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病史采集的内容
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病史采集的内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。
（2）根据主诉症状进行纵向询问。
（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。
（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。
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病史采集第一章病史采集和病例分析第一节病史采集一、发热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、据主诉及相关鉴别询问(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
(2)鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。
(3)鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。
(4)有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。
(5)发病诱因。
(6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2、诊疗经过（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（２）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史1、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。
［题例2］简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、据主拆及相关鉴别询问（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
（２）咽痛性质及与吞咽的关系。
（３）发病诱因。
（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2、诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)服用过何种药物，效果如何。
（二）相关病史1、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。
1、二、疼痛【题例１】简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。
（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。
（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。
（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。
（5）发病季节和可能诱因。
（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。
（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。
现病史采集内容
现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。
这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。
头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。
是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。
有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。
最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。
以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。
病史采集明细
病史采集发热一、现病史：1、发病诱因：受凉、劳累、感染、妇女卫生状况差等。
2、体温升高及变化情况，（是否有加重或减轻的因素）。
3、伴随症状：有无寒战、头疼、胸痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛、出血、黄疸等。
4、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。
5、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。
（2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，若用过，说什么抗生素？疗效如何？）二、相关病史1、有无食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发病，有无糖尿病、肿瘤、结核病、肝炎、有无传染病接触史，有无外伤、手术史。
3、有无长期疫区居住史，有无烟酒史，性病、冶游史。
4、爱人健康状况，月经婚育史，有无流产史。
5、有无相关遗传家族史。
头疼一，现病史1、发病诱因：劳累、感染、外伤等。
2、疼痛起病的部位、缓疼痛急、疼痛性质、疼痛持续时间、疼痛程度、有无放射痛，是否有加重或减轻的因素。
3、伴随症状：有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。
4、一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。
5、诊疗经过：是否到医院就诊？是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。
治疗和用药情况，是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。
二、相关病史1、有无食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：感染史（肝炎），高血压，糖尿病，结核，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等。
3、个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。
月经婚育史。
4、家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
胸痛一、现病史1、发病的诱因：劳累，体力活动，情绪激动。
2、胸痛的具体部位，起病缓急，范围，性质，程度，持续时间，有无放射，是否有加重或缓解的因素。
3、伴随症状：是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等。
4、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。
5、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。
病史采集
3. 妇科病史
011 急性肾小球肾炎
病史：男性，15岁，颜面水肿2天
诊断：急性肾小球肾炎
一、问诊内容
1.现病史
① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）
② 尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2. 诊疗经过
① 是否到过医院就诊，作过那些检查
② 用过何种药物及其他治疗、效果如何
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史
009 冠心病，心绞痛
病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月
诊断：冠心病，心绞痛
2.诊疗经过
①是否到医院就诊，作过哪些检查
②治疗情况如何
二、相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病相关的其他疾病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病
002 风湿性关节炎
病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
诊断：风湿性关节炎
一、问诊内容
1.现病史
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀
2. 诊疗经过
① 伤口是否覆盖、按压
② 是否作过简单处理或注射破伤风抗毒素（TAT）
二、相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史
第一站 病史采集(模板)
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。
病史采集内容与格式
精神科病史采集的基本内容与格式（一）一般资料患者姓名，性别，年龄，婚姻状况，文化程度，职业，民族，出生地，宗教信仰，现住址与通讯地址，入院日期，供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等），病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。
通常不超过20个字。
（三）现病史一般情况下，现病史可按以下顺序描写：1．起病时间与发病形式精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。
在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。
同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。
2．早期症状许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。
通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3．症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。
