2019年医疗质量与安全外科督查通报
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
2019年上半年医疗(安全)事件总结分析
2019年上半年全院不良事件分析总结
一、总体情况：
2019年上半年共上报不良事件97例，其中：医疗（安全）不良事件8例，护理不良事件59例，医疗器械不良事件2例，药物不良反应/事件15例，职业暴露11例，治安消防安全不良事件2例。
事件分布图如下：
各类不良事件1—6月具体上报情况如下图：
2019年1—6月不良事件上报例数：
2019年1—6月不良事件上报科室分布图：
2019年上半年上报最多为护理不良事件共59例，其上报类别分布如下图：
二、持续改进措施：
1、质控办将对全院职工进行不良事件上报制度及流程的培训，
鼓励大家积极上报。
2、医疗安全不良事件：医务科和质控办将加强对重点科室，关
键环节的监督检查，加强医疗十八项核心制度的学习。
3、护理安全不良事件：科室加强对新人上岗人员的培训，要组
织护理人员学习压疮、跌倒坠床等相关知识培训，护理部要
对各科室安全工作加强监管，促进各科安全管理规范落实。
4、药物不良事件：要做好用药前的宣教，加强对用药中的观察
和处理。
5、设备安全不良事件：院科两级要定期进行日常检查维护保养。
xx医院
医疗质控办。
医疗质量检查工作总结及通报(2020第一季度)
二七区嵩山路社区卫生服务中心2020年第一季度医疗质量检查工作总结通报根据上级卫生主管部门对医疗质量管理相关要求，为达成对中心各科室诊疗活动全过程的监督和管理，现结合中心医疗质量管理监督检查制度，以及中心年度医疗质量管理工作目标和计划，在中心医疗质量管理委员会的指导下，医务科对2020年第一季度中心各科室医疗质量管理要求执行情况进行检查，具体检查情况总结通报如下：一、检查科室、内容及方式：（一）检查科室：1.临床科室：内科门诊、外科门诊、妇科门诊、全科门诊、口腔科、中医科、中医康复科、康复医学科（盆底康复）、综合住院部；2.医技科室：检验科、放射科、超声科、心电图室等；（二）检查内容：1.医德医风检查；2.核心制度检查；3.依法执业检查；4.医疗安全检查；5.环节及终末质量（医疗文书：门诊病历、住院病历、处方单、检查单、治疗单、科室质控管理及学习记录等）；6.科室诊疗规范（诊疗指南掌握程度、技能规范操作、服务流程）；7.科室管理等方面；8.具体检查内容见《医疗质量管理考核评分标准》细则。
（三）检查方式：1.现场抽查科室管理资料及科室质量管理工作记录；2.现场考核测试及问询；3.结合日常抽查诊疗活动督查情况；4.结合病人反馈与投诉情况；5.其他检查方式方法（例如：科间交叉检查并交流经验、投诉箱问题汇总等）。
三、总结分析存在的问题及不足：1.质量目标方面：抽查了运行病历和药剂科处方、各科室质控目标及实际情况对比，处方合格率、门诊病历规范书写方面有待进一步加强，有缺项情况出现，有书写欠规范地方，有待进一步加强医疗文书书写规范培训；2.医疗核心制度：各科室执行较好，但是仍有个别医师在现场测试环节回答不完整，有待进一步加强科室内部医疗核心制度培训考核；3.科室管理：各科室均能够按医务科管理要求落实各项管理制度，各科室有工作计划和落实，但个别科室记录不详细，或者记录千篇一律；4.医疗文书方面检查单、治疗单、报告单、终末病历等方面，书写基本达标，但仍有个别科室医疗文书书写欠规范，需进一步加强医疗文书书写规范管理；5.其他方面：季度无重大投诉和纠纷事件，各科室均能依法执业、持证上岗；四、具体整改措施及要求：1.检查现场已经明确向科室指出整改要求事项，请科室限期整改；2.要求科室以科主任为责任人，进一步完善科室工作计划、质量管理目标及落实措施，做到每周有科室管理会议，每月每季度有管理记录和整改计划措施，医务科定期抽查并纳入到科室主任绩效管理办法；3.中心通过季度督导检查，对发现问题进行汇总，并召开质量管理会议，同时，对存在的主要问题进行通报，并对同质化问题组织培训和学习，杜绝下次检查中再次出现同样问题；4.从下季度开始，将质量管理检查问题和不足，纳入到科室主任、具体责任人个人综合绩效考核管理，并落实奖惩通报制度。
17村级医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
2019年11月15日
阜宁县硕集卫生院
村级医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.3.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
2、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
3、阳河村卫生室存在药物含量写错的问题
4、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
5、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
8、双桥村卫生室存在滥用抗生素的问题
整改建议
责成发现问题的卫生室，组织室内人员认真学习，尽快完善相关制度的落实及医疗文书的书写符合相关规定，并在每月村例会上通报及与动态考核挂钩。
督导人：
2019年6月15日
阜宁县硕集卫生院
医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.9.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管结果馈1、计桥村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、阳河村卫生室处方存在一张处方超过5种药品现象。
