经静脉入路栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

１９例中有１８例（９５％）得到临床治愈（图１ ｃ—ｇ）。 Ⅲ和Ⅵ脑神经的恢复时间分别为（４．５±１．７）个月 和（２．８ ４－０．８）个月。两组满意率分别为９１．７％和 １００％。Ａ组中ｌ例术前为Ⅵ脑神经麻痹，术后该患 者的外展神经麻痹症状由于栓塞不全而未恢复。两 组均未出现结膜充血、视力下降和耳鸣等远期并 发症。
资料与方法
１．一般资料：从２００２年８月至２００７年１１月，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２３４６．２００９．０８．０１０
作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京市神经外科研究所神 经介入中心
通信作者：姜除寒
万方数据
北京市神经外科研究所神经介入中心采用经静脉入 路栓塞治疗１９例ＣＳＤＡＶＦ病人。其中男９例，女 １０例；年龄１１～６９岁，平均４１．９岁。
．脑血管病研究．
经静脉入路栓塞治疗海绵窦区 硬脑膜动静脉瘘
刘恋 吕完利 姜除寒昊中学
【摘要】 目的 探讨经静脉人路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（ＣＳＤＡＶＦ）的最佳方法。 方法回顾性研究１９例经静脉人路栓塞治疗ＣＳＤＡＶＦ的患者，将其分为两组：Ａ组１２例，仅应用可 脱弹簧圈栓寒治疗；Ｂ组７例，应用弹簧圈联合Ｏｎｙｘ胶栓塞治疗。本文对治疗后的影像学结果、并发 症、临床表现和随访结果进行比较分析。结果两组的ｌ临床治愈率分别为９１．７％和１００％，并发症主 要有脑神经麻痹、三叉神经痛、脱发等；治疗时间分别为（６．７７ ４－２．４９）ｈ和（３．７５ ４－１．６３）ｈ；治疗费用 分别为（１６．９±４．８）万元和（１０．３±５．７）万元。结论Ｏｎｙｘ胶结合弹簧圈技术有望安全可靠的替代 单用弹簧圈栓塞治疗ＣＳＤＡＶＦ。
（１０３．３ ４－５６．８）ｔｈｏｕｓａｎｄ ｙｕａｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔ豫ｎｓｖｅｎｏｕｓ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ试ｔｈ ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇ ｏｆ Ｏｎｙｘ ａｎｄ
ｃｏｉｌｓ ｉＳ ｓａｆｅ ｔｏ ａｌｔｅｒｎａｔｅ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ｃｏｉｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＣＳＤＡＶＦｓ．
讨论
ＣＳＤＡＶＦ被归结到颈动脉海绵窦瘘（ＣＣＦ）之 中‘引，但笔者认为这种分类较为繁琐且不适合当今 ＣＳＤＡＶＦ的治疗。目前文献所指的ＣＣＦ大部分是 狭义的，即由于外伤或者ＣＣＦ动脉瘤破裂导致ＩＣＡ 壁损伤，而ＣＳＤＡＶＦ的病理改变已经明确为海绵窦
万方数据
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主堡控经处魁盘壹！Ｑ塑堡！旦筮箜鲞笙§期垦ｂ也』盟！坚塑！垡：皇！艘壁！Ｑ堕：！！ｋ箜：型！：§
２．分组：根据治疗方式将患者分为Ａ、Ｂ两组， 均经ＤＳＡ确诊（图１ａ，ｂ）：（１）Ａ组１２例采用弹簧 圈栓塞治疗，临床症状包括视物模糊１例，Ⅲ或Ⅵ脑 神经麻痹５例，球结膜充血５例和耳呜７例。通过 对ＤＳＡ分析显示供血动脉：同侧颈外动脉（ＥＣＡ）和 颈内动脉（ＩＣＡ）共５例；双侧ＥＣＡ和ＩＣＡ、单侧 ＥＣＡ、双侧ＩＣＡ或双侧ＥＣＡ、单侧ＩＣＡ共７例。引流 静脉：眼上静脉１１例，岩下窦引流９例，岩上窦引流 ３例，皮层静脉引流１例。（２）Ｂ组７例采用弹簧圈 联合Ｏｎｙｘ胶栓塞治疗，临床症状包括Ⅲ或Ⅵ脑神经
４．临床随访：随访ｌ一６２个月（平均２５．２个 月），部分患者复查ＤＳＡ。随访结果根据如下标准 分类：治愈（完全恢复）；基本治愈（有轻微神经功能 缺陷，但不影响日常生活和工作）；好转（较为严重 的神经功能缺陷并影响日常生活和工作）；恶化（昏 迷或严重的神经功能缺陷导致生活不能自理）。
结果
Ａ组共经历２０次经静脉入路介入治疗；Ｂ组共 经历８次介入治疗。两种治疗方式的持续时间，包 括全身麻醉时间，分别为（６．７７±２．４９）ｈ和（３．７５ ±１．６３）ｈ；两组治疗费用分别为（１６．９ ４－４．８）万元
