从罗尔斯的_无知之幕_看中国_新医改_
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国
医
学
伦
理 学 源的分配是一 个世界 范围内 的难题。美 国的布 茨和 里奇认 为以下一些标 准可以 作为参考: 第一, 根据市 场原 则来分 配, 也就是谁付得起钱就给谁。第二, 按照 社会价值 来分配。 第三, 根据医疗需要来分配。第四, 根 据年龄分配。 第五, 按 照排队的先后 顺序分 配, 或 者先到 的先 分配。第 六, 按照随 机选择的方式分配。这六种分配的标准都 有一定的 合理性, 但都不是绝对 完美的。邱 仁宗提 出了一 个分两 步走 的综合 标准: 首先, 根据医学的标准, 按 照年龄、 成 功的概率 和质量、 预期寿命等确定一个初步的范围; 然后, 再 参照社会 标准, 比 如病人的地位、 价值、 成就、 潜在的 贡献以及个人 的购买力等 进行第二次排 队。邱仁宗 的综合 性标准 不违背 罗尔 斯的两 个原则, 可以作为稀缺卫生资源的分配准则。 3 透过 无知之幕 !看新医改的前景 公正之所以成为一 个千年探讨不 绝的课题, 一方面是 因 为它对于人类非 常重要, 另一 方面 也在于 实现 公正 的艰难。 实现公正的难度, 首先在于很多情况 下公正的 标准都是无 法 确定的。罗尔斯的贡献就在于他借助于 无知之幕 !这个道具 提出了一个确 定的标准, 其实 也只是一 个原则性标 准。罗 尔 斯将其公正理论建立 在人性恶的假设 基础上, 却幻想用一 块 并不存在的布来遮住 人的恶念从而实 现社会的正 义, 这就 决 定了它的理论难以实 践, 同时从另一 个角度证 明了实现医 疗 公正的艰难。更重要的是, 透过罗尔斯的 无知之幕 !, 我们看 到了人性的局限性, 这可以部分解释我们前一阶段的改革为何 不成功, 同时也预示着 新医改 !之路可能是艰难的、 曲折的。 医疗公正是社会公正的核心指标之一, 也是 世界各国所 面临的一个共同难题, 不只是 中国而已。这其中 一个最重要 的原因就是人性问题。一方面, 人 们最担心的是 自己会被不 公正地对待, 另一方面又都渴 望享有特权。美国 较好地解决 了医患双方由于在金钱上直接面对面所 导致的对立, 但又出 现了另外一个问题, 就是医患 联合起来欺骗 保险公司。最后 的结果跟中国一样都是 看 病难 !、 看病贵 !, 具 体来说就是 用了 15. 2 % 的 GDP 和 21 . 8 % 的 财政 收 入看 病, 却 仍 然有 4000 多万美国公民买不 起医疗保 险。美国 医疗的这 种弊端 被称为 美国病 !, 它成为商业 化医疗模 式失败 的论据 之一。 此外, 无论是实行 医疗 服务社会 化, 医 疗费用 国家化 !的日 本、 加拿大等国, 还是实 行 全 民免费医 疗 !的英国都 存在同 样的问题, 就是最终造成国家 财政不堪重负。主 要原因就是 人性的弱点在这种体制下被激发出来, 于是患者 进行过度消 费, 医生进行 过度 的医 疗, 最终 形 成巨 额的 医 疗费 用负 担。 中国 新医改 !正式启动 之后, 预计这些 情况很 快就会 出现, 而且, 很可能会出现 医药患保 !四方联合作弊坑害国家的现 象。国民很快就 会发现, 三 年 8500 亿的 资金投 入只 不过是 杯水车薪罢了。实际上, 即使每年都增 加 8500 亿, 对于中国 来说无论从绝对数量还是 占全国 GD P 和财政收 入的比值都 是显著偏低的。而随着国家投入的增加, 医疗的 总体消费也 会成倍的增加, 各级 财政会 感到压力 越来 越大, 最终 可能迫 使国家的医疗政策转向, 重提 医疗的效率问 题。 完成中国医 疗改革的重点由效率到公平又返回效率的一次周期运动。 总之, 透过罗尔斯的 无知之幕 !, 我们看到了人性的局限 性, 同时也看到了中国医疗改革未来发展的可能轨迹: 在公平 与效率之间摇摆, 通过不断的调整形成总体上升的态势。 ∀ 参考文献 # [ 1] 亚里士多德. 尼各马可伦理学 [M ]. ( 下转第 63 页 )
[ 1]