3、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、硕集村卫生室存在药物含量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上注明患者诊断与用药不符合的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、硕集村卫生室一张处方超过5种药品。
3、硕集村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、阳河村卫生室存在药物用量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
2019年第三季度医疗质量报告
项目负责人
申报时间 2018-11-10 2019-01-25 2019-02-15 2019-03-20
批准时间 2018-11-12 2019-01-27 2019-02-15 2019-03-22
2019年7-10月还有21项已经开展或准备开展，其中妇产科一项盆 底康复已经开展，检验科8项检查已经开展，超声心电图科12项准 备开展。
考核总得分 594
排名 1
科室 口腔科
考核总得分 584.5
排名 6
591
2
急诊科
583
7
588.5
3
外一科
581.5
8
587.5
4
內二科
575
9
586.5
5
外二科
573.5
10
2、3季度临床医疗科室医疗质量考核排名情况。
排名
科室
考核总得分
排名发生情况
1
儿科
299
2
内三科
298.5
3
口腔科
297
上升3名
（四）会诊管理
（五）住院超过30天管理
25
21
20
15
10
下降13 一季度
二季度
一季度 二季度 三季度
三季度
（六）各项重点医疗质量指标抽查情况
300
266 254
250
232
200
150
100
50
0
病历抽查数
96 89 97
71 62 72
危急值抽查数
手术抽查数
1季度 2季度 3季度
6月心肺复苏技能 培训和考核
卫生院医疗质量与安全检查通报
精心整理
医疗质量与安全检查月报
2014年8月28日医院医疗质量检查小组对全院相关科室进行了8月份医疗质量检查。
现将检查情况通报如下：
随机抽查8月门诊处方共330张。
其中抗生素使用104张，使用率31.5%，合格处方301张，合格率91.2%。
存在问题如下：
1、处方无医师手写签字或无上级医师签字；2处方字迹潦草，不整洁；3、处方无诊断或诊断不规范；4、用药与诊断不符；4、抗生素用药不合理；
6、同类、同功效药物重复用药;
7、药物不规范简写。
三、医疗、护理、院感检查存在问题
（一）门诊：1、外科室无处方权医师开具处方未签字和无上级医师签字；
2、外科门诊登记本欠规范，未按要求记录血压；
3、门诊医师开具b超申请单不规范；
4、外科室消毒用液开启无时间，碘酒、酒精瓶有破损未更
2、
整洁。
（六）医技科：1、放射科人员对核心制度掌握不全；2、检验科发放报告未执行查对制度；3、检验科人员对院感知识不熟悉，放射科洗手不合格。
（七）药剂科：记账未严格执行查对制度。
（八）公卫预防接种室：1、科室人员对核心制度不熟悉；2、抽查院感知识不熟悉，洗手不合格。
四、总结分析
1、个别科室及医生依法执业意识有待加强，表现在处方、病历、医
3、临床医生应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
?。
各个科室二甲督查情况
各个科室二甲督查情况根据要求，以下是各个科室二甲督查情况的报告。
一、内科二甲督查情况：内科是医院的重要科室之一，我们对其进行二甲督查时发现，内科医生严格按照诊疗指南进行诊疗，能够做到有据可查，不草率开药。
同时，我们注意到内科医生在与患者沟通过程中表现出良好的沟通技巧，能够耐心听取患者的意见和病情描述。
然而，我们也发现了一些问题，比如一些医生在核对病历、开具化验单和处方单等环节时存在一些疏漏，需要进一步加强。
二、外科二甲督查情况：外科是医院的重点科室之一，我们对其进行二甲督查时发现，外科医生在手术前的准备工作方面做得非常充分，手术技术熟练，手术操作规范。
同时，外科医生对术后的患者进行了细致的观察和护理，确保了患者的安全和舒适。
然而，我们也发现了一些问题，比如手术间的洁净程度不够高，需要进一步强化手术环境的清洁工作。
三、妇产科二甲督查情况：妇产科是医院的特色科室之一，我们对其进行二甲督查时发现，妇产科医生在妇产科常见病的诊治方面具有很强的专业水平，能够及时准确地诊断疾病，并按照规范的流程进行治疗。
同时，妇产科医生在开展妇科手术时也非常慎重，手术操作规范，安全意识强。
然而，我们也发现了一些问题，比如在妇科手术后的康复指导方面还有待加强，医生应该给予患者更详细的术后护理指导。
四、儿科二甲督查情况：儿科是医院的基本科室之一，我们对其进行二甲督查时发现，儿科医生在孩子的疾病诊治方面表现出了高度的责任心和关怀之心，能够与孩子及其家长建立良好的医患关系，给予及时有效的治疗。
同时，儿科医生也注重对家长进行健康教育，提供科学的育儿指导。
然而，我们也发现了一些问题，比如儿科医生在一些特殊疾病的诊断上还需要更多的学习和经验积累。
