_脑出血中西医诊疗指南_解读

ICH 发病的病因已渐发生转化，第一大主因为高血 压，第二大主因为淀粉样血管病变。欧美国家 ICH 约占 卒中的 10% ～ 17% ，亚洲人群发病率远高于欧美国家， 中国的发病比例高达 18． 47% ，ICH 起病 30d 内的死亡 率高达 40% ～ 50% ，6 个月的致残率高达 80% ，死亡率 和致残率与脑出血的部位和出血量相关。欧美研究显 示，位于脑 深 部 和 小 脑 的 出 血 死 亡 风 险 远 高 于 脑 叶 出 血，高达 60% ～ 75% ，良好的医疗资源可以直接有效地 影响 ICH 致残率和致死率，综合的医学干预确实对 ICH 的死亡率有着直接的影响。
中医药临床杂志 2013 年第 25 卷第 11 期
述评讲座
《脑出血中西医诊疗指南》解读
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鲍远程 安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 安徽合肥 230031
关键词 脑出血 中西医诊治 指南 解读
概述
脑出血（ intracerebral hemorrhage，ICH） 是全球一种 致残和致死高的重要疾病，发病率居高不下。
高血压是 ICH 的主因，高血压相关的等位基因数量 均显示其与脑出血相关。脑出血患者血压的控制无一 定的标准，可 视 患 者 的 年 龄、有 无 高 血 压 病 史、发 病 时 间、脑出血时间以及有无颅内压增高等情况而定。一般 可遵循下列原则： ①急性的 ICH 血压往往显著增高，其 主要病理生理机制是应激了相关的神经内分泌系统以 及颅内压的增高所致，故脑出血患者一般不要急于降血 压，应先降颅 内 压 后，再 根 据 血 压 情 况 决 定 是 否 进 行 降 血压治疗。②血压≥200 /110mmHg 时，或 MAP（ 平均动 脉压） ＞ 150mmHg 的患者，在降颅压的同时可慎重平稳 降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水 平 或 180 / 105mmHg 左 右 或 MAP ＞ 130mmHg； 收 缩 压 在 170 ～ 200mmHg 或舒张压 100 ～ 110mmHg，暂时尚可不必使用 降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再 用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低 灌注。收缩压 ＜ 165mmHg 或舒张压 ＜ 95mmHg，不需降 血压治疗。③近些年的国际研究认为，降压可能带来减 少脑灌注，加重病情的风险，2007 年国际 ICH 指南建议 血压升高的 ICH 患者急性期目标收缩压控制在 160 ～ 180mmHg，平均动脉压为 110 ～ 130mmHg，以保证脑灌注 压在 60 ～ 80mmHg，但如何降低血肿风险并改善预后，国 际多中心随机对照对急性脑出血强化降压治疗研究（ intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTEＲACT） 及（ Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH） 在这方面进行了探讨， INTEＲACT-Ⅰ期临床研 究 结 果 显 示，早 期 强 化 降 压 治 疗 组患者 90d 死亡及残障无显著增加； ATACH-Ⅰ期研究结 果显示，强化降压并未增加 24h 内神经功能恶化、严重不 良事件及 90d 的死亡率。2010 年 ICH 指南增加了降压 治疗建 议： 收 缩 压 在 150 ～ 220mmHg 的 ICH 患 者 将 至 140mmHg 可能是安全的（ Ⅱa 级证据） 。但急性期强化 降压治疗的有效性尚需等待上 2 组Ⅱ期试验结果。④血 压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 5 降低颅内压和止血治疗 5． 1 降低颅内压，颅内压的监控 创微探头的开发与无
