预申请家庭经济困难学生认定表
家庭经济困难学生认定申请表申请认定理由
家庭经济困难学生认定申请表申请认定理由家庭经济困难学生认定申请表申请认定理由励志申请理由:1、我来自河北省的偏远农村，祖父母患有心脏病，为治疗他们的病，花去家里不少积蓄。
大哥生活不能自理。
现在还有几万元的外债未还，入学时的学费都是借来的，家庭经济情况较差。
思想上，我思想端正，主动参加初级党校学习，时刻加强对党的学习和认识，争取尽早成为一名预备党员。
学习上，我勤奋刻苦，态度端正，上课认真听讲，能够做好课前预习工作，认真完成各门学科的作业和老师分配的任务。
我在学习上有进取心且成绩优异，去年学年平均成绩为87.29分，综合测评在班级排名第二，受到老师和同学的一致认同，获得了学院的二等奖学金和优秀学生，大一的第二学期考出了浙江省计算机二级证书。
生活上，我朴素节俭，善于和同学沟通，助人为乐，举止文明得体，与师生相处十分融洽。
工作上，我服从学校安排，在暑假期间进行了将近一个月的实习，从中学到了很多知识。
鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，望相关领导能够批准。
我在大一学年，学习方面取得了良好的成绩。
在大二这一年中，我要认真学好自己的专业知识，顺利完成自己的学业，在以后的生活中尽自己最大的努力来帮助他人，为祖国和社会做出应有的贡献，不辜负社会的期望。
2、我母亲患有由严重风湿性关节炎引起的心脏病，担不起重活，家庭唯一的经济来源是几亩农田的庄稼收成。
大学期间的高额学费和生活费，使得原本就经济困难的家庭更加困难。
思想上，我积极进取，保持与时俱进的作风，并树立了良好的人生观与道德观。
学习上，我始终保持积极的心态，时刻以高标准要求自己，同时，妥善处理好学习与工作两者之间的关系，努力做到全面发展。
平时，我认真完成老师布置的作业和分配的任务，对各门学科进行深入探讨，并阅读大量的课外读书来提高自己的内涵。
我积极参加学校组织的各项与学科相关的竞赛，并在首届高等数学竞赛中获得三等奖。
工作中，我积极配合组织的一切有益活动，表现突出。
广西生源地信用助学贷款预申请学生信息汇总表
广西生源地信用助学贷款预申请学生信息汇总表广西生源地信用助学贷款预申请学生信息汇总表
姓名:XXX
性别:男/女
出生日期:XXXX年XX月XX日
身份证号码:XXX
家庭住址:XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX村XXX号
联系电话:XXXXXXXXXXX
联系邮箱:XXXXXXXXXXX
基本信息:
1. 学生基本信息:
- 姓名
- 性别
- 出生日期
- 身份证号码
- 家庭住址
- 联系电话
- 联系邮箱
2. 资助信息:
- 资助类型:广西生源地信用助学贷款预申请
- 资助金额:XXX元
- 资助期限:XXX年
- 资助方式:一次性资助
3. 家庭情况:
- 家庭状况:家庭经济困难,家庭收入不足以支付学生学业费用
- 家庭状况描述:家庭主要收入来源为农业生产,家庭主要依靠父母务农维持生计,没有其他经济支柱或收入来源
- 家庭住址:XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX村XXX号
4. 学业计划:
- 学业计划:学生计划参加大学学业,预计需要XXX门课程的学习时间
- 学习进度:学生已经报名参加大学课程,预计可以在XXX门课程中取得优异的成绩
说明:
1. 以上信息为广西生源地信用助学贷款预申请学生的信息汇总表,每个学生的信息需要真实有效。
2. 资助类型、资助金额、资助期限、资助方式等信息需要与实际资助情况相符。
3. 家庭情况描述需要真实反映家庭经济状况和实际状况,以便更好地帮助家庭经济困难的学生完成学业。
4. 学生学业计划需要结合学生实际情况,合理规划学生学业进度,以便更好地支持学生完成学业。
家庭经济困难学生认定申请表
年级
201*
班
10信息科学
在校联系电话
187********
陈
述
申
请
理
由
