护理不良事件报告与规范管理..46页PPT

护理不良事件报告及管理制度PPT课件

护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制，需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告后，应及时核实情况，并上报至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整，包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应及时组织专家对报告进行审核。
02
审核内容包括报告的真实性、准确性、完整性以及处理建议的合理性等。
03
审核结果应及时反馈至报告人和相关科室，并明确责任人和处理措施。
04
对于重大不良事件，医院应组织相关部门进行根本原因分析，并制定改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布的护理不良事件报告及管理制度政策法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件管理方面的职责和要求。

护理不良事件报告制度及流程ppt课件

演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包括患者安全事件、医疗事故、护理疏忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处理，包括采取措施保障患者安全、收集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可通过患者反馈、同事沟通、自我检查等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规定上报时限、上报途径和上报内容，确保不良事件得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向相关部门报告，确保事件得到及时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告，不得超过24小时。

护理安全(不良)事件管理 ppt课件

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分析问题的原因/结构
检查描述确保精准分析选取重要因素归类整理明确从属头脑风暴找出所有可能原因
针对问题点选择层别法
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提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
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8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。

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9
什么是不良事件(Adverse Event）？

隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害

医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题

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14
护理安全事件分级

NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海
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12
根据不良事件严重程度分类

警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与

护理不良事件报告制度精品PPT课件

◆ 4、发现或发生医疗事件争议时，患者的客观护理记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封存或启封。
◆ 5、有完善的护理不良事件处理流程，如报告、登记、调查、分析、评估、处理等，并严格执行。
4
护理不良事件分级
根据《医疗事故处理条例》护理事故分为四级
护理不良事件报告制度
1
讲课内容
◆ 护理不良事件报告制度 ◆ 护理不良事件分级 ◆ 护理不良事件分类 ◆ 护理不良事件登记报告与处理 ◆ 护士条例之法律责任
2
护理不良事件报告制度
◆ 1、有健全的护理安全监控网络，并有效运行。发现或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或者跟踪调查，并及时汇报。
不良影响，或者延误病人当日检查、治疗的； ◆ 5、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延
误救治的； ◆ 6、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需
重新采取，但未影响诊断治疗的；
9
一般护理差错：
◆ 7、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的； ◆ 8、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定
◆ 一级事故：造成患者死亡、重度残疾的；（一级甲等医疗
事故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。）
◆ 二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功
能障碍的；
◆ 三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障
碍的；
◆ 四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
◆ 2、有切实可行的预防措施和应对策略，发现或发生过失行为应立即采取有效措施，使患者和护理人员的损害、损失降至最低。

护理不良事件报告及管理制度PPT课件

建立不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件。
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和管理，及时发现和解决护理过程中存在的问题，从而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注意保护导尿管；护理人员宣教不到位。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻度脑震荡，需留院观察
。
原因分析

护理不良事件报告制度PPT

05
护理不良事件报告制度的影响与效果
对患者的影响
降低不良事件对患者的影响
及时报告并处理护理不良事件，可以最大程度地减少患者受到的伤害和痛苦，提高患者满意度。
保障患者安全
通过报告制度，可以发现和纠正护理过程中的问题，提高护理质量，保障患者的安全。
对护理人员的影响
要点一
提高护理人员的责任感和使命感
提升行业水平
通过分享经验教训和完善制度建设等方面的探索与实践，推动护理行业的整体进步和发展。
THANKS
感谢观看
报告内容与处理
报告内容
报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及人员、经过、原因、后果等，以及当事人的处理建议和改进措施。
处理流程
医院护理部对上报的事件进行调查核实，并根据调查结果进行处理。对于确实存在问题的，应制定改进措施并监督执行；对于责任人，应根据情节轻重进行相应的处理。同时，医院应定期对上报的事件进行汇总分析，以预防类似事件的再次发生。
加强沟通协调
促进医护人员之间的交流与合作，共同解决不良事件中存在的问题，提高整体护理质量。
完善制度建设
制定分类标准
根据不良事件的性质、程度和影响范围，建立科学的分类标准，以便于对不良事件进行分类、评
估和处理。
完善报告流程
明确不良事件的报告程序和时限要求，确保信息能够及时、准确
地传递到相关部门和人员。
提高医院管理水平和护理质量
报告制度有助于医院及时发现和纠正护理过程中的问题，提高医院管理水平和护理质量。
06
总结与展望
总结经验教训
建立信息反馈机制
及时收集、整理和分析护理不良事件，掌握事件发生的根本原因和影响因素，为改进护理

护理安全(不良)事件报告制度 ppt课件

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七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未形成纠纷，无投诉，未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
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八、护理安全（不良）事件上报时限：
打架暴力行为。 13、知情同意类：未实施教育
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护理安全（不良）事件报告制度
14、不良辅助诊查、病人转运事件：检查身份识别错误、运送中、后病情突变或出现意外。
15、医疗设备、器械用品事件：医疗设备故障、器械不符合无菌要求、消毒物品未达到要求、操
作中发现器械包内器械、物品不符、医用耗材质量问题、使用卫生材料后局部出现红肿、瘙痒或疼痛等过敏反应。
Ⅲ、Ⅳ级护理安全（不良）事件应在24小时内上报.
Ⅰ、Ⅱ级不良事件、应在处理的同时立即报告。
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九、安全（不良）事件上报方式：
1、紧急电话报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部电话报告事件情况。
2、书面报告：护士长或当事人填写护理安全（不良）事件报告表上报护理部、质量控制办公室。
16、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏
17、非上列之异常事件
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9
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
核实后，上报主管院长/院长质量控制办公室
护理部登记分类，每月组织讨论分析，制定防范措施