4．既往诊治经过历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。
5．发病后的一般情况发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史平素健康状况（□良好□一般□较差），疾病、传染病史（□有□无）描述：，预防接种史（□有□无），手术外伤史（□有□无）描述：，儿童期高热、惊厥、抽搐和头部外伤史（□有□无）描述：，输血史（□有□无）描述：，输血反应（□有□无），药物、食物过敏史（□有□无）描述：，吸烟饮酒史（□有□无）平均支/日，时间年，戒烟（□是□否），时间描述：，饮酒史（□有□无）平均两/日，时间年，戒酒（□是□否）时间描述：，毒品接触史（□有□无）毒品名称：，时间。
病史采集
病史采集：诱因：有无受凉、劳累、淋雨。
发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。
与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。
淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。
诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。
与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。
发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。
伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。
与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。
发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。
与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。
胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。
伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。
腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。
大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。
伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。
与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。
病史采集
1、男性，25岁。
发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天入院。
2、男性，17岁。
突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。
3、男性，58岁。
突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。
4、男性，45岁。
腹痛3天，停止排气，排便2天就诊就诊。
5、女性，15岁。
寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周门诊就诊。
6、男性，40岁。
腰痛伴右下肢疼痛5天门诊入院。
7、男性，45岁。
发热3天，咳大量浓痰1天急诊入院。
发病前有饮酒史。
8、男性，50岁。
咳嗽伴咯血1月余门诊入院。
9、男性，55岁。
胸闷、气短、不能平卧2天急诊入院。
既往患有“高血压病”12年。
10、女性，32岁。
反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。
11、女性，22岁。
全身水肿1周门诊入院。
12、患者，女，52岁。
进食油腻食物后右上腹部不适伴恶心呕吐1天。
13、男性，46岁。
乏力、腹胀2年，伴呕血、黑便6小时急诊入院。
既往大量饮酒15年。
14、男性，30岁。
间断腹痛、腹泻5年门诊就诊。
15、患者，女性，35岁。
产后便秘10年。
16、男孩，3天。
发现皮肤黄染2天急诊入院。
17、女性，60岁。
消瘦伴烦躁、多饮、尿量增多2个月门诊就诊。
18、患者，男，60岁。
输血后腰痛、无尿6小时。
19、男性，23岁。
进行性尿量减少1周门诊入院。
20、男性，70岁。
尿量增加2个月门诊入院。
21、女性，43岁。
尿频、尿急、尿痛10天门诊就诊。
22、男性，48岁。
左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。
23、男孩，2岁。
发热1天，惊厥1次急诊入院。
24、男孩，3岁。
反复发热1个月，昏睡3天门诊入院。
病史采集模板
一、现病史：包括以下5部分？1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集
病史采集（问诊）
（一）一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，民族，婚姻，职业，出生地，通讯地，工作单位，联系电话，入院时间，记录时间，病史陈述者，可靠程度。
（二）主诉：主要疾苦+时间
（三）现病史：
1.起病情况+患病时间
2.主要症状特点（部位，性质，持续时间，程度，缓解或加剧因素）
3.主要病症的伴随症状+阴性症状
4.病因与诱因
5.病情的发展与演变（主要症状的变化和新症状的出现）
6.一般伴随症状
7.诊治经过
8.一般情况
（四）既往史：
1.肝炎，结核，寄生虫等传染病史
2.手术
3.外伤
4.输血
5.过敏
6.预防接种史
（五）系统回顾（问诊时每个系统询问1-2个症状或疾病）
呼吸，循环，消化，泌尿，血液，代谢，神经精神，骨骼肌肉
（六）个人史
1.社会经历
2.职业及工作条件
3.习惯与嗜好
4.冶游史
（七）婚育史（结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，有无子女，子女健康状况等）
（八）月经史：
初潮年龄，月经周期，行经天数，经期症状（少/多/痛/异物），末次月经时间（LMP），停经时间，有无怀孕可能
（九）家族史
1.双亲/同胞的健康与疾病情况，尤其有遗传倾向的疾病，以及与本次就诊相关的疾病。
2.对已亡故的直系亲属应问明死因与年龄。
病史采集的内容PPT共21页
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
病史采集的内容
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护ຫໍສະໝຸດ 辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
病史采集
一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（如女性问及月经史，生育史）一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
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四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？
和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸
7、药物过敏史及其他过敏史？
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的
服泻药史？流行病学史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是
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呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？
⑵本次发作与上述症状有何异同？
⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。
2．诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？每次如何缓解？
（二） 其他相关病史
1．有否药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神
应激史，吸烟及饮酒情况。
二、诊断
阵法性室上性心动过速
d．小关节有无肿胀和晨僵。
e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？
b．治疗情况如何？
（二）相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。
二、诊断
风湿性关节炎
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水肿
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简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
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头痛
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简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
b． 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸
等。
c． 诱因。
d． 饮食、睡眠、二便及体重改变。
2． 诊疗经过
2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部
疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
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呼吸困难
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简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘
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一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。