安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表

安徽省异地医保办理流程

安徽省异地医保办理流程
一、准备材料
1.提供身份证明
（1）准备身份证原件和复印件
（2）确认身份证有效期内
2.提供户口簿或居住证明
（1）准备户口簿或居住证明原件和复印件
（2）确认户口簿或居住证明的真实性
二、办理医保转移
1.到原参保地医保中心办理转移手续
（1）前往当地医保中心办理异地医保转出手续（2）填写《医疗保险转移接续协议》
2.提交转移申请材料
（1）递交转移申请表和相关身份证明
（2）确认转移材料齐全
三、申请异地医保
1.到目标参保地医保中心办理异地医保
（1）前往目标参保地医保中心办理异地医保手续
（2）填写《异地就医备案登记表》
2.提交异地医保申请材料
（1）递交异地医保申请表和相关身份证明
（2）确认申请材料齐全
四、异地就医备案
1.参保地医保中心审核
（1）参保地医保中心审核异地医保申请
（2）核实申请人身份和医保资格
2.目标地医保中心备案
（1）目标地医保中心备案异地就医信息
（2）确认备案信息准确无误
五、完成异地医保办理
1.领取异地医保卡
（1）持相关证明到目标地医保中心领取异地医保卡（2）确认卡片信息准确。

异地居住人员医疗保险申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。

四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。

法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。

2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。

3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。

4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。

基本医疗保险异地就医备案登记表

XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。

（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。

二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。

到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。

参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。

2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。

5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。

6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。

安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知

安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知文章属性•【制定机关】安徽省医疗保险基金管理中心•【公布日期】2005.11.10•【字号】皖医保[2005]23号•【施行日期】2005.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知（皖医保[2005]23号）省直各参保单位：为进一步做好异地安置参保退休人员的医疗保障工作，根据《安徽省直异地安置退休人员就医管理暂行办法》（劳社〔2005〕54号）规定，现就省直参保退休人员办理异地安置就医的有关具体问题通知如下：一、异地安置就医的申请：省直参保退休人员异地安置就医申请，由所在单位于每月的25日前到安徽省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）集中办理。

办理时需要提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》；3、申请人的《合肥地区基本医疗保险证》原件。

异地安置就医申请经省医保中心核准后，申请人从核准月份的次月起，按劳社〔2005〕54号文件规定享受异地安置就医待遇。

此文下发前已办理异地安置的参保退休人员，由于就医管理的方式发生变化，需采集的信息也有较大变化，因此，仍需履行申请手续，请各参保单位于12月20日前将有关资料集中报省医保中心。

二、异地安置就医的变更：已办理异地安置就医的参保退休人员，居住地址、异地定点医疗机构、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需办理相关异地安置就医变更手续。

办理的方式为参保单位到省医保中心集中办理，并提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、居住地址、异地定点医疗机构发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》；3、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附近照一张）和原《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》。

医保异地转院流程和表格

安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。

2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。

3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。

对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。

如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。

未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。

办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。

2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。

如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。

3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。

4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。

特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。

5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)

3.常驻异地工作人员提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。
承诺事项：
本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。
办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：
1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；
2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；
承诺人（签名、指印）：
年月日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证号码
参保地
就医地
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
参保地异地就医备Байду номын сангаас告知书
（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。

安徽省省直异地就医备案表

4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人印，不得要求参保人再填写。
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
参保地经办
机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
安徽省省直异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省

基本医疗保险参保人员异地安置备案登记

基本医疗保险参保人员异地安置备案登记一、什么是基本医疗保险参保人员异地安置备案登记？指在我市参加基本医疗保险的退休人员、在职职工长期异地工作人员等异地居住人员在参保统筹地区（参保地）以外的省市统筹地区（居住地）申请办理异地安置的行为。

二、需要提供哪些材料？（一）退休职工、老年居民60岁以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.本人外地居住证或暂住证复印件、投奔子女的外地户口簿或房产证复印件；3.本人异地房产证复印件或配偶异地房产证和结婚证复印件；4.本人户口簿复印件或配偶外地户口簿和结婚证复印件；5.代办人身份证复印件。