家里有三口人,随着父母亲年龄的增长,劳动力一年不如一年,父母亲受教育的程度不高,在家做的是纯体力活,母亲常年身体不好,父亲身体也有点小问题,家里主要的经济来源就是依靠父亲一个人种地所得,平时还要赡养大小便失禁的爷爷,家里经济真的很困难,本人知道家里情况不好,在校各方面都特别节约,为了给家里减轻负担,我在学校食堂兼职,周末在外摆地摊,可惜自己能力有限,只能勉强供应自己的生活费,对于昂贵的学费我和父亲实在无法完全支付，望学校给予资助。
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，更正如下：
负责人签字：年月日
（加盖部门公章）
天津理工大学中环信息学院
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人来自基本情
况
姓名
梁**
性别
男
出生年月
1989年11月
民族
汉族
身份证
号码
35078*************
政治面貌
预备党员
家庭人均
月收入（元）
400
家庭
住址
福建省.邵武市.城郊镇.山口村.西山下17号
学院
天津理工大学中环信息学院
系
电子信息工程系
专业
学生签字：·年月日
民
主
评
议
推
荐
等
级
□非家庭经济困难学生
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
□家庭经济一般困难学生
□家庭经济困难学生
□家庭经济特殊困难学生
云南省家庭经济困难留守儿童认定申请表
云南省家庭经济困难留守儿童认定申请表申请人信息- 姓名：[申请人姓名]- 性别：[申请人性别]- 出生日期：[申请人出生日期]- 年龄：[申请人年龄]- 学校：[申请人就读学校]- 年级：[申请人年级]- 班级：[申请人班级]- 家庭住址：[申请人家庭住址]- 联系[申请人联系电话]- 监护人姓名：[申请人监护人姓名]- 监护人联系[申请人监护人联系电话]家庭情况- 家庭总收入情况：[填写家庭的总收入情况]- 家庭成员情况：[填写家庭成员情况，包括姓名、职业和年龄]- 家庭固定支出情况：[填写家庭的固定支出情况，包括房租、水电费等]留守儿童信息- 父亲姓名：[填写父亲姓名]- 父亲工作情况：[填写父亲的工作情况]- 母亲姓名：[填写母亲姓名]- 母亲工作情况：[填写母亲的工作情况]- 留守儿童情况说明：[填写留守儿童的情况说明，包括留守原因等]支援需求- 支援项目：[填写需要申请的支援项目]- 支援理由：[填写申请该支援项目的理由]- 预期效果：[填写希望获得支援后的预期效果]申请人声明我保证申请表中提供的所有信息真实、准确，并愿意按照规定提供必要的证明材料。
申请人签名：________________ 日期：________________监护人声明我保证监护人声明中提供的所有信息真实、准确，并愿意按照规定提供必要的证明材料。
监护人签名：________________ 日期：________________请下载、填写并签署以上申请表，并附上相关的证明材料，然后提交至相关部门进行审批和认定。
感谢您的配合和支持！以上申请表仅供参考，请根据实际情况进行填写。
家庭困难学生认定申请表
家庭困难学生认定申请表
本申请表用于申请认定家庭困难学生身份。
请申请人如实填写所有信息，保证信息的准确性和完整性。
个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
户籍地址：
现居地址（如果与户籍地址不同）：
联系电话：
电子邮箱：
家庭信息：
家庭成员人数：
家庭人口构成（请注明家庭成员的关系和年龄）：
父亲姓名：
父亲职业：
母亲姓名：
母亲职业：
家庭月总收入：
家庭月总支出：
申请理由：
请详细描述您家庭的困难情况，包括但不限于以下方面：
1. 家庭经济困难的原因；
2. 家庭成员的健康状况和医疗支出情况；
3. 家庭住房和生活条件情况；
4. 其他可能影响家庭经济状况的因素。
附件材料：
请提供以下附件材料以支持申请：
1. 申请人及家庭成员的身份证复印件；
2. 申请人及家庭成员的户口簿复印件；
3. 申请人及家庭成员的收入证明（例如工资单、银行流水等）；
4. 申请人及家庭成员的医疗证明（如果有）；
5. 其他相关的证明材料（例如住房证明、社会救助证明等）。
申请人声明：
本人保证所填写的所有信息真实、完整和准确，如有不实之处，愿意承担相关的法律责任。
本人同意相关部门对本申请所涉及的信息进行核实，并提供进一步的材料和证明。
申请人签名：