目 前 对 脑 出 血 发 生 发 展、治 疗 选 择、预 后 评 估 很 有 限，缺乏特异 性 靶 向 治 疗，我 国 在 脑 出 血 的 临 床 诊 治 救 护也存在着一些问题，譬如对 ICH 的院前管理、急诊科 的综合救治、科 室 间 的 协 作、诊 断 和 治 疗 与 康 复 的 规 范 化等方面。如何制定合理的脑出血抢救与治疗规范，大 幅度降低脑出血死亡率和致残率，是摆在我们面前的课 题。利用现有的临床证据和指南，制定脑出血的急诊绿 色通道和治疗规范是最有效的措施。从 2011 年美国心 脏协会 / 美 国 卒 中 协 会《自 发 性 脑 出 血 管 理 指 南》［1］， 2007 年版《中国脑血管病防治指南》［2］，2011 年中华中 医药学会《脑出血中医诊疗指南》［3］，在循证医学原则指 导下，参考国 际 规 范，结 合 中 国 国 情 及 可 操 作 性 和 中 医 的辨证施治特点，形成脑出血的中西医诊疗指南核心内 容： ①院前管理； ②急诊室管理； ③影像学检查； ④血压 管理； ⑤降低颅内压和止血治疗； ⑥亚低温治疗； ⑦中医 辨证施治； ⑧手术治疗； ⑨康复治疗。现作发性脑出血管理指南》对神经影 像学的建议 ①推荐迅速行 CT 或 MＲI 以鉴别脑缺血和 脑出血（ I 类推荐，A 级证据） 。②可行 CTA 和增强 CT 以帮助确定具有血肿扩大风险的高危患者（ Ⅱb，B） 。③ CTA、CTV、增强 CT、增强 MＲI、MＲA 和 MＲV 有助于发现 潜在的器质性病变，包括血管畸形和肿瘤（ 若临床怀疑 或影像学怀疑） （ Ⅱa，B） 。早期血肿增大是脑出血患者 死亡和病情恶化的独立危险因素。发病后 3h 内头部 CT 扫描有 70% 的患者血肿增大，而在死亡患者中血肿增大 者达 52% 。因此，临床上对疑有血肿扩大的患者随时复 查 CT。对有血肿增大可能的患者 6h 内需要复查 CT，而 非传统的 24h 复查 CT。 4 血压管理
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CJTCM Nov． 2013 Vol． 25 No． 11
到的疗效，如 脑 出 血 患 者 昏 迷 伴 发 休 克、心 衰 等 所 引 起 的厥、脱之证候，中 医 的 回 阳 固 脱、醒 脑 开 窍 等 治 则，能 起到 很 好 疗 效，传 统 的 汤 剂、膏、丹、丸、散，在 近 代 剂 型 改造 后，有 针 剂、胶 囊、滴 丸、片 剂、颗 粒 剂、合 剂、口 服 液，已被广泛应用。中药的制剂以外还有针灸、热疗、火 罐、中药雾化、中 药 灌 肠、中 药 透 析、中 药 敷 贴 等 治 疗 方 法 均 可 酌 情 应 用。 醒 脑 静、清 开 灵、生 脉 针、参 麦 针、参 附针等注射液已广泛地应用于急性脑血管的救治。 2． 2 脑出血急性期出现神识昏蒙或严重并发症时的处 理 ①痰热内闭： 安宫牛黄丸，每次 1 丸，每 6 ～ 8h1 次， 口服或鼻饲。 可 用 醒 神 开 窍 针 剂，如 醒 脑 静 注 射 液、清 开灵注射液等。②痰蒙清窍： 苏合香丸，每次 1 丸，每 6 ～ 8h1 次，口服或鼻饲合用醒脑静注射液。③元气败脱： 可用扶正作用注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附 注射液。④呕血便血： 云南白药 0． 5 ～ 1g，或加用大黄粉 3g，每日 3 次，冲服或鼻饲。⑤高热不退： 紫雪丹口服或 鼻饲，每次 1． 5 ～ 3g，每日 2 次。⑥呃逆频繁，腑气不通： 星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日 1 剂，分 2 次口服。也 可配合针刺或耳针治疗。⑦针灸： “醒脑开窍法”是石学 敏院士近年来提出的治疗中风病的一种学术观点，在立 法处方上据“窍闭神匿”之病机，立“醒脑开窍”之大法。 在治疗上以开窍启闭，改善元神之府———大脑的生理功 能为主。在处方上以阴经穴为主。主穴： 水沟、内关、三 阴交。辅穴： 极泉、尺泽、委中、合谷。