五、眼科二甲督查情况：眼科是医院的特色科室之一，我们对其进行二甲督查时发现，眼科医生在眼科疾病的诊治方面具有很强的专业能力，能够准确判断疾病类型，并采取合理有效的治疗方法。
同时，眼科医生注重眼科手术的操作规范，手术成功率较高。
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果
医疗服务能力与质量安全监测数据统计结果The nal 2020 XXXChapter 1: Resource n and nal Indicators (30 indicators) Table 1: Bed n (3 indicators)Indicator NameXXXXXXXXXTable 2: Health Technical Staffing (4 indicators)Indicator NameXXXXXXXXXXXX20201.0520.6051:0.550.5771:0.350.005Data Source Manual Statistics Manual Statistics Manual Statistics Manual Statistics XXXXXXMedical Department XXXNursing Department XXXNursing Department XXXXXX202050073570.9Data SourceManual StatisticsManual StatisticsMedical Record SystemXXXMedical DepartmentMedical DepartmentMedical DepartmentTable 3: Resource n in Related Departments (18 indicators) Project Category Indicator NameXXX-duty Emergency PhysiciansXXX-XXXXXX Total Hospital BedsXXX Intensive Care Unit BedsXXX Intensive Care Unit BedsXXX Operating RoomsXXXXXX Hospital BedsXXX20200.3640.353Intensive Care Unit Beds: 10 1.360.51.61.41.167XXXXXXData SourceManual StatisticsManual StatisticsXXXXXXXXXXXXManual StatisticsMedical DepartmentManual Statistics Manual Statistics Manual StatisticsXXXXXXXXXMedical Department XXXnal XXXXXXXXX Hospital Beds XXXXXXXXXXXXXXXXXX Total Hospital Beds XXX Total Hospital Beds XXXXXX Beds: 395.30.10.30.5510.111us Disease Department Beds: 26可转换感染性疾病床位数为56个。
医疗服务质量与安全性的监督检查反馈报告
医疗服务质量与安全性的监督检查反馈报告摘要本报告旨在总结医疗服务质量与安全性的监督检查结果，并提供反馈意见以改进医疗服务质量和安全性。
本次监督检查依据相关法律法规，采用独立评估的方式进行，不受用户干预。
本报告仅包含经过确认的内容，不引用无法确认的信息。
检查结果根据本次监督检查的结果，发现了以下问题和改进建议：1. 医疗设施管理不规范：部分医疗设施在管理方面存在不规范的情况，例如缺乏有效的卫生管理措施、设备维护不及时等。
建议医疗机构加强管理，确保医疗设施的正常运行和卫生环境的良好。
医疗设施管理不规范：部分医疗设施在管理方面存在不规范的情况，例如缺乏有效的卫生管理措施、设备维护不及时等。
建议医疗机构加强管理，确保医疗设施的正常运行和卫生环境的良好。
2. 医护人员培训不足：部分医护人员在专业知识和技能方面存在不足，导致医疗服务质量下降。
建议医疗机构加强对医护人员的培训和继续教育，提高专业水平和技能。
医护人员培训不足：部分医护人员在专业知识和技能方面存在不足，导致医疗服务质量下降。
建议医疗机构加强对医护人员的培训和继续教育，提高专业水平和技能。
3. 用药管理不规范：部分医疗机构在用药管理方面存在问题，例如药品购进渠道不明确、药品存储条件不符合要求等。
建议医疗机构建立健全的用药管理制度，确保药品的合理使用和安全。
用药管理不规范：部分医疗机构在用药管理方面存在问题，例如药品购进渠道不明确、药品存储条件不符合要求等。
建议医疗机构建立健全的用药管理制度，确保药品的合理使用和安全。
4. 医疗纠纷处理不及时：部分医疗机构在处理医疗纠纷方面存在滞后和不及时的情况，导致患者权益受到损害。
建议医疗机构建立有效的医疗纠纷处理机制，及时解决患者的问题和投诉。
医疗纠纷处理不及时：部分医疗机构在处理医疗纠纷方面存在滞后和不及时的情况，导致患者权益受到损害。
建议医疗机构建立有效的医疗纠纷处理机制，及时解决患者的问题和投诉。
反馈意见基于以上发现，我们提出以下反馈意见以改进医疗服务质量和安全性：1. 医疗机构应加强管理方面的规范，建立完善的管理制度和流程，确保医疗设施的正常运行和卫生环境的良好。
医疗服务质量与安全管理督导检查反馈记录
医疗服务质量与安全管理督导检查反馈记录检查情况概述本次督导检查是针对医疗服务质量与安全管理进行的，旨在评估医疗机构的服务质量以及安全管理的有效性。