日期：。
家庭经济困难认定表
附件 1 ：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学姓名性别出生年代民族生政治面家庭人均本身份证号码元人貌年收入基学院系专业本情在校联系况年级班电话学生陈述申请认定理学生署名：年月日由注：可另附详尽状况说明。
A. 家庭经济特别困难□民推B. 家庭经济困难□陈主荐述评档C. 家庭经济一般困难□理议次由年月日评论小组组长署名：D. 家庭经济不困难□经评论小组介绍、本院（系）仔细审查后，□赞同评论小组建议。
□不一样意评论小组建议。
调整认院（系）为。
定决建议工作组组长署名：定年月日学经学生所在院（系）提请，本机构仔细核实，校□赞同工作组和评论小组建议。
学□不一样意工作组和评论小组建议。
调整为：生资。
助负责人署名：管理年月日机（加盖部门公章）构意见附件 2：高等学校学生及家庭状况检查表学校：院（系）：专业：年级：学姓名性别出生年代民族生身份证政治入学前□城镇□乡村本号码相貌户口人基家庭人毕业个人本口数学校专长情况孤残□是□否单亲□是□否烈士儿女□是□否家庭详尽通信地点通信信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年纪健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助状况影响。
家庭家庭遭到自然灾祸状况：。
家庭遭到突发不测事件：。
经济状况家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰状况：。
有关信息家庭成员失业状况：。
家庭负债状况：。
其余状况：。
学学生学生家庭经办人署名：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详尽通信地点部门信息邮政编码联系电话（区号）－附件 3 ：生源地信誉助学贷款受权拜托书受权人（以下简称“受权人” ）：身份证号码：被受权人（以下简称“被受权人” ）：身份证号码：受权事项：受权人兹依据中华人民共和国的有关法律法例授与被受权人代表受权人办理与国家开发银行生源地信誉助学贷款有关的所有事宜（国家开发银行及其分行要求一定由受权人亲身办理的除外），包含但不限于：1.依据国家开发银行及其分行的要求签订、续签、改正《国家开发银行生源地信誉助学贷款借钱合同》（以下简称“借钱合同” ）及国家开发银行及其分行要求的其余有关文件；和2.经国家开发银行及其分行预先书面允许，依据借钱合同及有关文件的商定及要求执行有关义务。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
申请人信息
姓名：___________ 学号：___________ 班级：___________
身份证号：___________ 联系电话：___________ 电子邮箱：___________ 住址：___________
家庭基本情况
家庭成员情况
成员姓名与申请人关系年龄工作单位/学校职业/学历
家庭收入情况
请填写家庭每月收入情况，包括工资、养老金、社保金、租金等。
收入来源月平均收入（元）
家庭负债情况
请填写家庭每月负债情况，包括房贷、车贷、信用卡等。
负债来源月平均支出（元）
申请理由
请简要描述家庭经济困难的具体情况，包括家庭收入较低、负债较高、生活水
平较低等方面。
申请材料
请提供以下材料：
•申请人和家庭成员身份证复印件
•申请人和家庭成员学生证（在校学生）
•申请人和家庭成员工作证（工作人员）
•家庭收入证明（工资单、社保卡等）
•家庭负债证明（贷款合同、信用卡账单等）
•其他相关证明材料
申请人声明
1.我承诺所填写的信息真实、准确，并愿意提供进一步的证明材料。
2.如有虚假申报，本人将承担申请结果被取消的后果。
3.我同意允许相关部门审核本人和家庭的经济状况。
4.我保证提供的材料都是合法、真实的。
申请结果通知方式
请注明您希望接收申请结果的通知方式（短信、电话、邮件等）以及联系方式：___________
申请日期：___________
申请人签字：___________。
河南省家庭经济困难学生认定
