鼻腔、鼻窦炎性病变的影像诊断

蝶窦开口
蝶筛隐窝
正常影像解剖
一、X线
鼻窦窦腔透明，粘膜 不显影，窦壁边缘清 晰、锐利。
鼻腔透光，鼻中隔为 纵行致密条状影。
上鼻甲较难显示，中 鼻甲较垂直，下鼻甲 弯卷。
华氏位：显示上颌窦、 筛窦、额窦和鼻腔。
柯氏位：显示额窦和 前组筛窦。
二、CT
1、鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲 及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道 最佳
鼻窦
鼻窦是围绕鼻腔的两侧、上方及后上方的位于 面颅骨及脑颅骨的含气空腔，左、右成对。
上颌窦
额窦
前组鼻窦
鼻
前组筛窦
窦 筛窦
后组筛窦
蝶窦
后组鼻窦
鼻腔外侧壁各窦口开口位置
前组鼻窦开口于中鼻道；后组鼻窦（后 组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道的后部和 蝶筛隐窝。
上颌窦
1．前壁 称尖牙窝。 2．后外壁 与翼腭窝和颞下 窝毗邻，近翼内肌。 3．上壁 即眶底壁。 4．底壁 牙槽突，与第二双 尖牙和第一、二磨牙关系密切 。 5．内侧壁 鼻腔的外侧壁。
鼻腔、鼻窦炎性病 变的影像诊断
黄静 重庆三峡中心医院放射科
主要内容
➢ 鼻腔、鼻窦的解剖及变异 ➢ 常见炎性疾病的影像表现
鼻腔、鼻窦的解剖及解剖变异
鼻腔
鼻前庭 鼻翼内侧面部分
鼻腔
位于筛窦和上颌窦 之间，鼻中隔将其
固有鼻腔 分成左右两半，前
通鼻前庭，后达鼻 咽腔，呈顶窄底宽 的狭长腔隙。
内侧壁 外侧壁
化脓性鼻窦炎
是指鼻窦黏膜的化脓性 炎症。
包括急性化脓性鼻窦炎 ，慢性化脓性鼻窦炎。
临床上以慢性化脓性鼻 窦炎居多。 慢性化脓性上颌 窦炎、筛窦炎发病率最高。
鼻窦炎的易患因素
•解剖变异（鼻
中隔偏曲、气化 中鼻甲等）
•鼻外伤 •异物或肿物 •鼻息肉
鼻窦炎易患因素
吸烟
粘液分泌↑ 纤毛运动↓
粘液纤毛功能↓
三、MRI
鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号， T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻 甲与鼻道的关系最好。
鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色， 二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜 层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌 窦底清楚。
上颌窦
窦腔内气体及窦壁骨皮质均 呈黑色，二者很难区分。鼻 窦主要由中等信号的粘膜层 衬托显示。
Ⅱ型:鼻窦炎伴有鼻息肉 Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉； Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发息肉 Ⅲ期:全组鼻窦炎伴多发息肉
Ⅲ型:全组鼻窦炎伴多发性息肉和/或窦壁骨质增生
CT对鼻窦炎分型分期的价值
对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦 CT扫描
鼻窦CT扫描所见是鼻窦炎、鼻息肉分型 分期的基础
尖牙窝
上颌骨前面观
上颌骨外侧面观
内侧面观
上颌骨上面观
（后外侧壁）
（底壁）
上颌骨底面观
筛窦
外侧壁：泪骨和纸样板。 内侧壁：鼻腔外侧壁上部，附着 有上、中鼻甲。 顶壁：额骨眶板的内侧部→形成 筛顶。 下壁：中鼻道外侧壁结构，包括 筛泡、钩突和筛漏斗等。 前壁：与上颌骨额突和额窦相接 。 后壁：借蝶骨筛板与蝶窦毗邻， 解剖变异较大，薄，易损伤。
临床表现
全身症状 局部症状（五大症状）
脓涕 鼻塞 头痛 不一定有，若有也不如急性者严重 嗅觉减退或消失 视力障碍 急性发作时与急性鼻窦炎相似
慢性鼻窦炎临床分型、分期
Ⅰ型:单纯型鼻窦炎 Ⅰ期:局限性单个鼻窦慢性炎症 Ⅱ期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦 Ⅲ期:全组鼻窦炎
慢性期：主要有粘膜肥厚或息肉样变；也 可能发生粘膜萎缩。
检查
鼻内镜检查（清楚、准确）
CT扫描（必要手段）
急性化脓性鼻窦炎
从时间上定义为：鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻 涕等持续存在，成人8周以内，儿童12周以内。
多继发于急性鼻炎，鼻窦粘膜的急性化脓性感染。 致病菌：多数为混合感染，化脓性球菌多见， 其次为
杆菌以及厌氧菌。 症状：鼻塞、脓涕、嗅觉减退、头痛。
慢性额窦炎：前 额部痛，周期性 发作，晨起，渐 重，午后渐轻， 晚间消失。
慢性筛窦炎： 较轻。
急性、慢性蝶窦炎： 早晨轻，午后重。
慢性蝶窦炎：早 晨轻，午后重。
急性上颌窦炎： 晨起轻，午后重