（2.3.4只需提供一个）（二）未成年居民（不含在校学生）：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.需提供父母异地房产证复印件，及其与孩子关系的同一户口复印件或出生证明；3.父母任意一方为异地户籍，需提供结婚证复印件和父母、孩子户口复印件。

4.父母异地工作,需提供父母任意一方在异地居住证复印件或暂住证复印件；异地工作证明或工商营业执照（个体工商户法人必须是本人，其他需提供正规劳务合同），及其和孩子关系的同一户口复印件或证明。

（2.3.4只需提供一个）（三）在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.抚顺工作单位开具证明在异地因公派驻一年以上；异地派驻单位开具证明工作一年以上；3.提供工作单位人事员身份证复印件并注明证实情况属实。

三、到哪里办理？联系电话是多少？受理单位：抚顺市社会保险事业服务中心工作地址：抚顺市新抚区迎宾路北段9号咨询电话：024-********四、办理时段及办理时限办理时段：08:30-17:00符合条件即时办理。

四、是否收费？不收费。

五、办理流程图。

医保社保转移申请书模板

医保社保转移申请书模板如下：尊敬的社保局领导：您好！我是一名参保人员，因工作或生活的需要，需要将我的医保社保关系从原所在地转移到新所在地。

特此向您提出转移申请，请您予以协助。

一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 原医保社保所在地：XXX5. 新医保社保所在地：XXX二、转移原因1. 工作变动：本人因工作调动，现需在新所在地继续参加医保社保，以便享受相应的医疗保障和社保福利。

2. 生活搬迁：本人因家庭原因，搬迁至新所在地，现需在新所在地参加医保社保，以便在新所在地享受相应的医疗保障和社保福利。

三、转移要求1. 请将我的医保社保关系从原所在地转移到新所在地。

2. 请确保我在新所在地的医保社保待遇与原所在地相同或更高。

3. 请为我办理相关转移手续，并提供必要的帮助和指导。

四、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。

2. 我承诺在新所在地积极参加医保社保，按时缴纳保险费用。

3. 我承诺在新所在地遵守当地的医保社保政策和规定。

五、申请日期本人于XXXX年X月X日向贵局提出医保社保转移申请。

请您尽快办理，并告知办理结果。

如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。

六、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解，请随时联系我，联系方式如下：1. 电话：XXX2. 邮箱：XXX感谢您的关注和支持，期待您的回复。

本人将严格遵守贵局的相关规定，积极配合办理医保社保转移手续。

此致敬礼！申请人：（签名）XXXX年X月X日以上是一份医保社保转移申请书的模板，您可以根据个人情况进行修改和完善。

在撰写申请书时，请注意提供准确的信息和必要的证明材料，以便加快办理速度。

同时，保持礼貌和诚恳的态度，以便获得社保局领导的支持和协助。

祝您转移申请顺利！。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

异地工作申请表(正式版)

异地工作申请表(正式版)
- 姓名：[填写您的姓名]
- 部门：[填写所属部门]
- 职位：[填写职位名称]
- 工作地点：[填写目前工作地点]
- 异地工作地点：[填写申请前往的异地工作地点]
- 异地工作期限：[填写申请的异地工作期限，包括起止日期] - 异地工作原因：[简要说明申请异地工作的原因]
- 工作计划：[详述在异地工作期间的工作计划与目标]
- 辅助安排：[如果需要特殊安排或辅助设施，请在此说明]
- 预期成果：[阐述申请异地工作后的预期成果]
- 主管批准：[主管填写批准意见和签字]
- 日期：[填写申请日期]
注：本申请表仅为工作需求，请遵守公司规定，无违规用途。

