引流管滑脱鱼骨图分析
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意外脱管鱼骨图分析
导管脱落原因分析
健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢 评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要 疼痛、不适 思
想意识疏忽 医生 护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强
特殊时段，病人
及家属意识疏忽
导管脱落原因分析 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性 警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位
科室的风险管理培训不足。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
Welcome !!!
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清躁动不安评估不到位对管难以耐受自行拔管路滑脱预见性差置管时间长管道放置固定不妥当护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足宣教不到位置入导管数量多种类多导管滑脱行为因素其他因素管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目p
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1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
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2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
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4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
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护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
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