均主义显然是不恰当的, 风险在 于它会使社会丧 失效率的杠 杆, 造成更大的不公平。第三, 要确定一 个对 13 亿中国人都 无实质性歧视的分配 规则。前一阶 段的改 革证明 市 场化 ! 的分配规则不适用于医疗卫生领域; 新医改 !所确定的规则 是不是一个好的规则, 还需要进 一步的理论探讨 和实践的检 验。第四, 谁来确定这个规则? 为什么让他 来制定规则? 他 的能力足以胜任吗? 他 的德性 值得人 们信 任吗? 在 以上的 四个难题中, 第一个难题随着政府 在 新 医改 !方案中 未来 三年增量资金 8500 亿 !的承 诺而 得到 一定 程度 的 缓解, 但 是, 后三个难题如何解决, 能否真正得到解 决, 还 有待于进一 步思考和讨论。 2 一种解决的思路: 在 无知之幕 !后做出的选择 从轴心时代以来, 公 正就一 直是 伦理学 的经 典课题, 无 论中外, 对于如何实 现公正, 伦理 学家们 都设计 了自 己的解 决办法。在现当代伦理学家中, 对 公正的论述影 响最大的是 罗尔斯 ( John Bo rdley R a w ls) 。如 果让罗尔 斯来解答 上文所 提出的中国医疗改革 的第四 个难题, 即 谁 来制定分 配的规 则 !, 他会认为没有人是可以完全信任的, 因为他断言: 正义 原则是在一种无知之幕 ( ve il o f ignorance) 后 被选择的 !。 所谓 无知之幕 !是指一 种可以让人 不知道 自己与他 人身份 的帘幕, 拉上这层帘 幕之后, 里面 的人自 然就倾 向于 从不偏 不倚的立场制定一个公正的游戏规则, 以一种完 全中立的态 度来看待资源 ( 包括卫生 资源 ) 的分配。因为, 一旦拉 上 无 知之幕 !就意味着他们无从得知制定何种 分配规则才能使自 己获得比其他身分者更多的利益, 所以, 只 好退而求 其次, 追 求一种完全无歧视的规则, 以确 保自己至少不会 成为被歧视 和损害的对象。在此基础上再来考虑如何 制定, 制定怎样的
[ 5]
分配规则, 以实现 医疗公 正。而 作为公 平的正 义的一 般观 念要求平等地分配所有的基本 善, 除非一种 不平等的分 配将 [ 3] 14 9 有利于每一个人 !。 也就是说, 制定一套 公平公正的 医疗 资源分配规则必须遵守两个原则: 其一, 无论人们 身处怎样 的困境都必须给予 每个人 以同等的 自由; 其二, 人 与人 之间 分配上的不平等必须 确保给 予受益 最少的 人以其 应得 的利 [4] 益和谋求进一步发展的机会。 ! 通过这两个原则, 可以对上文所提出的 四个难题中 的后 三个进行解答。 按照第一个原则的 要求, 无 论人们 身处怎 样的困 境都 必须给予每个人以同等 的自由 !, 每一个 中国公 民作为 分配 的主体同时也是分配成果的享 得者, 即使在 实际享得的 医疗 待遇上有所差别, 他们在人格上或者说是在 资格上也都 是平 等的。不管他是否愿意行使这种 权利, 政府 都应该为每 个公 民的参与创造条件。这是对第四个难题的解答。 第二个原则, 即 人与 人之间 分配上 的不平 等必须 确保 给予受益最少的人以 其该得 的利益 和谋求 进一步 发展 的机 会 !, 其深刻的内涵在于: 公 正的根 本基础 是分配 上的平等, 虽然也允许在特殊情况下的例 外, 但是也有 一个底线就 是要 保证处于最弱势地位的人能够 得到其该得的, 并且要保 障他 有通过自己的努力改善其处境 的机会, 否则 就不是真正 意义 上的公正。在现代伦理学领域, 通常把公正 分为程序公 正和 结果公正, 程序公 正是结 果公正 的基础, 但结 果公 正才 是实 质性公正, 如果 结果显 失公平, 那也 不是 真正 的公正。 按照 罗尔斯有关社会正义的第二个 原则, 真正公 正的医疗体 制应 该让处于困境中的公民能够得 到最基本的医疗 救助, 并 且获 得通过诚实劳动改 善自己 人生境 遇的机 会。不管 医疗 资源 如何稀缺, 都必须确保最弱势的人群能够得 到最基本的 医疗 救助, 这是一个 最低标 准, 也 是医疗 公正 的底 线。 以上 是对 第二个难题的解答。 在确定了底线原则以 后, 再来 确定具 体的 分配 规则, 着 手解答第三个难题。这要从两个层次来解决。 第一个层次是最基本的也是最 重要的, 就是必须尽 快建 立基本医疗 的普 遍性 保障 体系, 这 一点 应该 而 且已 经成 为 新医疗 !的重点。 ∃中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见 % ( 中发 ∀2009 #6 号 ) 确 定新医 改的基 本目标是: 建立健全覆盖城乡居民的基本 医疗卫生制度, 为群众提 供安 全、 有效、 方便、 价廉的 医疗卫生服 务。 2009~ 2011 年改革的 五个重点是: 加快推进基本医疗保障制度建设; 初步建立国家 基本药物制度; 健全基层医 疗卫生服务体 系促进基本 公共卫 生服务逐步均等化; 推进公立医院 改革试点。这五个 重点总 结起来其实就是一点: 尽快 构建确有实效 的惠及所有 中国公 民的基本医疗保障体系。这是中国医疗改革的基点或底线。 第二个层次是对特 殊医 疗资源 的管 理和分 配问 题。它 包括两类。其一, 可概括为特色医疗服务, 比如 贵宾病房、 美 容、 整形、 变性等, 可以部分或者完全市 场化。这也是公 平与 效率结合的体现。其 二, 极 度稀缺 的医 疗资源 的分 配问题。 比如器官移植的供体来源匮乏 是全球面临的共 同难题, 尤其 是一些大的器官, 比如肾 脏的供 求矛盾尤 其突出。 假定 新 医改 !加上公民经济收入的提高能够解决绝大部分 患者的支 付问题, 那么, 现在由 于经济原 因而被 抑制的 肾移 植需 求就 会被释放而出现井喷, 供需矛盾会更加激 化, 如 果处理不好, 也会出现严重的社 会公平 问题。对这 些极度 稀缺 的卫 生资
S tudy on the N ew H ealthcare R eform in Ch ina from Raw ls ' V eil of Ignoran ce YANG J ian - b ing (School of Po litical Science and PublicM anag em ent, Wuhan University, Wuhan 430072 , China ) Abstract : Returning to its comm onw eal feature and enhancing i m partia lity are the foca l purposes o f Ch in ese new health care refo r m in the near future . Raw ls ' theory o f ju stice cou ld expla in th e past d ifficu lt ie s and ind ic ate the in tend ing com plicatio ns in th e forthcom ing in novat io n . W e can see the selfishness o f hum an nature from Raw l s ' V eil of Ignorance. P eop le s ' greed w ill bring about such deadw e igh t to national fin ance that the goal of th e refor m has to be inclin ed to e ff iciency , wh ich for m s aga in a seasonal m ovem en. t K ey w ord s : Fa irness ; E ffic iency ; Ve il of Ignorance ; N ew H ealthcare R efor m
1 公平与医疗公平 新医改 !的理论依 据或者说 进行道 德辩护 的理由 无疑 是伦理学中的公正 理念。公平 或者公 正是伦 理学 领域 一个 古老而常青的话题。亚里士多 德在 ∃尼可马 克伦理 学 %中提 出了三种常见的公正: 分 配的公正 ( distr ibutive justice) 、 矫正 的 公 正 ( corrective justice ) 和 回 报 的 公 正 ( reciprocation justice) , 矫正的 公正 其实 是对 不公 正的 分配 结果 进行 改 正, 所以, 公正的基本 内涵主要 是与利 益分配 或回 报密 切相 关的。北京大学伦理 学教研室 的王海 明教授 总结 了乌 尔庇 安、 密尔以及当 代的 伦理 学家 麦金 太 尔等 人的 观 点, 认为: 公正、 正义、 公平、 公 道乃 同一 概念, 是行 为对 象应 受的 行 [2] 为, 是给予人应得而不给予人不应得的行为 !。 