检查内容包括服务流程规范性、安全防护措施、文书管理、医疗设施设备运行情况等方面。
检查结果概述服务流程规范性根据本次检查，我们发现医疗机构在服务流程规范性方面存在以下问题：1.部分医务人员在操作流程中存在疏忽和漏洞，需要加强培训和监督；2.部分科室之间的协作流程不够顺畅，需要加强协调和沟通；3.部分服务流程没有明确的操作标准和指引，需要制定和完善相关制度。
安全防护措施根据本次检查，我们发现医疗机构在安全防护措施方面存在以下问题：1.医务人员在操作过程中个别存在防护措施不到位的情况，需要加强培训和宣传教育；2.部分设备的维护保养不及时，存在安全隐患，需要加强设备管理；3.对患者个人信息的保护措施需要进一步完善，确保信息安全。
文书管理根据本次检查，我们发现医疗机构在文书管理方面存在以下问题：1.部分病历记录存在不规范和不完整的情况，需要加强医务人员的培训和监督；2.部分文书管理流程不够规范和清晰，需要制定和完善相关制度；3.部分文书存档和整理不及时，需要加强文书管理的落实和监督。
医疗设施设备运行情况根据本次检查，我们发现医疗机构在医疗设施设备运行情况方面存在以下问题：1.部分设备的保养和维护工作不到位，影响正常使用，需要加强设备的维修和保养；2.部分设备的标识和使用说明不清晰，需要加强设备的标识和宣传教育；3.设备的更新和升级需要进一步规划和安排。
整改建议基于对医疗机构的督导检查结果，我们提出以下整改建议：1.加强服务流程规范性的培训和监督，确保医务人员按照规定流程操作；2.完善科室间的协作机制和流程，确保服务流程的顺畅进行；3.制定和完善服务流程的操作标准和指引，确保医疗服务质量的稳定提升；4.加强医务人员的防护措施培训和宣传教育，确保操作过程的安全性；5.加强设备的维护和保养工作，确保设备的正常使用和安全性；6.完善患者个人信息的保护措施，确保信息安全；7.加强病历记录的规范化和完整性，确保文书管理的质量；8.制定和完善文书管理的流程和制度，确保文书管理的规范进行；9.加强设备的标识和使用说明，提高医务人员的使用效率；10.规划设备的更新和升级计划，确保设备的现代化和可靠性。
医疗质量安全核心制度环节质量督查通报
医疗质量安全核心制度环节质量督查通报为了贯彻落实医疗核心制度和精细化管理目标的落实，持续改进医疗质量，保障医疗安全，规范病历质量的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，医院于2022年2月发布了《关于加强核心制度中各种讨论原始记录另册管理的通知》，文件要求各临床科室将术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行另册管理（即原始讨论记录（含每位医师发言记录）需另册保存，保存在HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中）。
质量管理控制科对术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行督查，现将2022年05月01日-20日期间出院患者按要求进行另册管理督查情况通报如下。
一、环节质控说明1.质控目的：（1）另册管理讨论制度执行的规范性；（2）另册管理讨论制度执行的及时性、完整性。
2.质控对象：需另册管理的讨论记录：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录。
3.质控方式：HIS系统、病历质控系统检查方式进行。
4.质控环节：(1)时限质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录按照医疗质量安全核心制度相关要求的时限进行讨论并记录。
(2)规范执行质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录原始讨论记录（含每位医师发言记录）另册保存，保存在 HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中。
二、本次督查通报如下1. 2022年05月01日-20日另册管理执行较好的科室2. 未按照医院规定执行另册管理的科室普外一科、普外二科、妇产科、耳鼻喉头颈外科、骨科、消化内科三、问题分析1.临床科室未进行培训学习，临床医师对需另册管理核心制度具体细节不清楚；2.外科系统对术前讨论记录另册管理执行不到位，未执行另册管理制度，讨论记录的原始记录科室未留底，病历中讨论结论执行不规范。
医疗质量与安保的督导检查反馈文档
医疗质量与安保的督导检查反馈文档一、总体反馈根据本次督导检查，我们对医疗机构在医疗质量和安保方面的表现进行了综合评估。
整体而言，医疗机构在医疗质量和安保方面取得了不错的成绩，但仍存在一些需要改进和加强的地方。
二、具体反馈1. 医疗质量优点- 医疗机构严格执行医疗质量管理制度，确保医疗安全。
- 医护人员专业素养高，对患者病情判断准确，治疗方案合理。
- 医疗机构注重医疗质量的持续改进，定期对医护人员进行培训和考核。
需要改进的地方- 部分医护人员对医疗质量管理制度的理解和执行仍有待加强。
- 医疗机构在病历记录和医疗文件的归档方面存在一些问题。
2. 安保措施优点- 医疗机构设置了专门的安全管理部门，负责安保工作。
- 医疗机构对患者和医护人员的人身安全给予了充分关注，并采取了相应措施。
- 医疗机构的消防设施和安全通道设置合理，能够保障人员在紧急情况下的安全疏散。
需要改进的地方- 安保人员对突发事件的应对能力有待提高。