河南省家庭经济困难学生认定工作实施办法?第一章总? 则第一条为做好我省家庭经济困难学生资助工作，进一步提高学生资助精准度，根据《教育部等六部门关于做好家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财〔2018〕16号）的精神，结合我省实际，制定本实施办法。
第二条本办法中的学生，是指根据国家有关规定批准设立、实施学历教育的全日制普通本科高等学校、高等职业学校和高等专科学校招收的本专科学生（含第二学士学位和预科生）；纳入全国研究生招生计划的全日制研究生；根据国家有关规定批准设立、实施学历教育的全日制中等职业学校（含技工学校）、普通高中、初中和小学学生；根据有关规定批准设立的普惠性幼儿园幼儿。
第三条本办法中的家庭经济困难学生是指本人及其家庭的经济能力难以满足其在校或幼儿园（以下统称学校）期间的学习和生活基本支出的学生或幼儿（以下统称学生）。
第四条本办法所称的家庭经济困难学生认定，是指各级教育、人力资源社会保障等部门以及各级各类学校，对提出申请国家教育资助的学生，按统一的工作程序和认定方法，核实学生的家庭经济状况，确定其是否为家庭经济困难学生，并对其家庭经济困难程度进行分级的行为。
第五条家庭经济困难学生认定结果，作为财政、教育、人力资源社会保障部门分配资助名额和安排资助资金的参考因素，作为学校贯彻落实政府各项资助政策和实施学校资助措施的主要因素。
第二章认定原则第六条坚持实事求是、客观公平。
认定家庭经济困难学生要从客观实际出发，以学生家庭经济状况为主要认定依据，认定标准和尺度要统一，确保公平公正。
第七条坚持定量评价与定性评价相结合。
既要建立科学的量化指标体系，进行定量评价，也要通过定性分析修正量化结果，更加准确、全面地了解学生的实际情况。
第八条坚持公开透明与保护隐私相结合。
既要做到认定内容、程序、方法等透明，确保认定公正，也要尊重和保护学生隐私，严禁让学生当众诉苦、互相比困。
第九条坚持积极引导与自愿申请相结合。
东营市家庭经济困难学生认定申请表
东营市家庭经济困难学生认定申请表
摘要：
1.东阳市光芒小区建设用地指标公示背景
2.公示内容概述
3.建设用地指标分析
4.公示意义和影响
正文：
【东阳市光芒小区建设用地指标公示背景】
近期，东阳市国土资源局对光芒小区的建设用地指标进行了公示，旨在提高城市规划的透明度，广泛征求社会公众意见，确保城市建设用地的合理利用。
光芒小区作为东阳市重点发展的住宅小区，备受市民关注。
【公示内容概述】
根据公示内容，光芒小区总建设用地面积为100000 平方米，规划建筑面积为300000 平方米，容积率为3.0，建筑密度为25%，绿地率为35%。
此外，公示还包含了其他相关指标，如建筑高度、停车场用地等。
【建设用地指标分析】
从公示的建设用地指标来看，光芒小区的规划具有一定的合理性。
容积率和建筑密度的设置可以保证小区内的建筑布局不会过于拥挤，同时也有利于提高土地利用效率。
绿地率的设定则能确保小区内拥有一定面积的绿化空间，为居民提供舒适的生活环境。
【公示意义和影响】
此次光芒小区建设用地指标公示对于东阳市的城市规划具有重要意义。
首先，公示提高了城市规划的透明度，让市民能够了解并参与到城市建设中来。
其次，公示有助于收集社会公众的意见和建议，进一步完善城市规划。
最后，公示可以为光芒小区的建设提供参考依据，确保项目按照规划顺利进行。
总之，东阳市光芒小区建设用地指标公示对于城市规划的公开透明和市民参与具有积极意义。
小学生家庭困难申请表怎么填写
小学生家庭困难申请表怎么填写小学生家庭困难申请表是一种申请经济援助的表格，用于向学校或相关机构申请帮助。
填写申请表时，我们需要准确、详细地描述家庭的困难状况，以便于相关机构能够了解并给予相应的帮助。
以下是一份小学生家庭困难申请表的参考内容，供您填写时参考。
标题：小学生家庭困难申请表个人信息姓名：性别：年级：出生日期：学校：联系电话：家庭情况1. 家庭成员概况：- 父亲（姓名、年龄、职业、工作单位）：- 母亲（姓名、年龄、职业、工作单位）：- 兄弟姐妹人数及其就读学校：- 其他与您一起生活的亲属：2. 家庭收入情况：- 家庭月均收入：- 收入来源：- 支出情况（包括房租、水电费、交通费、医疗费等）：3. 特殊困难情况：- 是否有失业家庭成员：- 是否有患有长期疾病的家庭成员：- 是否有残疾家庭成员：- 是否有因意外事故或灾害造成的伤亡或财产损失：申请原因请在下方详细描述家庭的困难情况，并写明申请经济援助的原因，包括但不限于以下方面：1. 家庭无法支付孩子的学费、书本费等教育相关费用的困难；2. 家庭无法支付孩子的生活费、住房费等日常生活费用的困难；3. 家庭无法支付孩子参加校外活动、补习班等额外费用的困难；4. 家庭因意外事故、重病治疗等原因导致经济困难的情况。