本文认为伦理学上的公正其实可以简 单地会意为 公认 的正确 !, 具体来说就是所有人都对分配 的标准、 规 则和结果 满意。所以, 要实现 公正 !要抓住三个阶段或者三 个关键环 节: 其一, 确定一个所有 人都认 同的 标准; 其二, 制 定一 个确 保能达到这个标准 的规则 或者制度; 其 三, 检 验一 下分 配结 果是否达到了第一 阶段设 定的标 准。中国的 医疗 改革 其实 也就是要分好中国 医疗卫 生资源 总量这 个大 西瓜。医 疗资 源的分配也包括三个关键环节, 但比分西瓜 要复杂也困 难得 多。它至少存在四大 难题: 第一, 要 有足 够大的 西瓜。 公益 性的医疗卫生事业需要政府的 投入, 同时也 要起动社会 慈善 资金的支持。 前者 是政 府的 责任, 能 否 发挥 其 主渠 道的 作 用, 主要取决于政 府对医 药卫生 事业的 投入意 愿; 后者 则取 决于国人的道德素养和社会风尚。当然, 这 里也存在一 个国 家财政收入 分配 以及 国民 收入 的二 次分 配中 的 公正 问题。 第二, 要确定医疗分配的标准。像分西瓜一 样实行简单 的平
第 22 卷第 6 期 2009年 12 月
中国医学伦理学 Chinese M edical E thics
Vo. l 22 N o . 6 D ec . 2009
制度建设
从罗尔斯的 无知之幕 !看中国 新医改 !
杨建兵
( 武汉大学政治与公共管理学院 , 湖北 武汉 430072)
∀ 摘要 # 新医改 !近期的重点是恢复公益性, 提高公正性。罗尔斯的正义理论既可以诠释过往医疗改革的艰难也可以预示 其未来的曲折。透过罗尔斯的 无知之幕 !我们看到了人性狭隘 的一面。人性 的贪婪最终 会使国家 财政不堪重 负, 此 时, 医疗 改革的目标又不得不向效率倾斜, 形成一个周期性运动。 ∀ 关键词 # 公平; 效率; 无知之幕; 新医改 ∀ 中图分类号 #R - 052 ∀ 文献标识码 # A ∀ 文章编号 #1001- 8565( 2009) 06- 0025- 03
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国
医
学
伦
理 学 源的分配是一 个世界 范围内 的难题。美 国的布 茨和 里奇认 为以下一些标 准可以 作为参考: 第一, 根据市 场原 则来分 配, 也就是谁付得起钱就给谁。第二, 按照 社会价值 来分配。 第三, 根据医疗需要来分配。第四, 根 据年龄分配。 第五, 按 照排队的先后 顺序分 配, 或 者先到 的先 分配。第 六, 按照随 机选择的方式分配。这六种分配的标准都 有一定的 合理性, 但都不是绝对 完美的。邱 仁宗提 出了一 个分两 步走 的综合 标准: 首先, 根据医学的标准, 按 照年龄、 成 功的概率 和质量、 预期寿命等确定一个初步的范围; 然后, 再 参照社会 标准, 比 如病人的地位、 价值、 成就、 潜在的 贡献以及个人 的购买力等 进行第二次排 队。邱仁宗 的综合 性标准 不违背 罗尔 斯的两 个原则, 可以作为稀缺卫生资源的分配准则。 3 透过 无知之幕 !看新医改的前景 公正之所以成为一 个千年探讨不 绝的课题, 一方面是 因 为它对于人类非 常重要, 另一 方面 也在于 实现 公正 的艰难。 实现公正的难度, 首先在于很多情况 下公正的 标准都是无 法 确定的。罗尔斯的贡献就在于他借助于 无知之幕 !这个道具 提出了一个确 定的标准, 其实 也只是一 个原则性标 准。罗 尔 斯将其公正理论建立 在人性恶的假设 基础上, 却幻想用一 块 并不存在的布来遮住 人的恶念从而实 现社会的正 义, 这就 决 定了它的理论难以实 践, 同时从另一 个角度证 明了实现医 疗 公正的艰难。更重要的是, 透过罗尔斯的 无知之幕 !, 我们看 到了人性的局限性, 这可以部分解释我们前一阶段的改革为何 不成功, 同时也预示着 新医改 !之路可能是艰难的、 曲折的。 医疗公正是社会公正的核心指标之一, 也是 世界各国所 面临的一个共同难题, 不只是 中国而已。这其中 一个最重要 的原因就是人性问题。一方面, 人 们最担心的是 自己会被不 公正地对待, 另一方面又都渴 望享有特权。