心房颤动经导管治疗的并发症及其处理概要

心房颤动经导管治疗的并发症及其处理首都医科大学附属北京安贞医院作者：马长生 2006-7-27 10:55:13 点击： 81 次发表评论投票推荐此文心房颤动（房颤）导管消融治疗的并发症类型包括：心脏穿孔/压塞、脑卒中或体循环栓塞并发症、肺静脉狭窄/闭塞、肺静脉毗邻结构损伤，例如食管损伤/膈神经麻痹、术后新出现的房性心动过速（房速）及血管穿刺并发症等。

根据研究年代的不同，文献报道房颤导管消融治疗并发症的发生率差别较大。

Cappato等[1]总结了1995~2002年间来自全球100家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗的并发症情况：总并发症发生率为5.9％（524例），其中严重并发症发生率为2.2％（195例），包括围术期死亡4例（0.05％），死亡原因分别为：大面积脑栓塞2例，肺静脉穿孔1例，未明1例，均发生在开展此项工作的早期，心脏压塞107例（1.22％）、败血症/心内膜炎1例（0.01％）、膈神经麻痹10例（0.11％）、脑卒中20例（0.28％）和需要介入治疗的肺静脉狭窄/闭塞53例（0.74％）等。

Finta和Haines[2]汇总了1994~2003年间来自63家电生理中心的3339例房颤导管消融治疗的资料，其中脑血管并发症发生率为1％、症状性肺静脉狭窄的发生率为0.9％，而术后大折返性房速的发生率则高达29％。

需要说明的是，上述两项研究中包含多种房颤消融术式，其中有些消融术式目前已经被废弃，例如具有较高肺静脉狭窄发生率的肺静脉内局灶性消融，因此，这两项研究中的并发症情况并不能反映现阶段房颤导管消融治疗现状。

目前，房颤导管消融治疗的靶点已经由肺静脉内或者肺静脉开口近端移至肺静脉正开口或者肺静脉开口外（即肺静脉前庭），因此严重肺静脉狭窄的发生率已经显著下降，随着经验的积累和影像技术的完善，其它严重并发症（例如心脏穿孔/压塞）的发生率亦较以前有所下降。

Natale[3]总结了近期文献中房颤导管消融治疗的并发症（表1），其中未完全恢复的脑卒中、症状性肺静脉狭窄和心脏穿孔/压塞等严重并发症的累计发生率尚不足1％。

然而，作为一项对术者的操作水平和综合能力均要求较高的治疗技术，房颤导管消融治疗的并发症的危险相对于其它心动过速的射频消融治疗仍然要高，而且其中有些并发症一旦发生将及其凶险（例如左心房－食管瘘），特别是处于学习曲线中的术者。

最近英国一大学医院报告无房颤消融基础大的中心采用肺静脉消融的前100例并发症率为12％、仅心脏压塞发生率就达到6％[4]。

因此，熟悉房颤导管消融治疗重要或特有并发症的产生原因、预防和处理仍极端重要，以下分别对其进行介绍。

一、急性心脏穿孔/压塞1、心房颤动（房颤）导管消融术中导致急性心脏穿孔/压塞的常见原因包括：⑴房间隔穿刺有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能。

以下导管操作过程会导致穿孔：（1）一次没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推送穿刺针时穿破右心房。

避免的主要方法有两个，一是撤出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉，然后重新穿刺。

另一方法不用导丝，但是向右房上部推送时要保证以下几条：穿刺针回撤至房间隔穿刺鞘内、鞘管头端指向患者胸骨方向（即穿刺针指向器在12点位置）、上送鞘管过程左右旋转鞘管并同时注射造影剂以确保头端上送过程中游离；（2）穿刺针经右房后壁或顶部穿入心包；⑶穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左心房。

避免方法是：①更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较厚，各处阻力均较大，主要见于有风湿性心脏病患者；②保证穿刺针与鞘管之间匹配好；③鞘管通过房间隔时对导管要有足够的控制力，以免鞘管突然通过房间隔后大幅度快速前进。

⑵左心房内操作导管致左心耳穿孔主要发生于对左肺静脉进行标测和消融时，如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔，一旦穿孔开胸修补将不可避免[5]。

其原因包括以下两个方面：①左肺静脉的开口与左心耳的入口解剖位置毗邻 Ho等[6]对26个人类正常心脏的标本进行研究后发现，左上肺静脉恰开口于左心耳入口的上方，二者解剖关系紧密。

此外，左上肺静脉和左下肺静脉开口的平均距离虽为8.4mm，但距离短者仅3mm，加之正常情况下左心耳入口低于左上肺静脉开口，故部分患者的左下肺静脉开口与左心耳的入口实际上也是在同一水平。

左心耳的房壁薄弱，收缩力差，一方面容易穿孔，另一方面穿孔后不易自行闭合，急性心脏压塞几乎不可避免。

②肺静脉数目的异常最常见的是3根或5根肺静脉，这种异常所占的比例尚不清楚，Ho等[6]报告的比例为23％。

肺静脉数目异常时常伴有开口位置的变异，如当左肺静脉仅有1根时，其开口位置常在左房侧壁的上部，且主干走行与左房顶部近乎平行，此时如果没有肺静脉影像的指示，在向LSPV的常见走行部位推送导管时易于发生心房穿孔。

⑶放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔主要发生于使用冷盐水灌注射频消融导管进行二尖瓣环峡部消融和在冠状静脉窦内放电时。