在手法操作上基 于中风病“神窍匿闭”病机说和“启闭开窍”针刺法。 3 神经影像学检查 3． 1 头颅 CT 检查 是诊断脑出血安全有效、切实可行 的诊断方 法，能 准 确、清 楚 地 显 示 脑 出 血 的 部 位、出 血 量、占位效应及能观察到是否破入脑室或蛛网膜下腔及 周围脑组织受损。脑出血 CT 扫描示高密度的血肿灶， 边界清楚，CT 值为 75 ～ 80Hu； 在血肿被吸收后为低密度 影。 3． 2 头颅 MＲI 检查 脑出血后的一段时间，完整红细 胞内的含氧血红蛋白（ HbO2 ） 逐渐转变为去氧血红蛋白 （ DHb） 及正铁血红蛋白（ MHb） ，红细胞破碎后，正铁血 红蛋白析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演 变过程从血肿周围向中心发展，因此出血后的不同时期 血肿的 MＲI 表现一个动态过程。急性期脑出血的诊断 CT 优于 MＲI，但 MＲI 检查更准确地显示血肿演变过程， 有助于脑出血的病因探讨，较好地鉴别瘤卒中、AVM、动 脉瘤等。 3． 3 脑血管造影（ DSA） 中青年非高血压性脑出血， 或 CT 和 MＲI 检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造 影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出 造影剂外漏的破裂血管和部位。血量的估算临床可采 用简便易行的多田氏公式，根据 CT 影 像 估 算 出 血 量。 方法如下： 出血量 = 0． 5 × 最大面积长轴（ cm） × 最大面 积短轴（ cm） × 层面数。
也逐渐形成了与国际接轨的院前救护（ 急救中心） － 急 诊门诊 － 急 诊 住 院 病 房 － 中 心 ICU 救 治 一 体 化 模 式。 统一急诊领导，确保统一协调机制，快速启动绿色通道， 才能达到高质量的 ICH 救治要求。
院前急诊医疗主要指发病现场与救护车上的救护。 院前评估与急诊科评估对比发现，超过 20% 的患者在此 过程中格拉斯哥昏迷评分（ GlasgowComa Scale，GCS） 下 降超过 2 分。在上述患者中，如果 GCS 平均下降 6 分， 人群死亡率大于 75% ； 另外，在进入医院的第 1 个小时 内，15% 的患者 GCS 下降超过 2 分。由于存在早期神经 功能恶化以及长期预后差的风险，早期 ICH 快速诊断与 评估，积极正确的医学干预非常必要，时间就是生命，需 要发病现场及救护车上的积极处理和急救，而这一过程 常被错过、被忽略。 1． 1 即刻收集的信息 救护人员到达现场后应立即采 集有关病史并进行简要评估。发病时间的信息尤其重 要，它关系到急诊治疗方法的选择。 1． 2 现场与救护车上急救处理 ①生命体征监测和维 持： 吸氧、建立静脉通道、心电监护等。②呼吸道通畅的 保持： 解开衣领，昏迷病人侧卧，取出假牙，注意吸痰、清 除口腔呕吐物或分泌物。③平稳转运： 车速平稳，避免 头部振动，平抬平放。④及时对症治疗： 对于高颅压、血 压过高或过 低、抽 搐 等 的 处 理。 ⑤ 提 前 通 知 急 诊 室，做 好抢救准备。 2 急诊科的管理 2． 1 业务管理 ①综合医院或神经专科医院需建立 ICH 的绿色通道和诊疗规范，建立快速转移 ICH 患者至 专门诊疗中心的预案。为危重症 ICH 患者提供更有效 的标准化整体治疗。②急诊室需要有急诊科医生外，神 经内科医生、神 经 外 科 医 生、影 像 科 医 生 和 有 熟 练 技 术 的护士协同工 作，完 成 患 者 接 诊 与 转 运、病 史 采 集 与 体 格检查； 尽早地采集血液、尿液标本，实验室检查，血压 管理、有抗栓抗凝治疗史的患者需做凝血功能评估与治 疗、血肿增大可能和血肿清除工作的评估。③围绕脑出 血患者急救在急诊室建立专业诊疗团队，该团队应具有 脑出血诊治的专业知识，有阅读头部 CT、MＲI 图片和计 算血肿量的能力，有进行血肿清除、脑室外引流、颅内压 （ ICP） 监测和处理的能力。④中医药进入急诊科，特别 是在脑出血病人的救治中，能弥补单纯西医救治所达不