美国 较好地解决 了医患双方由于在金钱上直接面对面所 导致的对立, 但又出 现了另外一个问题, 就是医患 联合起来欺骗 保险公司。最后 的结果跟中国一样都是 看 病难 !、 看病贵 !, 具 体来说就是 用了 15. 2 % 的 GDP 和 21 . 8 % 的 财政 收 入看 病, 却 仍 然有 4000 多万美国公民买不 起医疗保 险。美国 医疗的这 种弊端 被称为 美国病 !, 它成为商业 化医疗模 式失败 的论据 之一。 此外, 无论是实行 医疗 服务社会 化, 医 疗费用 国家化 !的日 本、 加拿大等国, 还是实 行 全 民免费医 疗 !的英国都 存在同 样的问题, 就是最终造成国家 财政不堪重负。主 要原因就是 人性的弱点在这种体制下被激发出来, 于是患者 进行过度消 费, 医生进行 过度 的医 疗, 最终 形 成巨 额的 医 疗费 用负 担。 中国 新医改 !正式启动 之后, 预计这些 情况很 快就会 出现, 而且, 很可能会出现 医药患保 !四方联合作弊坑害国家的现 象。国民很快就 会发现, 三 年 8500 亿的 资金投 入只 不过是 杯水车薪罢了。实际上, 即使每年都增 加 8500 亿, 对于中国 来说无论从绝对数量还是 占全国 GD P 和财政收 入的比值都 是显著偏低的。而随着国家投入的增加, 医疗的 总体消费也 会成倍的增加, 各级 财政会 感到压力 越来 越大, 最终 可能迫 使国家的医疗政策转向, 重提 医疗的效率问 题。 完成中国医 疗改革的重点由效率到公平又返回效率的一次周期运动。 总之, 透过罗尔斯的 无知之幕 !, 我们看到了人性的局限 性, 同时也看到了中国医疗改革未来发展的可能轨迹: 在公平 与效率之间摇摆, 通过不断的调整形成总体上升的态势。 ∀ 参考文献 # [ 1] 亚里士多德. 尼各马可伦理学 [M ]. ( 下转第 63 页 )
[ 1]
均主义显然是不恰当的, 风险在 于它会使社会丧 失效率的杠 杆, 造成更大的不公平。第三, 要确定一 个对 13 亿中国人都 无实质性歧视的分配 规则。前一阶 段的改 革证明 市 场化 ! 的分配规则不适用于医疗卫生领域; 新医改 !所确定的规则 是不是一个好的规则, 还需要进 一步的理论探讨 和实践的检 验。第四, 谁来确定这个规则? 为什么让他 来制定规则? 他 的能力足以胜任吗? 他 的德性 值得人 们信 任吗? 在 以上的 四个难题中, 第一个难题随着政府 在 新 医改 !方案中 未来 三年增量资金 8500 亿 !的承 诺而 得到 一定 程度 的 缓解, 但 是, 后三个难题如何解决, 能否真正得到解 决, 还 有待于进一 步思考和讨论。 2 一种解决的思路: 在 无知之幕 !后做出的选择 从轴心时代以来, 公 正就一 直是 伦理学 的经 典课题, 无 论中外, 对于如何实 现公正, 伦理 学家们 都设计 了自 己的解 决办法。在现当代伦理学家中, 对 公正的论述影 响最大的是 罗尔斯 ( John Bo rdley R a w ls) 。如 果让罗尔 斯来解答 上文所 提出的中国医疗改革 的第四 个难题, 即 谁 来制定分 配的规 则 !, 他会认为没有人是可以完全信任的, 因为他断言: 正义 原则是在一种无知之幕 ( ve il o f ignorance) 后 被选择的 !。 所谓 无知之幕 !是指一 种可以让人 不知道 自己与他 人身份 的帘幕, 拉上这层帘 幕之后, 里面 的人自 然就倾 向于 从不偏 不倚的立场制定一个公正的游戏规则, 以一种完 全中立的态 度来看待资源 ( 包括卫生 资源 ) 的分配。因为, 一旦拉 上 无 知之幕 !就意味着他们无从得知制定何种 分配规则才能使自 己获得比其他身分者更多的利益, 所以, 只 好退而求 其次, 追 求一种完全无歧视的规则, 以确 保自己至少不会 成为被歧视 和损害的对象。在此基础上再来考虑如何 制定, 制定怎样的
[ 5]
