从皮肤到骼耻束.
TAPP简述
1。简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2。腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小.越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生的视野之外”(W。J. LYTLE,1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识.即使
TAPP手术方法
1。简史
腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan 及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2。腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复,更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W。J。L YTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
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18
③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
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19
TEP手术图解
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20
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21
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22
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2
概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
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3
概述
耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、 直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不 同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补 片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防 疝复发和再发的预防重要措施。
⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
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16
TEP手术步骤
①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分 三个孔。这几种方式各有优缺点。
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1.简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. L YTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
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腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前.目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点.
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J。LYTLE,1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构,进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使
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1.简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年， Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
TAPP简述
1、简史
腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在1982年就有了报道,不过当时Ger医生就是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。目前我们所用得腹腔镜疝修补术就是从20世纪90年代初起步得。1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。公元1993年, Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2、腹腔镜疝修补术出现得意义
腹腔镜疝修补术到目前还就是有争议得,但争议得声音好像越来越小。越来越多得RCT显示腹腔镜疝修补术与开放式疝修补术相比,有更快得术后恢复,更低得复发率,更低得疼痛不适率,同时兼有切口小、美观与探查对侧疝、隐匿疝与股疝得优点。
腹腔镜疝修补术得开展也使得腹膜前修补得到了迅猛得推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生得视野之外”(W、J、LYTLE,1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前就是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚得瞧到腹膜前得结构,进而对其解剖有了一个直观得正确得认识。即
TAPP手术方法
1.简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. L YTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
TAPP手术方法
1.简史
腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道,不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术（transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP）.公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点.
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外"（W。J. L YTLE，1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构,进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
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腹股沟管的体表投影
用局部麻醉
切开皮肤
切开皮下Campers筋膜
用钳分离Scarpa筋膜
用拉钩拉开到腹外斜肌腱膜
在腱膜下注局麻药
切开腹外科斜肌腱膜
显示神经
腹股沟韧带
外环下提睾肌包裹的精索
用阑尾钳提起精索
切开提睾肌
分离出精索
用小拉钩拉至内环水平
腹股沟管的后壁——腹横筋膜
希望能为对此方面感兴趣的朋友们提供一 点点帮助。
• 第1章 腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区 域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手 术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第1节 腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入 深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜 肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和 ⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的 腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱 膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、 增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离 内缘组成了股环的内
厚部分背面与精索有紧密的粘连， 可通过注入麻药或水利于分离。
高位结扎 疝囊
高位结扎 疝囊
高位缝扎疝囊
再次显露腹股沟Βιβλιοθήκη Baidu带，内环，等结 构。镊子提起的是提睾肌。
剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜。
显露出与腹股沟管并行的髂耻束。
最后是陈教授的问题。
• 放上陈双教授与戎祯祥主任的的新著《腹 股沟的TEP手术》（中山大学出版社出版） 中的第1章 腹股沟区域的解剖中的部分内容。
图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越 过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在 手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的 是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与 肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女 性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣 帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保 护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随 伴至股部，形成股鞘前层。 (图3-2) 四、髂耻束 髂耻束(iliopubic tract或称股深弓crural arch)是英国学者Alexander Thomson发现并命名的，故又称为Thomosn氏韧带。长期以来由于我们 中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一 其认识都甚少。近年来，特别是腔镜技术进入疝外科领域，TEP手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构，使我们从新认识髂耻束。 髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧 带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交 界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的２倍。因此，并不明显。 疝外科中髂耻束具有多种意义，Shouldice[34]修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。TEP手术的腹膜前间隙 的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。
• 界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标 志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环 (exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走， 两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。
再次注射局麻（内环周）
这可能是名言： 斜疝疝囊与精索紧密相联，直疝与
精索无关。
切开精索内筋膜
切开精索内筋膜
切开斜疝疝囊
疝内容物
钳夹处为疝囊与腹横筋膜之的腹膜 前间隙。
• 箭头所指处为疝囊颈内环增厚部分，教授 说大约95%以上的斜疝都有这种结构，是 什么胚胎的遗迹，还有什么肌？（请知情 的人补充），不过记的清楚的是教授说这 个增厚部分与其后面的精索有紧密的粘连， 分离时要注意。