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｓｉｎｕｓ；Ｄｕｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ；Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．
经静脉人路弹簧圈栓塞治疗已成为海绵窦区硬 脑膜动静脉瘘（ＣＳＤＡＶＦ）经典的治疗方式，但Ｏｎｙｘ 胶联合弹簧圈治疗ＣＳＤＡＶＦ通过对部分患者的３个 月到７个月的随访得到了满意的结果¨以Ｊ。本文旨 在评价单用弹簧圈以及Ｏｎｙｘ胶结合弹簧圈栓塞治 疗ＣＳＤＡＶＦ的效果。
ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｆｏｒ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ，ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅ Ｗｕｓ
ａｃｈｉｅｖｅｄ ｉｎ ９１．７％ＶＳ １００％（Ｇｒｏｕｐ Ａ ｖｓ Ｇｒｏｕｐ Ｂ）．Ｔ｝ｌｅ ｍａｉｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｃｒａｎｉａｌ ｎｅｒｖｅ ｐａｌｓｙ，
我们在用Ｏｎｙｘ胶栓塞时，个别患者会出现心率 突然下降的现象，即所谓的Ｔｒｉｇｅｍｉｎｏｃａｒｄｉａｃ ｒｅｆｌｅｘ， ＴＣＲ。文献报道ＴＣＲ多发生于神经外科、眼科以及 外科手术中三叉神经半月节受到压迫时№ｊ。Ｊｉａｎｇ 等‘刊曾报道１例ＤＡＶＦ患者在进行栓塞时产生了 ＴＣＲ。本组有２例是在Ｏｎｙｘ胶的注射初期就产生
Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５０，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈ０７：ＪＺＡＮＧ Ｃｈｕ．ｈａｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｒｅｃｅｎｔｌｙ ｔｈｅｒｅ ａｘｅ ｔｗｏ ｗａｙｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＣＳＤＡＶＦ ｔｈｒｏｕｇｈ
ｔｒａｎｓｖｅｎｏｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ：Ｔｈｅ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ｃｏｉｌｓ ａｎｄ Ｏｎｙｘ ｕｎｉｔ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ｃｏｉｌｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｓｉｎｕｓ
从解剖结构看岩下窦的途径是最短且直，且与 海绵窦解剖关系最为单纯。虽然岩下窦作为 ＣＳＤＡＶＦ引流静脉的概率不足３０％，引流正常脑组 织静脉血的岩下窦或即使是有血栓形成其导管导入 成功率都在５０％以上＂Ｊ。目前，除了经岩下窦人 路，还有经面一眼静脉、颞浅一额上静脉、眼静脉切 开等人路。经岩下窦人路为该病的首选人路，若不 成功再考虑经岩上窦，或面静脉一眼静脉入路等。 本组有５例采用经面静脉一眼静脉入路，１４例采用 岩下窦人路。其中１例在初次治疗面静脉一眼静脉 途径失败，即采用动脉入路栓塞ＥＣＡ的供血分支， ２个月后，又采用面静脉一眼静脉入路，达到完全 栓塞。
生堡控经处叠盈盍２Ｑ螋生！旦筮箜鲞筮！翅￡！也』丛！！塑！珥：垒！耻塾！Ｑ塑：！生：箜：盟垒！
麻痹５例，球结膜水肿２例和耳鸣２例。供血动脉 为同侧ＥＣＡ和ＩＣＡ的共ｌ例，双侧ＥＣＡ和ＩＣＡ、单 侧ＥＣＡ、双侧ＩＣＡ或双侧ＥＣＡ、单侧ＩＣＡ共６例。 经眼上静脉引流３例，经岩下窦引流５例。
３．治疗经过：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术分别穿刺 右侧股静脉和左侧股动脉。右侧股静脉置入６Ｆ动 脉鞘，将６Ｆ导引导管放置于颈内静脉Ｃ：水平或稍 高以备用；左侧股动脉置人５Ｆ动脉鞘，将５Ｆ造影管 放置于颈总动脉，备用。路图下微导管通过不同的 静脉走行：颈内静脉．＋岩上（下）窦＿海绵窦或颈内 静脉＿＋面静脉一眼上（下）静脉。在微导丝导引下， 将微导管头端置于海绵窦内。