不同鼻窦炎头痛的鉴别（部位、时间、性质）
合并症
面颊部皮下气肿或感染； 眶内气肿或感染； 翼腭窝感染； 气栓。
额窦开口
额隐窝的解 剖关系
额窦
额隐窝 中鼻甲
纸样板 筛前动脉 前颅底筛泡顶
额隐窝解剖变异
额隐窝 过度气化
阻塞额窦引流
额窦炎
蝶窦
位于蝶骨体内，颅底的深部，与颅中 窝的蝶鞍、垂体、颈内动脉、视神经、海 绵窦及Ⅲ ～Ⅵ对颅神经关系密切。
蝶窦的分型： 甲介型（3%） 鞍前型（11%） 鞍型（86%）
骨、下鼻甲骨、筛骨
迷路的内侧板、腭骨 垂直板及蝶骨翼突。
蝶骨翼突
腭骨垂直板
筛骨迷路的内侧板 下鼻甲骨
鼻 腔 外 侧 壁
外侧壁
（1）下鼻甲及下鼻道
下鼻甲体积最大，下鼻甲肿胀及肥厚 是多种临床症状的主要原因。
外侧壁 (2)中鼻甲及中鼻道
窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）
儿童鼻窦炎患病率↑
鼻窦炎易患因素
游泳
遗传因素及全身性疾病
原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷
（IgG）亚群缺陷 囊性纤维病（Cystic fibrosis, CF） 原发纤毛功能不良综合征
R
鼻窦炎病理
急性期：主要病理变化为粘膜充血水肿， 炎细胞浸润，同时分泌大量分泌物（浆液性 ，粘液性及脓性），少部分还可并发骨髓炎 或眶内及颅内炎症。
筛
骨
前
筛骨模式图
面百度文库
观
筛顶与筛板的联接方式
倾斜式
筛顶与筛板的联接方式
筛板
鸡冠
筛顶
中鼻甲
水平式
筛顶与筛板的连接方式
倾 斜 式 连 接
高 台 式 连 接
高台式连接与手术
筛凹内侧壁
筛凹
薄而脆，易 损伤。
脑脊液漏
额窦
前壁：即额骨外骨板 后壁：即额骨内骨板→与颅 前窝相邻 底 壁 ： 外 侧 3/4 为 眼 眶 顶 壁 ；内侧为前组筛窦的顶部 内侧壁：额窦中隔
鼻腔、鼻窦多 发结节影
真菌性鼻窦炎
真菌性鼻窦炎的病原菌： 常见 曲霉菌 其他
毛霉菌 白色念株菌 孢子菌
真菌性鼻窦炎的病因（1）：
解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞 ，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低 --- 有利于真菌生长
真菌性鼻窦炎的病因（2）：
术前CT扫描对判断鼻窦炎行鼻内窥镜手 术预后有重要参考价值
影像表现
平片： 窦腔粘膜环状增厚，窦壁骨质吸收，
边缘模糊。 肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半
圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁 骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。
CT： 粘膜增厚 粘膜囊肿 骨质改变：吸收或硬化肥厚 并发症
即以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、 钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、中鼻道、前组 筛窦、额窦开口、上颌窦自然开口等解剖结构 。
额窦
筛漏斗 筛泡
后组筛窦
蝶窦
中鼻甲基板
窦口鼻道复合体模式图
额窦 筛漏斗筛泡
最后筛房
半月裂 中鼻甲基板
窦口鼻道复合体（标本）
窦口鼻道复合体（冠状位）
筛漏斗 中鼻甲
筛泡 钩突
筛甲气房
筛甲气房感染
中鼻甲解剖变异 中鼻甲反向弯曲（向内翻）
中鼻甲解剖变异与鼻窦炎
中鼻甲过度气化、反向弯曲 中鼻道狭窄、窦口鼻道复合体阻塞
鼻窦炎发生
钩突
中鼻道外侧壁的最 前部的结构
上缘--半月裂 尾端--参与构成鼻囟 门和自然口
钩突解剖变异
钩突内偏、肥大， 导致中鼻道狭窄， 引流障碍
钩突外偏引起筛漏斗 狭窄，上颌窦引流不 畅
正常鼻及鼻窦（冠状面）
冠状面显示鼻 甲与鼻道的关 系、眶底、筛 窦及上颌窦底 较清楚。
正常MRI 额窦
蝶窦冠状位
鼻腔及鼻窦常见疾病
炎性病变： 化脓性鼻窦炎 真菌性鼻窦炎 鼻息肉
良性肿瘤： 内翻乳头状瘤 血管瘤 骨瘤 骨化性纤维瘤
鼻窦囊肿： 鼻窦粘膜下囊 肿 鼻窦粘液囊肿 牙源性囊肿
恶性肿瘤： 上颌窦癌 腺样囊性癌 腺癌 淋巴瘤 嗅神经母细胞瘤 横纹肌肉瘤 转移瘤
鼻窦炎并发症
眶内并发症
眶内炎性水肿 眶壁骨膜下脓肿 眶内蜂窝织炎 球后视神经炎
颅外并发症-眶内炎性水肿
急性鼻窦炎继发 眶骨膜下脓肿
颅内并发症
硬膜外脓肿 硬膜内脓肿 海绵窦血栓性静脉炎 化脓性脑膜炎 脑脓肿
鼻息肉
形成与慢性感染、变态反应、血管运动性鼻炎和 囊性纤维化有关，也与阿司匹林不耐受有关。
意义
病理生理学意义：OMC 区域局限的阻塞即可导致 相邻鼻窦广泛而严重的病变。
临床意义： OMC 区域的引流和通气障碍是鼻窦 炎发生的最重要机制，以该理论为基础建立了功 能性内镜鼻窦外科。
