疗质量安全管理委员会主任二、督查检查情况反馈本次督查检查工作自3月20日开始，历时15天，督查组采取随机抽查、实地查看、查阅资料、访谈人员等方式，对医院的医疗质量安全进行了全面深入的检查。
1. 医疗质量安全管理体系医院建立了完善的医疗质量安全管理体系，相关制度健全，职责明确，流程清晰。
医疗质量安全管理委员会定期召开会议，研究解决医疗质量安全问题。
2. 医疗质量安全核心制度医院严格执行医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、三级查房制度、分级诊疗制度等。
临床诊疗行为规范，医疗文书记录完整。
3. 医疗技术临床应用医院积极开展新技术新项目，医疗技术临床应用规范，术前评估充分，术后跟踪管理到位。
4. 医疗风险管理医院高度重视医疗风险管理，建立了医疗风险识别、评估和控制机制。
对医疗纠纷进行了全面梳理，采取有效措施防范和化解风险。
5. 医疗事故处理医院严格执行医疗事故处理规定，对医疗事故进行了及时报告、调查和处理，保障了患者的合法权益。
6. 患者满意度调查医院定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗质量安全的评价，不断改进医疗服务，提高患者满意度。
三、存在问题及整改措施1. 存在问题在本次督查检查中，发现医院在医疗质量安全管理方面存在以下问题：（1）部分医务人员对医疗质量安全核心制度掌握不够，执行力度不足。
（2）医疗风险管理有待加强，部分科室对医疗风险识别和评估不够全面。
（3）患者满意度调查结果显示，部分患者对医疗服务质量仍有改进需求。
2. 整改措施针对上述问题，医院将采取以下整改措施：（1）加强医务人员培训，提高对医疗质量安全核心制度的认识和执行力度。
（2）完善医疗风险管理机制，加强医疗风险识别和评估，提高医疗安全水平。
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医疗质量与医疗安全督查反馈记录单
科全体医生：
科室近期质量安全工作存在问题如下：
1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；
2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不
符合要求；
3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；
4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过
混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；
5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；
6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；
督查人：张德琼
整改措施如下：
1、在科室晨交班会上通报上述问题；
2、再次要求上述记录的规范书写；
3、科主任加强督查、修改、培训和指导；
4、医生加强学习，提高自身水平；
5、强调病史询问时注意起病情况的收集；
6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；
7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；
被反馈人员签名：
2016年05月17日
追踪评价：已整改□未整改□部分整改□评价人：
未整改问题：
2016年月日。