异地工作期限详细解释
请填写您计划在异地工作的起止日期。

期限内您可以在异地工作，方便进行相应的安排和调度。

异地工作原因详细解释
请简要说明您申请异地工作的原因，例如项目需要，市场调研，客户拓展等。

工作计划详细解释
请详述在异地工作期间的具体工作计划和目标。

包括您计划完
成的任务和预期的工作成果。

辅助安排详细解释
如果您需要特殊的安排或辅助设施，请在此说明，例如需要额
外的设备或工具，以便公司进行相应的考虑和准备。

预期成果详细解释
请阐述您申请异地工作后预期的工作成果，以便公司评估申请
的合理性和可行性。

异地社保转移申请书模板

尊敬的社保经办机构：您好！我是一名在外地工作的职工，因工作变动，需要将我在原工作地参加的社会保险转移到我现在的工作地。

在此，我特向贵机构提出异地社保转移申请，希望能够得到您的帮助和支持。

一、基本信息1. 姓名：XXX2. 身份证号：xxxxxxxxxxxxxx3. 原单位：XXXXX4. 原部门：XXXXX5. 原工号：xxxxx6. 新单位：XXXXX7. 新部门：XXXXX8. 新工号：xxxxx二、转移原因由于工作变动，我从原单位离职，并前往新单位工作。

为了保障我的社会保险权益，需要将我在原工作地参加的社会保险转移到我现在的工作地。

三、转移依据根据《社会保险法》和相关政策规定，我具备异地社保转移的条件。

同时，我已经在新工作地参加了社会保险，并按照规定缴纳了保险费。

四、转移请求1. 请贵机构审核并接收我在原工作地参加的社会保险关系及其资金。

2. 请贵机构将我的社会保险关系及其资金转移到我现在的工作地。

3. 请贵机构出具相关证明文件，以便我办理其他相关手续。

五、承诺我将积极配合贵机构的工作，提供必要的证明材料，确保异地社保转移的顺利进行。

同时，我承诺所提供的信息真实、准确、完整。

六、申请日期本人已于XXXX年X月XX日提出异地社保转移申请，恳请贵机构尽快办理，并给予书面答复。

七、联系方式联系电话：xxxxxxxxxxxxxx联系地址：XXXXX在此，我再次感谢贵机构对我的支持和帮助。

希望您能够尽快办理我的异地社保转移申请，让我能够顺利享受到社会保险的权益。

此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年X月XX日。

市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表

市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表随着社会的发展和人们生活水平的提高，越来越多的人选择在异地工作和生活。

在这个过程中，医保异地居住人员的医保问题成为了大家关注的焦点。

为了更好地保障异地工作、居住人员的医保权益，我国推出了市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表。

本文将详细介绍申报表的填写方法和相关注意事项，帮助大家顺利办理医保异地居住手续。

一、异地工作、居住人员医保的重要性异地工作、居住人员医保是指在异地就业、居住的人员，在原籍以外的地区参加基本医疗保险，以便在异地享受医保待遇。

这对于解决异地工作、居住人员看病贵、看病难的问题具有重要意义，有助于减轻个人和家庭的经济负担。

二、申报表的基本信息及填写要求市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表主要包括以下几个部分：1.姓名、性别、出生日期、身份证号等基本信息；2.联系电话、单位名称、单位地址、岗位等信息；3.异地居住地址、异地居住起始时间、预计居住期限；4.申报人签名、单位盖章等。

填写申报表时，请注意以下几点：1.要求真实、准确、完整地填写各项信息；2.如有变动，应及时更新申报表；3.申报表需妥善保管，以备日后查询或办理相关手续。

三、申报表的具体填写步骤和注意事项1.准备好相关材料，包括个人身份证、户口本、劳动合同、异地居住证明等；2.根据实际情况，认真填写申报表各项内容；3.申报表填写完成后，提交给所在单位，由单位审核盖章；4.将申报表及相关材料提交至当地医保经办机构，办理异地居住医保手续。