- 医疗机构的监控设备覆盖范围不够全面，部分区域存在监控盲区。
三、建议与措施医疗质量1. 加强对医护人员的培训，提高其对医疗质量管理制度的理解和执行能力。
2. 完善病历记录和医疗文件的归档流程，确保医疗信息的准确性和完整性。
安保措施1. 提高安保人员对突发事件的应对能力，定期组织应急演练。
2. 完善监控设备布局，确保医疗机构各区域无监控盲区。
四、总结本次督导检查旨在提高医疗机构在医疗质量和安保方面的管理水平，确保患者和医护人员的安全。
希望通过本次检查，医疗机构能够针对存在问题进行改进，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
感谢各医疗机构对本次督导检查的配合和支持，希望你们在未来的工作中继续努力，不断提高医疗质量和安保水平。
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报
关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。
现将检查情况通报如下：一、基本情况今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。
（一）严格准入，医疗行为不断规范。
各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。
医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。
市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。
（二）加强医院管理，提高医疗质量。
各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。
市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。
市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。
2019全年医疗安全不良事件汇总
2019 年医疗安全（不良）事件汇总分析一、汇总2019 年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97 件，1 月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6 件，8 月 14 件，9 月 7 件，10 月 6 件，11 月 18 件，12月12 件。
其中医疗相关 15 件，护理相关 56 件，院感相关 19件，药学相关 5 件，医学装备 1 件，后勤相关 1 件。
202019年全年不良事件1818161414111212107786656443421月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2019年全年不良事件类型60565550454035302519152015510115护理院感相关医疗药学相关医学装备后勤相关二、不良事件上报情况分析（一）根据不良事件上报科室分析：2019 年全年不良事件上报科室科室例数科室例数科室例数神经内科18普外、泌尿外科2彩超室4普内科10骨外、创伤外科6后勤1心血管内科15妇产科5药房3急诊科5肾病透析科1检验科2中西医结合科4重症监护室11介入手术室1血液净化室4手术室1影像科3心电图室1儿科0收费处0（二）根据上报部门分析：内科系统上报52 件，占 53.6%；外科系统上报 30 件，占 31% ；医技科室上报11 件，占 11.3%；药房上报 3件，占 3.1% ；后勤保障部上报 1 件，占 1% 。
2019年全年不良事件上报部门药房 3%后勤1%医技科室18%外科系统内科系统19%63%（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65 件，医技人员上报9 件，药剂人员上报 3 件，后勤保障上报1件。
652019年全年不良事件上报人员65605550454035302519201591031 5护士医师医技药剂后勤（四）根据不良事件类别分析不良事件分类：诊疗方面23 件，治疗用药16 件，意外事件45 件，辅助检查 5 件，医患沟通 4 件，医疗器械方面 1 件，公共设施 1 件，治安事件 1 件，其它事件 1 件。
外科督查总结
医疗质量万里行活动临床科室督查情况汇报根据我院《关于继续开展医疗质量万里行活动安排的通知》精神，为积极迎接省卫生厅的督查，我们在10月20日—22日，11月2—8日对全院各临床科室进行了两次督查，现将督查结果小结如下：将“医疗质量万里行”活动检查标准发下后，各科室能够积极行动起来，好多科室成立科室医疗质量万里行活动小组，组织全科人员学习检查标准，及相关制度、流程、预案，能够做到针对标准找差距，找到差距补不足。
在学习中涌现出一些亮点，如普外科三病区、烧伤整形科、眼科、胸外科等将《检查标准》复印分发给相关责任人，并将标准中涉及本科室的所有内容逐一摘出，抽出时间组织科室全体医务人员进行“三基三严”培训考核及15项核心制度的落实，重点抓初级人员的知识培训和基本技能操作训练，科室将集体培训与自学结合起来，随机抽查和书面考试结合起来，确保科室医护人员人人过关。
重点抓病历质量，制定病历质量管理制度；对去年省卫生厅“三甲”评审整改意见，医疗质量万里行检查中的不足之处能够按要求整改。