申请说明请在下方详细说明您需要申请的经济援助形式，包括但不限于以下方面：1. 申请金额：请具体填写您所需要的金额或援助形式；2. 申请用途：请说明您打算如何使用申请到的经济援助；3. 申请期限：请说明您预计需要申请的经济援助的时间长度。
附件请在下方列出所需携带的附件材料，并在申请时一并提交：1. 家庭收入证明（如工资条、社保缴纳证明等）；2. 家庭支出证明（如水电费、房租等相关收据）；3. 特殊困难情况证明（如医药费发票、失业证明、伤亡事故相关证明）；4. 其他相关证明材料。
申请人声明我郑重声明以上填写内容属实，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
家庭经济困难学生认定申请表(含从业情况)
姓名
性别
民族
学部、学院（中心）
专业
年级
身份证号
联系电话
生源类别
□城镇农村
申请贷款情况
申请生源地信用助学贷款□申请校园地国家助学贷款□不申请贷款
家庭信息
家庭住址
（到门牌号或村组）
___省（市）____市____县（市、区）___镇（乡、街道）_ __
_村（居委会）____1组（队、小区）__ __户（门牌）
□2.边缘易致贫家庭学生；
□3.脱贫不稳定家庭学生；
□4.孤儿；
□5.低保家庭学生；
□6.特困救助供养家庭学生；
□7.五保户家庭学生；
□8.残疾人子女或本人残疾；
□9.烈士子女或优抚对象；
□10.家庭遭遇重大自然灾害或突发事件；
□11.家庭核心成员重病；
□12.家庭成员众多，收入低下；
□13.其他困难情况：。
班级评议结果
经民主评议，认定该生家庭经济困难等级为
班主任（辅导员）签字：年月日
学院认定结果
经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为
学部、学院（中心）党委盖章：年月日
学校意见
学校学生资助工作领导小组通过。
学校盖章：年月日
年资助金额
扬帆工程
江西*****公司
1
3000
诚信承诺
本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难相关信息，承诺所填写信息完全属实；本人自愿接受监督，同意接受学校、地方政府关于家庭经济状况的入户调查。如有瞒报、漏报或虚假信息，愿承担相应责任，退还因此受到的无偿资助，接受校规校纪处理。
学生本人签字：学生家长或监护人签字:年月日
邮政编码
家庭人口数
大学贷款高中预申请贫困认定申请表中金额填写
大学贷款高中预申请贫困认定申请表中金
额填写
大学生助学贷款申请表的作用：
申请表是普通大学新生和符合条件的家庭经济困难的学生。
入学前，他们在户籍所在地县（市、区）向国家开发银行申请学生贷款，以收集贷款学生的各种信息。
本表可登录国家开发银行学生贷款在线系统下载打印。
大学贷款高中预申请贫困认定申请表中金额填写在8000到12000元。
填写大学生助学贷款申请表：
1、用蓝黑墨水填写，字迹工整清晰，无涂改，内容填写完整，书写格式符合要求，各种信息真实准确。
2、凡标有“X”的数据项为必填项。
3、申请类型：大学生填写学生申请。
今年高考新生填写新生申请。
4、户籍所在地：借款人进入大学前，户籍簿上登记的地址。
户籍从城镇到门牌号，户籍从农村到社会。
借款学生户籍所在地应与资助中心所在地一致;借款人必须是已被国家教育主管部门认定的普通高校或高等职业学院正式录取，并取得真实、合法、有效的录取通知书的学生。
借款学生的家庭确实是经济困难的家庭。
借款学生应诚实守信，遵纪守法，无违法记录。
5、现详细地址：借款学生进入大学前居住地（注：居住地和户
籍所在地是两个不同的概念，如江汉区户籍，但居住地可能在江岸区）。
6、毕业中学、邮政编码：新生填写高中毕业中学名称（请填写
全名-学校公章名称）和中学所在地邮政编码。
深圳市2020年生源地信用助学贷款预申请表