因此，在使用冷盐水射频消融导管进行消融时应格外注意功率勿过高，时间勿太长。

北京安贞医院在使用冷盐水灌注导管进行左心房线性消融时，功率<35W，每一点的放电时间≤30秒。

Jais等[7]报道对100例房颤患者进行二尖瓣环峡部消融，共发生心脏压塞4例，其中3例与消融功率过高（>48W）有关，2例发生于消融二尖瓣环峡部过程中[7]。

2、急性心脏压塞的诊断⑴保持对心脏穿孔并发症的警惕性、重视急性心脏压塞的临床特征及迅速进行针对性的鉴别诊断是房颤导管消融术中迅速诊断急性心脏压塞诊断不可或缺的三要素。

⑵房颤导管消融术中应对上述具有潜在心脏穿孔风险的操作了然于胸，并在实施这些操作过程中保持高度警惕，一旦出现异常导管走行或非常规操作应与患者做适当交流（非深镇静患者），并密切观察其反应、脉搏、血压、心率及心影的搏动情况，以免贻误诊断。

⑶绝大多数术中的急性心脏压塞具有特征性的临床表现，应对其给予充分重视。

这些临床特征主要包括[3]：①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；②血压突然降低（部分原有高血压者在心脏穿孔后血压测值在“正常”水平）；③心率变化。

急性心脏压塞发生初期常见心率减慢、但随后可出现心率增快，严重者可表现为心脏骤停；④特征性X线表现。

主要包括以下几个方面：a 心影增大，但搏动消失，如未出现心脏骤停，则在心影内可以见到搏动的心脏。

如透视下难以明确心脏是否仍在跳动，但心腔内仍留有标测电极，则可以通过观察后者是否搏动来间接推知心脏的搏动情况；b 心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，但X光机不好时可见不到透亮带。

如患者具备上述症状＋体征（血压低）＋X线特征（心影搏动消失和透亮带）可初步诊断发生了急性心脏压塞，是否需要进一步的超声心动图确诊取决于患者的血流动力学状态，如已严重恶化并需要立即进行处理时不需要再行超声检查，如动脉收缩压尚能维持在80~90mmHg以上且神志清楚时则可先行超声确诊。

⑷对于急性心脏压塞诊断可疑，但不能完全排除严重心动过缓-低血压综合征的患者，可以通过静脉给予异丙肾上腺素或阿托品（对于合并冠心病的患者）加以鉴别，如在应用这些药物后症状明显好转，则表明是严重的心动过缓-低血压综合征，而如果症状改善不明显或无效，则倾向于急性心脏压塞的诊断。

3、急性心脏压塞的处理⑴一旦确诊急性心脏压塞，抢救即应争分夺秒进行，但在未有明确证据时尽量避免试探性心包穿刺。

⑵抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。

在积极联系外科做好紧急手术准备的同时，最为重要的抢救措施是应立即在X线与造影剂指示下进行心包穿刺引流术。

通过采取这一措施，大多数急性心脏压塞患者可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，亦会为少数必须进行心脏修补术的患者维持循环，过渡到开胸手术有重要意义。

⑶X线与造影剂指示下行心包穿刺引流术的具体操作方法：患者取平卧或半卧位，采用18号静脉穿刺针连于10ml带有造影剂的注射器，于左肋隔角进针，进针方向为向左30度、向下45度，负压进针回抽出血性液体后推注造影剂，如造影剂沿心包腔分布，证实穿入心包。

经穿刺针送入0.035inch 145cm长导丝至心包内，经长导丝送入动脉鞘，沿导丝经动脉鞘送入猪尾巴导管进行引流，多数患者在引流后症状迅速缓解，至无血液抽出后将引流管固定于皮肤，尾端连于三通后保持无菌，保留引流管12～24小时后可拔除。

⑷急性心脏压塞开胸手术的指征为[8]：⑴从心包抽出积血超过350ml后仍需继续抽出才能保持血流动力学稳定者；⑵左心耳等心肌薄弱部位穿孔者；⑶虽难以再引流出血液，但患者症状无明显改善甚或加重者（除外引流管闭塞及位置不当），此种情况常见于穿孔较大，出血较急，心包的去纤作用来不及发挥，导致血液凝固。

⑸开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效的引流以保证血流动力学基本稳定。

对于不能及时开胸的患者，应持续引流维持血压，在抽出血液超过350ml后继续抽出的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大（>800ml）有导致肺栓塞或弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症的危险。

二、血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症是房颤导管消融治疗的一类严重并发症，目前文献报道的绝大多数都是脑卒中。

虽然文献报道的房颤消融术的脑卒中发生率在0~2.5％之间，但多数在1％以下[9,10]。

导致脑卒中的原因可以是血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。

房颤所致的脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血，重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命，因此，应强调积极的预防，特别是在以下操作环节。

1、术前食管超声心动图（TEE）检查 TEE对于所有拟行导管消融治疗的房颤患者均是必需的，即使对于无任何已知的血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者。

TEE检查的时机应该是术前24小时内。

2、房间隔穿刺和肺静脉造影这两个环节有较多的鞘管操作，应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左房或者血液在房间隔鞘管内凝固成血栓。

主要预防措施包括：⑴在通过鞘管注射造影剂或者送入导管之前务必充分回吸鞘管内的血液，同时在推注造影剂前应确保注射器内气体不会进入左房；⑵术中通过微量泵恒速（10~20ml/h）以肝素盐水冲洗左房鞘管；⑶穿间隔成功后应及时进行肝素抗凝，以防鞘管周围形成血栓。

3、术中持续抗凝关于房颤导管消融术中持续抗凝的强度目前并无统一标准。

在法国Haissaguerre实验室[11]，所有患者术前给予1个月的口服抗凝剂治疗，维持国际标准化率在2.0~3.0之间。

房间隔穿刺成功后按50IU/kg的剂量给予单剂普通肝素，此后除非操作时间超过4小时，否则不再补充肝素，而且术中不监测激活的血液凝固时间（ACT）。