尤其烧伤整形科薛宏斌主任在医疗安全上管理严谨，制定出计划及措施，严防医疗安全事件的易发环节、易发因素、易发人员的管理，使医疗安全警钟长鸣，常抓不懈。
这些好的做法值得各科室借鉴学习。
但在督查中个别科室主任对待该项活动有抵触抱怨情绪，为了医院荣誉，希望能积极配合，引起高度重视加强学习及管理。
外科组检查基本汇总：一、十五项核心制度知晓情况在每个科室抽查1-2名医师，结果大多数满意，但个别科室十五项核心制度的掌握较差。
二、检查查房制度落实情况1.要求主治医师每周查房不少于2次、主任医师每周查房不少于1次。
绝大部分科室都能做到。
2.有的病程记录上级医师查房未签字。
三、疑难病例和死亡病例讨论制度1. 疑难病例讨论记录本基本书写规范。
2. 死亡病例讨论记录本大部分科室记录齐全，护士长参与，但无护士长讨论意见。
3.极个别科室疑难病例和死亡病例记录本未分开，如普外科一病区、骨二科、耳鼻喉科一病区。
2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、平安管理持续改良记录本科室：年度：子昂街道城西卫生效劳中心医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据?社区医院创立?等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。
二、医疗质量与平安管理小组工作职责〔一〕建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反应等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进展自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进展持续改良。
〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
〔七〕加强科室医疗质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。
〔八〕组织本科室医务人员进展“三基三严〞的培训和考核，必须人人达标。
〔九〕分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进展改良。
〔十〕学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进展定期评价，持续改良医疗效劳质量。
〔十二〕定期向中心医疗质量与平安管理主管职能部门〔医计科〕汇报科室医疗质量与平安工作。
三、工作要求1．各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。
2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进展自查、分析、整改、持续改良。
巨峰2019年05月外科医疗质量小组活动
2019年05月质量与安全管理小组活动记录
时 间：
2019年05月14日
地 点：
科室现场检查
参加（检查）人员：
焦建国、袁安海、于锡洋、贾浩
活动主题
医疗安全与核心制度落实
活动内容、活动方式及活动依据：
科室医疗质量安全管理小组就医疗及核心制度落实等方面工作进行了检查。
亮 点：
3、对科室常用药品的说明书进行收集整理，要求全部医师熟悉所用药品的适应症、禁忌症和注意事项，严格按照说明用药，严禁超范围、超时间用药，彻底杜绝用药引起的安全隐患。
4、加强医患沟通技巧的学习，要求全员不断提高医患沟通水平，要求管床医护人员每天至少巡视病房2次，同患者多交流，了解患者的要求、交代患者病情、治疗计划和愈合的情况，征得患者及家人的理解和配合，消除医疗安全隐患。
1、医疗质量及医疗安全管理制度健全。
2、在医疗过程中，通过对病历检查反映出15个核心制度落实情况比较好，特别是审批制度，知情同意书落实到位。
3、医务人员培训，继续再教育工作力度较大。
4Hale Waihona Puke 病历书写及时 、准确，无丙级病历。
问 题：
1、病历方面：住院病历中有个别首次病程记录未及时完成，个别医师记录查房内容简单，术前评估不到位，甚至没有术前手术者看病人、评估患者手术情况的记录，有的中等手术未做术前讨论，术后首次病程记录应有术后评估内容，个别医师评估内容简单。仍然存在拷贝现象。
整改效果评价：
针对上次病历书写检查中反映的问题，本次进行了复查，制查了3份在架病历，病程已及时记录，医师已全部签字，各化验单已全部粘贴，已完全达到书写要求，整改效果达到预期，需继保持。
原因分析：
部分核心制度学习落实不到位
医疗高质量检查情况的通报
医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版）》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。
二、主要成绩从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
（一）医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了 24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