中鼻甲解剖变异： 泡状中鼻甲
中鼻甲解剖变异： 泡状中鼻甲
泡状中鼻甲感染及引起上颌窦口阻塞
中鼻甲解剖变异
影像表现
平片：窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内 见气液平面。
C T： 鼻窦密度增高 骨壁破坏 脓肿 并发症
窦腔密度增高
骨质破坏
面颊部皮下气肿及感染，骨质破坏
慢性化脓性鼻窦炎
包括复发性急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。 成人慢性鼻窦炎临床及放射学标准是：症状和体
征持续8周或复发性急性鼻窦炎每年发作4次以上 ，每次至少持续10天；药物治疗4周后无急性感 染，但CT异常持续存在。 儿童标准：症状和体征持续12周或复发性急性鼻 窦炎每年发作6次以上，每次至少持续10天；药 物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。
外侧壁
(3)上鼻甲及上鼻道
上鼻甲是三个鼻甲中体积最小的，属筛骨结构。 后组筛窦开口于上鼻道。 蝶窦开口于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝。
3.顶壁
前段：鼻骨、额骨鼻突构成 中段：筛骨水平板 后段：蝶窦前壁
4.底壁 硬腭的鼻腔面
前3/4：上颌骨腭突 后1/4：腭骨水平部
5.前、后鼻孔
前鼻孔：鼻小柱、鼻翼及上唇共同组成。 后鼻孔：蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部 后缘。
轻度增厚： 2~5mm 中度增厚： 5~10mm 重度增厚： 超过10mm
长期慢性炎症刺激 儿童期致鼻窦发育不良和窦腔狭小 骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关 分为硬化和肥厚
硬化是骨的细密化，多见于蝶窦和上颌窦 肥厚是骨壁的增厚
颅底骨质硬化
骨质增生、肥厚
骨髓炎：骨质吸收、变薄、 破坏
机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒
抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素或广谱抗生素 器官移植 HIV病人
真菌性鼻窦炎的病因（3）：
■ 环境因素 外界环境： 湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽
局部环境： • 鼻腔，鼻窦通气受阻 • 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 • 同侧上列牙有病变 • 糖尿病酮症酸中毒
2、鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而 不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及 形态变化较大。
3、鼻甲及鼻窦粘膜：为等密度，增强后强化明显。
鼻及鼻窦正常CT
上颌窦
鼻泪管
翼腭窝
贵阳医学院影像医学系
1{ 2
3 4
1、前组筛窦 2、鸡冠（筛骨垂直板）
3、后组筛窦 4、蝶窦
贵阳医学院影像医学系
冠状位
由于粘膜水肿和增生形成，伴有粘膜下液体聚集 最常见是中鼻道和筛窦 可分为水肿型、腺泡型和纤维型 临床表现：持续性鼻阻、脓涕、复发鼻窦炎和/或
头痛
平片：无特征，可有鼻腔、鼻窦透光度下降 CT：单侧或双侧鼻腔、鼻窦软组织团块影，
呈软组织密度 息肉生长处骨壁吸收 少数骨壁增生硬化 病变轻度增强
顶壁 底壁 前鼻孔 后鼻孔
固有鼻腔
1.内侧壁→鼻中隔
鼻中隔软骨 黏膜 筛骨垂直板 黏膜
犁骨
鼻 中 隔 偏 曲
鼻中隔偏曲
高位弯曲压迫中鼻甲 同侧中鼻道、嗅沟引流障碍 阻塞性鼻窦炎 对侧中、下鼻甲增生肥大 阻塞性鼻窦炎
2.外侧壁
其主要部分为筛窦
和上颌窦的内侧壁。
由诸多骨骼组成，从
前向后：上颌骨、泪
CT：早期：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液平 面（与非侵袭性相似）；
晚期：鼻腔、鼻窦、眼眶及颅底广泛骨 质破坏。
MRI：对评价重要血管（包括颈动脉、 海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义 。
分类
侵袭性真菌性鼻窦炎 急性或爆发性 慢性或无痛性
非侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎
急性爆发性真菌性鼻窦炎
临床表现： 早期：发热，乏力，面部疼痛和视力减退； 若播散到眶内，出现复视和视力丧失； 进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力
甚至昏迷。某些神经体征出现（如偏瘫，面部坏 死或鼻部畸形等）提示预后较差 ；可于数小时 至数天内发生死亡 。