ｇｒｏｕｐ Ａ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈａｔ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ｃｏｉｌｓ；ｇｒｏｕｐ Ｂ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｈａｔ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｔａｔｃｈａｂｌｅ ｃｏｉｌｓ ａｎｄ Ｏｎｙｘ．ｒｎｌｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｒｅｓｕｌｔｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｓ
ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ Ｗ８５ ａｉｍｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐ盯ｅ ｔｈｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｗｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｖｉｅｗｅｄ １９
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｒａｕｓｖｅｎｏｕｓ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ＣＳＤＡＶＦｓ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ：
和（１０．３±５．７）万元。Ｂ组中有３例在ＤＭＳＯ冲洗 微导管或注射Ｏｎｙｘ胶过程中，引起短暂的心率下 降，但未造成致命危险。
共有４例出院后出现并发症，其中Ａ组２例， Ｂ组２例。Ａ组包括Ⅵ脑神经麻痹和Ｘ线造成的脱 发；而Ｂ组ｌ例Ⅵ脑神经麻痹，１例三叉神经痛，随 访均恢复。
Ａ组５例栓塞不全和１例经半年后随访复发的 患者经历了再栓塞治疗。Ｂ组仅有１例双侧 ＣＳＤＡＶＦ经历了再栓塞治疗
壁硬脑膜内上的一种获得性动静脉吻合，属于 ＤＡＶＦ的范畴Ｈ Ｊ。基于以上理由，本文建议将经典 的颈动脉海绵窦瘘分为ＣＣＦ和ＣＳＤＡＶＦ两种类型 即可。
由于高再通率和低治愈率，目前经动脉入路治 疗ＣＳＤＡＶＦ仅局限于单支动脉供血的动静脉瘘，而 由单支动脉供血的ＣＳＤＡＶＦ罕见。所以，目前 ＣＳＤＡＶＦ绝大部分是经静脉入路治愈的，除非微管 通过各个静脉通路均不能到位，只能考虑动脉入路 的姑息性治疗来减轻症状。
万方数据
了ＴＣＲ，有１例是在胶向翼丛弥散时产生，甚至 ＤＭＳＯ冲洗微管管腔时就会有心率的下降，考虑是 由于Ｏｎｙｘ胶的机械性压迫ＤＭＳＯ刺激海绵窦壁内 的三叉神经分支Ｖｌ和Ｖ２，通过三叉神经半月结传 导至三叉神经感觉核，继而通过中脑网状结构的联 络纤维兴奋迷走神经运动核，从而产生了ＴＣＲ。 ＴＣＲ产生的机制目前尚不清楚，但其传出神经最终 为迷走神经，阿托品能够有效地对抗这种反射，所以 在用ＤＭＳＯ冲洗管腔之前，我们通常预防性应用阿 托品。若患者在术前心电图出现Ⅱｏ或以上的房室 传导阻滞者应慎用，可单独应用弹簧圈或其他治疗 方式。
以凸眼、结膜充血和流泪为主要临床症状的患 者，主要的引流静脉为眼静脉，术中一定要将微导管 尽量接近增粗的眼静脉，否则海绵窦可能栓塞不全 导致动静脉瘘眼静脉仍有供血，眼压不能下降，且难 以再次进管ｐ１。
和ｄ一氰基丙烯酸正丁酯（ＮＢＣＡ）相比，Ｏｎｙｘ 胶作为一种非黏附性栓塞剂具有不粘管和高可控 性，属于流体物理学中的“触变质”，即开始为弹性 固体，剧烈摇动之后具有流体性质。它一般往压力 较低的海绵窦、海绵间窦、眼静脉和岩下窦弥散，而 不会通过海绵窦硬膜壁上的毛细血管弥散至压力相 对很高的ＩＣＡ内。就我们的经验，由于Ｏｎｙｘ一１８ 的弥散性较好，效果优于Ｏｎｙｘ一３４，可以使海绵窦 填塞的更加致密，并能够通过海绵问窦弥散至对侧。 双ｃ臂数字减影机能够更加方便地观察胶在正位 和侧位方向的弥散情况，术中可以多次经动脉造影 观察ＩＣＡ有无受累。Ｂ组的７例患者均未出现ＩＣＡ 系统栓塞的并发症。为防止并发症的发生，术中应 间断造影或空白路图下经动脉注射造影剂观察ＩＣＡ 是否受累。