四、医保异地居住的权益和保障办理医保异地居住手续后，异地居住人员可在居住地享受基本医疗保险待遇，包括住院、门诊特定项目、慢性病等。

同时，医保异地居住人员还可享受异地就医直接结算等便利政策。

五、总结：异地工作、居住人员医保申报的实用建议为确保异地工作、居住人员的医保权益，建议大家按照规定及时办理医保异地居住手续。

在办理过程中，认真填写申报表，准备好相关材料，并关注政策变动，以确保顺利享受医保待遇。

长期驻外异地安置申请表

参保单位或街道社保所申请/ 证明
单位（社保所）签章：
参保人员或亲属申请申请人签字：
填表时间：年月日
备注：１．初次办理“在职长期驻外／退休异地安置”业务时，参保单位或街道社保所需同时提交一下材料： ①《长期驻外／异地安置人员申请表》（一式两份） ②《北京市医疗保险异地安置(长期驻外)人员异地定点医疗机构登记表》（一式两份） ③《北京市社会保险个人信息变更登记表》（一式两份） ④参保人身份证办理的邮储银行存折复印件３２..在退职休长人期员驻须外户人口员前需往有外参地保或单长位期填居写住齐地全１，年并以加上盖，公才章能，够其申中请必变须为填“写异该地参安保置人”员身派份往。外地工作的理由。４.异地安置退休人员需由参保单位或街道社保所填写齐全，加盖公章，由申请人签字。５.此表一式两份，经社保经办机构审核后，单位（街道社保所）与社保经办机构各留存一份。
长期驻外/异地安置人员申请表
单位名称：
单位社保登记号：参保人员姓名
身份证号码（18位）
选择方式
邮政储蓄方式（）邮政储蓄主账
号（18位或19
开户邮局全称
开户邮局邮政编码
医疗参保人员类别
在职长期驻外（）本地退休异地安置（）医院
邮寄方式（）
居住地地址
居住地邮政编码
异地 1 医院 2

异地安置（单位派驻）备案申请表

Hale Waihona Puke 异地安置（单位派驻）备案申请表
姓名
性别
出生年月
单位名称
人员性质
1．在职 2．退休 3．离休申请理由
社会保障号码
异地安置地或派驻地详细地址
特约医疗机构名称
１．
邮编：
1．异地安置 2．单位派驻
联系人联系电话
医院等级（社区、基层）
２.．
３.．
申请人及申请单位意见
诚信承诺承诺以上所申请`事项完全真实，若有虚假申请，申请人和申请单位愿承担相应责任。申请人（本人签名）：
年月日（单位公章）
年月日
社保经办机构受理意见
受理人：年月日
安置地街道（或社区、村委会）审核意见
经核实，确为我地长期居住人员。
（盖章）年月日
安置地医疗保险经办机构审核意见
(章) 年月日
以上所选择的医疗机构为我地所辖定点医疗机构
（盖章）年月日
复核人
已完成相关业务审核确认，并已录入信息系统。
填表说明：
签名：年月日
1、凡长期定居在外地的离退休（职）人员、单位长期（三个月以上）派驻外工作、学习地
人员均应填报本表。未按规定事先填报本表或在特约医疗机构之外就医的医疗费不予报销。 2、特约医疗机构应根据就近和方便就医的原则，选择 1~3 家，离休人员可选择 1~5 家。特约医疗机构必须经当地医疗保险经办机构审核盖章确认。 3、本表一式两份。本人或单位一份，医保经办机构一份。

安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表

安庆市基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表特别提醒：填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》。

本表一式两份，一份由安庆市医保中心存档，一份由参保个人留存。

异地安置人员异地就医须知
1.参保人员因退休或因公（须提供单位证明）长期异地居住，需要选择异地就医的，可持本人社会保障卡前往市医保中心服务大厅填写本表办理异地安置就医手续。

2.参保人员于安置地全国联网定点医疗机构发生的住院费用，均可持本人的社会保障卡按本地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结算，无需回参保地报销。

3.如参保人员安置地为无全国联网定点医疗机构的偏远乡镇或山区，或参保人员已取得慢性病门诊补助资格，可选择三家当地医保定点医院为约定医疗机构，发生医疗费用先由个人垫付。

住院费用须于年度内凭发票、费用清单、出院小结（此三项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销；慢性病门诊费用属医保支付范围内的，应于年度内凭门诊发票、费用清单（此两项均须就诊医院盖章）及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销。