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xxxxx医院医疗质量和医疗安全x月份外科线督查情况的通报各临床科室：根据《xxx人民医院2019年医疗质量和医疗安全督查工作方案》工作部署，于x月xx日和x月xx日对临床各科室进行医疗质量和医疗安全督查，现将外科线督查情况通报如下：一、督查内容：危急值管理、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术安全核查、交接班制度落实、患者知情告知制度落实、术前讨论、临床合理检查和用药（重点）、非计划再次手术、不良事件报告、住院天数≥30天患者评价分析情况、临床路径管理、临床合理用血、出院随访管理、会诊制度落实情况、科室质量与安全会议、重大手术落实情况。
二、督查中表现好的方面1.临床合理检查和用药（重点）：本次督查合理用药落实较好的科室有：骨外一科、产科、妇科、胸心乳腺外科。
2.危急值管理：危急值落实到位的科室有：神经外一科、产科、泌尿外科。
3.三级医师查房制度：三级医师查房制度落实到位的科室有：骨外一科、神经外一科、神经外二科、产科、普外二科、胸心乳腺外科。
4.疑难病例、死亡病例讨论：疑难病例、死亡病例讨论落实到位的科室有：骨外二科、神经外二科。
5.手术安全核查制度：手术安全核查制度落实到位的科室有：普外一科、普外二科、骨外一科、骨外二科、神经外一科、产科、眼耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、妇科、胸心乳腺外科。
6.交接班制度：交接班制度落实到位的科室有：胸心乳腺外科、普外一科、普外二科、神经外一科、神经外二科、骨外一科、骨外二科、口腔颌面外科、产科。
7.患者知情告知制度：患者知情告知制度落实到位的科室有：普外一科、普外二科、骨外一科、骨外二科、神经外一科、神经外二科、妇科、产科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科。
8.术前讨论：术前讨论落实到位的科室有：骨外二科、神经外二科、妇科。
9.非计划再次手术：妇科及泌尿外科非计划再次手术落实到位，均上报医务科，其余科室目前无非计划再次手术病人。
10.不良事件报告：2019年进行不良事件上报的科室有：骨外一科。
11.住院天数≧30天患者评价分析情况：2019年进行上报分析的科室有妇科、泌尿外科、骨外二科、口腔颌面外科。
12.临床路径：大部分科室临床路径资料齐全。
13.临床合理输血：合理输血落实到位的科室有：妇科、产科。
14.出院随访管理：出院随访管理落实到位的科室有：胸心乳腺外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、产科、神经外一科、骨外一科。
15.会诊制度：会诊制度落实到位的科室有：胸心乳腺外科、普外一科、普外二科、神经外一科、神经外二科、骨外一科、骨外二科、眼耳鼻喉科、口腔颌面外科、妇科、产科、泌尿外科。
16.科室质量与安全会议：科室质量与安全会议完成较好的科室有：泌尿外科、神经外一科、神经外二科、产科、妇科、骨外二科、普外二科、胸心乳腺外科。
17.重大手术审批制度：重大手术审批制度落实到位的科室有：骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、泌尿外科、神经外二科、妇科、胸心乳腺外科、眼耳鼻咽喉科、口腔颌面外科。
三、主要存在的问题及整改措施1.临床合理用药此次外科线重点督查临床合理用药。
存在问题如下：抗菌药物使用强度DDD值超标，I类切口抗菌药物选择不合理，抗菌药物使用疗程、给药频次不合理，抗菌药物选择不合理。
在抗菌药物使用方面存在不合理的科室有：xxxxx。
质子泵抑制剂超疗程使用。
存在问题的科室是xxx。
专科用药使用时间过长，增加不良反应的发生。
专科治疗用药存在问题的科室有xxxx科。
辅助用药使用不合理，同类型药物使用超过两种，辅助用药疗程过长。
辅助用药存在问题的科室有：xxxx科。
药物使用时溶媒量偏大，药物稀释。
存在以上问题的科室是神xxx科。
超说明书用药未请药学部会诊。
存在以上问题的是xxxx科。
整改措施：1.抗菌药物的合理应用：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）指导抗菌药物使用，外科线应重点关注I类切口预防用药的种类、给药方法、持续时间。
①一类切口经皮肤的手术通常选择针对金黄色葡萄球菌药物，宜选择头孢一、二代药物如：头孢唑林钠、头孢呋辛等。
②预防给药方案：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。
万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始给药。
③预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。
手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。
如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。
清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。
过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。
2.质子泵抑制剂：质子泵抑制剂应用较前有很大改善，少数科室仍存在问题，存在问题的科室应加强学习《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（2016版）。