分配规则, 以实现 医疗公 正。而 作为公 平的正 义的一 般观 念要求平等地分配所有的基本 善, 除非一种 不平等的分 配将 [ 3] 14 9 有利于每一个人 !。 也就是说, 制定一套 公平公正的 医疗 资源分配规则必须遵守两个原则: 其一, 无论人们 身处怎样 的困境都必须给予 每个人 以同等的 自由; 其二, 人 与人 之间 分配上的不平等必须 确保给 予受益 最少的 人以其 应得 的利 [4] 益和谋求进一步发展的机会。 ! 通过这两个原则, 可以对上文所提出的 四个难题中 的后 三个进行解答。 按照第一个原则的 要求, 无 论人们 身处怎 样的困 境都 必须给予每个人以同等 的自由 !, 每一个 中国公 民作为 分配 的主体同时也是分配成果的享 得者, 即使在 实际享得的 医疗 待遇上有所差别, 他们在人格上或者说是在 资格上也都 是平 等的。不管他是否愿意行使这种 权利, 政府 都应该为每 个公 民的参与创造条件。这是对第四个难题的解答。 第二个原则, 即 人与 人之间 分配上 的不平 等必须 确保 给予受益最少的人以 其该得 的利益 和谋求 进一步 发展 的机 会 !, 其深刻的内涵在于: 公 正的根 本基础 是分配 上的平等, 虽然也允许在特殊情况下的例 外, 但是也有 一个底线就 是要 保证处于最弱势地位的人能够 得到其该得的, 并且要保 障他 有通过自己的努力改善其处境 的机会, 否则 就不是真正 意义 上的公正。在现代伦理学领域, 通常把公正 分为程序公 正和 结果公正, 程序公 正是结 果公正 的基础, 但结 果公 正才 是实 质性公正, 如果 结果显 失公平, 那也 不是 真正 的公正。 按照 罗尔斯有关社会正义的第二个 原则, 真正公 正的医疗体 制应 该让处于困境中的公民能够得 到最基本的医疗 救助, 并 且获 得通过诚实劳动改 善自己 人生境 遇的机 会。不管 医疗 资源 如何稀缺, 都必须确保最弱势的人群能够得 到最基本的 医疗 救助, 这是一个 最低标 准, 也 是医疗 公正 的底 线。 以上 是对 第二个难题的解答。 在确定了底线原则以 后, 再来 确定具 体的 分配 规则, 着 手解答第三个难题。这要从两个层次来解决。 第一个层次是最基本的也是最 重要的, 就是必须尽 快建 立基本医疗 的普 遍性 保障 体系, 这 一点 应该 而 且已 经成 为 新医疗 !的重点。 ∃中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见 % ( 中发 ∀2009 #6 号 ) 确 定新医 改的基 本目标是: 建立健全覆盖城乡居民的基本 医疗卫生制度, 为群众提 供安 全、 有效、 方便、 价廉的 医疗卫生服 务。 2009~ 2011 年改革的 五个重点是: 加快推进基本医疗保障制度建设; 初步建立国家 基本药物制度; 健全基层医 疗卫生服务体 系促进基本 公共卫 生服务逐步均等化; 推进公立医院 改革试点。这五个 重点总 结起来其实就是一点: 尽快 构建确有实效 的惠及所有 中国公 民的基本医疗保障体系。这是中国医疗改革的基点或底线。 第二个层次是对特 殊医 疗资源 的管 理和分 配问 题。它 包括两类。其一, 可概括为特色医疗服务, 比如 贵宾病房、 美 容、 整形、 变性等, 可以部分或者完全市 场化。这也是公 平与 效率结合的体现。其 二, 极 度稀缺 的医 疗资源 的分 配问题。 比如器官移植的供体来源匮乏 是全球面临的共 同难题, 尤其 是一些大的器官, 比如肾 脏的供 求矛盾尤 其突出。 假定 新 医改 !加上公民经济收入的提高能够解决绝大部分 患者的支 付问题, 那么, 现在由 于经济原 因而被 抑制的 肾移 植需 求就 会被释放而出现井喷, 供需矛盾会更加激 化, 如 果处理不好, 也会出现严重的社 会公平 问题。对这 些极度 稀缺 的卫 生资
S tudy on the N ew H ealthcare R eform in Ch ina from Raw ls ' V eil of Ignoran ce YANG J ian - b ing (School of Po litical Science and PublicM anag em ent, Wuhan University, Wuhan 430072 , China ) Abstract : Returning to its comm onw eal feature and enhancing i m partia lity are the foca l purposes o f Ch in ese new health care refo r m in