如他人代办，应同时提供代办人的身份证原件及复印件。

4.参保人在非约定医疗机构发生的医疗费用（门诊及住院），不予报销；如发生急症住院或由约定医疗机构转诊的，则按转院的比例进行费用报销。

5.需要办理个人账户转移的，须提供开户行为中国银行的账户。

6.异地安置待遇等待期为三个月，且一年内不可办理撤销和变更安置地点。

温馨提示：
1.为免去垫资及往返奔波报销，异地安置人员尽可能选择全国定点联网定点医疗机构（可于查询)就诊。

2.业务办理地点：安庆市医保中心服务大厅（安庆市棋盘山路348号，社会保障大楼一楼），业务咨询电话：5897115。

异地医保参保申请书模板

尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现居住于贵市，因工作原因，我需要在异地参加医疗保险。

特此
向贵局申请办理异地医保参保手续，敬请予以审批。

首先，请允许我简要介绍一下个人的基本情况。

我于XXXX年XX月出生于XX省XX 市，性别XX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX。

目前，我在贵市一家企业担任XX职位，工作稳定。

在此之前，我一直在户籍所在地参加医疗保险，但鉴于工作和生活需求，我需要在贵市参加医疗保险，以便在异地也能够享受到医疗保障。

我了解，异地医保参保需要满足一定的条件和程序。

为了确保顺利参保，我已经提前了解了贵市的医保政策，并准备好了相关材料。

根据贵市医疗保障局的相关规定，我具备以下条件：
一、符合贵市医疗保险的参保范围和条件；
二、提供有效的身份证、户口簿、劳动合同等相关证明材料；
三、按规定的程序和要求提交申请材料，并缴纳医疗保险费用。

在此，我郑重承诺，我将严格遵守贵市医疗保险的相关规定，按时缴纳医疗保险费用，确保医疗保险待遇的享受。

同时，我将积极配合贵局的工作，提供必要的证明材料，确保申请的顺利进行。

参加贵市的医疗保险，对我而言具有重要意义。

一方面，它可以解决我在异地就医的医疗保障问题，减轻我及家庭的经济负担；另一方面，它也有利于我更好地融入贵市的生活和工作，为贵市的发展作出贡献。

最后，请贵局对我的申请予以审批，并给予指导和建议。

在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

医保调转申请书

尊敬的医保管理部门：您好！我是贵单位的一名参保人，持有医保编号[您的医保编号]。

鉴于我近期工作及居住地的变动，特向贵部门申请办理医保调转手续。

现将具体情况及申请理由阐述如下：一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 出生日期：[您的出生日期]4. 联系电话：[您的联系电话]5. 现居住地：[您的现居住地]二、申请调转原因1. 工作变动：由于本人工作原因，现需调往[新工作单位/新工作地点]，原医保所在地已无法满足我的医疗保障需求。

2. 居住地变动：由于家庭原因，我需要搬迁至[新居住地]，原医保所在地医保政策与我新居住地医保政策存在差异，为了更好地享受医保待遇，特申请调转医保。

三、申请调转手续1. 本人已向原医保所在地医保部门提出医保调转申请，并按要求提交了相关材料。

2. 新医保所在地医保部门已确认接收我的医保调转申请，并要求我办理相关手续。

四、申请调转后的医疗保障需求1. 在新医保所在地，我将继续缴纳医保费用，确保自身医疗保障权益。

2. 希望贵部门能够协助我办理医保调转手续，确保我在新医保所在地能够顺利享受医保待遇。

3. 在办理医保调转手续期间，如遇任何问题，请及时与我联系，以便我能够及时解决。

为确保我能够顺利办理医保调转手续，特此提交此申请书。

恳请贵部门予以审批，并给予以下支持：1. 在办理医保调转手续过程中，提供必要的指导和帮助。

2. 在医保调转手续办理完毕后，确保我在新医保所在地能够顺利享受医保待遇。

感谢贵部门对我的关注与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]附件：1. 原医保所在地医保部门出具的医保调转证明2. 新医保所在地医保部门出具的医保接收证明。