3.专科用药、辅助用药：科室应加强专科用药、辅助用药的学习，严格掌握用药指征、配药浓度、配伍禁忌、给药方式、给药频次、用药疗程，同类型的药物使用不超过两种。
4.超说明书用药需请药学部会诊后再使用。
2.临床“危急值”管理制度危急值管理较前有明显进步，大部分科室能做到有处理、有记录、有复查，少数科室未执行到位。
具体问题如下：《危急值结果登记本》无登记，或者登记漏项。
存在以上方面问题的科室：xxxx科。
危急值缺月分析总结。
存在以上问题的科室是xxx科。
危急值处理后未及时追踪复查、记录、分析。
存在以上问题的科室：xxx科。
危急值处理后无病志记录，存在以上问题的科室是xxx科。
整改措施：目前大家已经非常重视危急值管理工作，大部分科室能做到对危急值及时处理、及时复查、病志记录，少数科室未达到要求，需加强学习。
3.三级查房本次在xxx科参加了三级查房，存在整体松懈，没有按照三级医师查房管理制度落实到位，查房前准备不充分，体格检查有待提高，下级医生提出问题不具体。
Xx科随机抽查在架病历中，没有三级医师查房记录1份，三级医生查房质量有待提高。
在xxxx科参与了三级查房，不规范，有待进一步提高。
xxx科随机抽查病历中，无三级查房记录的有两份，xxxx科有两份病历缺三级医生查房记录。
整改措施：在三级查房制度落实上，外科线有部分科室没有在日常工作中落实到位，请上述科室主任加强日常工作的督导，科室三级医师查房应落到实处，每周在科室进行1-2次正规的三级医师查房，三级医师查房重点针对疑难病例、新病人、危重病人、重大手术病人。
4.疑难病例、死亡病例讨论存在不足的科室有：xx科：病历摘要不准确，讨论内容单一，流于形式。
普外二科：重症胆管炎患者无术前讨论。
xx科：病例讨论记录质量欠佳。
xxx科：有两例三类手术无术前讨论。
xxx科：讨论发言人数过少，无层次。
xxx科：讨论记录流于形式。
xxx科：病例报告不规范，讨论发言人过少，流于形式。
xx科：记录的病人电子病历查不到，存在未落实。
xx科：参加人员无手工签字，病史报告不简炼，未提出解决问题的总结。
整改措施：疑难病例讨论及死亡病例讨论2019年有松懈，请各科主任重视，将疑难病例讨论及死亡病例讨论落到实处。
5.术前讨论xxx科：手术指征内容太少，手术条件及准备太简单。
xxx科：术前讨论人员过少，指征内容少，手术中的准备内容少。
xx科：术前讨论参加人员过少，手术指征及手术条件的内容太简单。
xxx科：手术指征及手术条件的内容太简单。
xx科：手术内容记录不规范。
xx科：个别医生诊断依据无辅助检查内容。
xxx科：有个别病例缺术前讨论。
xxx科：术前讨论的诊断依据欠完整，手术条件和准备较简单。
xxx科：个别二类手术以上的病例缺术前讨论。
讨论人员太少，术前讨论依据不规范手术条件和准备较简单。
非计划内再次手术。
整改措施：疑难病例讨论及死亡病例讨论及术前讨论不能只注重形式，请各科主任重视，将疑难病例讨论及死亡病例讨论落到实处。
6.手术安全核查在手术室现场抽查了三台手术，有二台未落实到位，xx科，神xxx科。
xxx科在架病历中有未落实签字的。
整改措施：手术安全核查是十分重要的环节，是消除安全隐患的重中之重，请上述科室一定引起高度重视，反复在晨交班会上强调，避免在今后的工作中出现此类现象。
7.交接班制度外科线大部分科室存在交接班简单，实质内容少，欠具体。
8.患者知情告知制度胸外科手术同意书上无医师签字。
9.不良事件报告不良事件报告资料基本齐全，部分科室未引起重视，未在医疗不良事件系统上报。
10.住院天数≧30天患者评价分析情况住院天数≧30天患者评价分析表在患者出院后应上医务科。
存在未上报的科室有xxxxx科。
11.临床路径管理临床路径大部分科室资料齐全，但是大部分科室尚未开展临床路径。
整改措施：各科室要定期开展临床路径和单病种学习，并落实临床路径的实施。
12.临床合理用血输血评价不合理。
存在以上问题的科室是xxx科。
输血病志记录欠规范，思路较乱。
存在以上问题的科室是xxx 科。
输血治疗同意书填写不完善。
存在问题的科室是xxx科。
整改措施：科主任重视，输血管理工作落实到人，定期进行输血知识业务培训，对新进人员加强培训。
科室质控员重点查阅输血病例病志书写、输血治疗同意书、输血前检查情况，对不符合要求的反馈给科主任，科主任组织统一学习。
13.出院随访管理出院随访为科内一人所做，流于形式。
14.会诊制度落实反映部分科室的普通会诊要反复催，外科线反映突出的是xx 科、xxx科超48小时未完成会诊。
请内科线急会诊时，存在个别科室会诊比较慢。
整改措施：目前会诊制度落实存在问题基本集中体现在：1、申请科室准备相关诊疗资料欠完整、会诊申请单填写不完整，导致不能及时完成会诊。
2、被邀请科室会诊任务未落实到人，存在推诿现象，导致不能及时完善会诊。
3、会诊流程不通畅，被邀科室不清楚有会诊。
提出整改意见如下:1、申请医生重视申请单填写，方便被邀科室了解患者病情，及时完成会诊。
2、科主任重视会诊工作，将每日会诊工作落实到人。
3、优化会诊流程，由护工转送的会诊单落实到人，不能随意丢弃。
15.科室质量与安全会议科室质量与安全会议有缺如的为xxxx科，大部分科室质量与安全会议内容缺乏深度，过于简单，部分科室的会议内容仅仅是病历质量。
整改措施：科室质量与安全会议内容包括整个科室的医疗质量问题，具体包括危急值回报、三级医师查房、疑难病例讨论、患者知情告知制度、临床合理检查、临床合理用药、会诊制度、不良事件上报、病历书写质量等方面存在的问题及整改措施。