the near future . Raw ls ' theory o f ju stice cou ld expla in th e past d ifficu lt ie s and ind ic ate the in tend ing com plicatio ns in th e forthcom ing in novat io n . W e can see the selfishness o f hum an nature from Raw l s ' V eil of Ignorance. P eop le s ' greed w ill bring about such deadw e igh t to national fin ance that the goal of th e refor m has to be inclin ed to e ff iciency , wh ich for m s aga in a seasonal m ovem en. t K ey w ord s : Fa irness ; E ffic iency ; Ve il of Ignorance ; N ew H ealthcare R efor m
1 公平与医疗公平 新医改 !的理论依 据或者说 进行道 德辩护 的理由 无疑 是伦理学中的公正 理念。公平 或者公 正是伦 理学 领域 一个 古老而常青的话题。亚里士多 德在 ∃尼可马 克伦理 学 %中提 出了三种常见的公正: 分 配的公正 ( distr ibutive justice) 、 矫正 的 公 正 ( corrective justice ) 和 回 报 的 公 正 ( reciprocation justice) , 矫正的 公正 其实 是对 不公 正的 分配 结果 进行 改 正, 所以, 公正的基本 内涵主要 是与利 益分配 或回 报密 切相 关的。北京大学伦理 学教研室 的王海 明教授 总结 了乌 尔庇 安、 密尔以及当 代的 伦理 学家 麦金 太 尔等 人的 观 点, 认为: 公正、 正义、 公平、 公 道乃 同一 概念, 是行 为对 象应 受的 行 [2] 为, 是给予人应得而不给予人不应得的行为 !。 本文认为伦理学上的公正其实可以简 单地会意为 公认 的正确 !, 具体来说就是所有人都对分配 的标准、 规 则和结果 满意。所以, 要实现 公正 !要抓住三个阶段或者三 个关键环 节: 其一, 确定一个所有 人都认 同的 标准; 其二, 制 定一 个确 保能达到这个标准 的规则 或者制度; 其 三, 检 验一 下分 配结 果是否达到了第一 阶段设 定的标 准。中国的 医疗 改革 其实 也就是要分好中国 医疗卫 生资源 总量这 个大 西瓜。医 疗资 源的分配也包括三个关键环节, 但比分西瓜 要复杂也困 难得 多。它至少存在四大 难题: 第一, 要 有足 够大的 西瓜。 公益 性的医疗卫生事业需要政府的 投入, 同时也 要起动社会 慈善 资金的支持。 前者 是政 府的 责任, 能 否 发挥 其 主渠 道的 作 用, 主要取决于政 府对医 药卫生 事业的 投入意 愿; 后者 则取 决于国人的道德素养和社会风尚。当然, 这 里也存在一 个国 家财政收入 分配 以及 国民 收入 的二 次分 配中 的 公正 问题。 第二, 要确定医疗分配的标准。像分西瓜一 样实行简单 的平
第 22 卷第 6 期 2009年 12 月
中国医学伦理学 Chinese M edical E thics
Vo. l 22 N o . 6 D ec . 2009
制度建设
从罗尔斯的 无知之幕 !看中国 新医改 !
杨建兵
( 武汉大学政治与公共管理学院 , 湖北 武汉 430072)
∀ 摘要 # 新医改 !近期的重点是恢复公益性, 提高公正性。罗尔斯的正义理论既可以诠释过往医疗改革的艰难也可以预示 其未来的曲折。透过罗尔斯的 无知之幕 !我们看到了人性狭隘 的一面。人性 的贪婪最终 会使国家 财政不堪重 负, 此 时, 医疗 改革的目标又不得不向效率倾斜, 形成一个周期性运动。 ∀ 关键词 # 公平; 效率; 无知之幕; 新医改 ∀ 中图分类号 #R - 052 ∀ 文献标识码 # A ∀ 文章编号 #1001- 8565( 2009) 06- 0025- 03