家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女□是 □否；其他临时困难学生：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
承诺人（签字）：
学生监护人签字
注：1.本表供深圳户籍学生填写，有贷款需求的非深户籍学生可咨询户籍所在地教育部门。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3.学生本人和监护人共同签字方可有效，该表由学校留存备查。
深圳市2020年生源地信用助学贷款预申请表
学校：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
身份证号 码
家庭
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
群体类型
享受高中国家助学金学生：□是□否；最低生活保障（边缘）家庭学生：□是□否；
一对一助学特困生申请表
家庭贫困大学生助学申请表
省市区（县）乡（镇）村
备注：填表说明详见背面。
（本页不用打印）
《家庭贫困大学生助学申请表》
填表说明
1、申请人必须是低保或者低保边缘家庭中就读公办大专、本科院
校的在校生。
2、担任职务是指在班级、院校中担任何职务，如没有担任请填无。
3、入学时间和毕业时间指大学的入学及毕业时间。
4、学生申请由学生本人填写。
申请中要包括该生在校期间表现、
受到过何种奖励、特长等内容。
5、家庭困难情况请填写单位务必详细填写并加盖公章。
简单填写
如“家庭困难”或“父母无工作，家庭生活困难”等，申请将
不予通过。
也可后附贫困证明。
6、是否受到慈善组织的资助是指该生是否受到其他慈善组织资
助。
如是，请详细填写受助金额。
7、申请表中所有项目填报不得空项，没有填“无”。
如有缺项视为
废表。
8、该表解释权归北京市慈善协会。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学 校：
学生 基本 信息
姓名 身份证号 户籍地址
家庭通讯地址
姓名
家庭 成员 情况
家庭经济困难学生认定表
年级：
班级：
性别Biblioteka 出生年月年月户籍分 类
手机
□城镇 □农村 □县(乡)镇非农
年龄
与学生 关系
工作（学习）单位
职业
家长手机 联系电话
健康状况
家庭人均年收入（元）：
；家庭主要收入来源：
；
家庭欠债金额（元）：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级 学生 管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次
及 申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。 家庭
成员
承诺
学生签字：
家长（或监护人）签字：
年月日
注：证明材料可附于表后
； 欠债原因：
；
是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 是否城镇/农村低保户：□是 □否；
家庭 是否特困救助供养户：□是 □否；
经济 是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 本人是否残疾：□是 □否；
信息 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
申报 是否父母丧失劳动能力：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否；
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否；
家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描
述：
；其他：
。
学生 或
家长 陈述 申请 认定 理由
注：可另附详细情况说明。
学生（家长）签字：
年月日
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：