医疗质量与安全委员会

Βιβλιοθήκη Baidu
惩措施
1
完善路径病种、优化路径流程，
增加了相关效果、工作量指标、
5
未入组患者情况等评估内容
组织信息员联席会，要求各临床
4
科室信息员认真对待，及时上报，
做好临床路径单病种质量工作
推行、完善临床路径工作考核月 报通报制度，要求及时上报，到 截止日仍未上报将计入相应科室
2 绩效考核
定期督查各科室临床路径工作开
谢谢大家！
3 展、统计、上报情况，到各科室
进行突击检查，及时发现存在的 问题，并督促整改
存在问题
A
B
C
D
信息化有待进一步加强
非特异性指标评估表内 容比较多，填报费时较 长，部分科室仍沿用旧 的单病种评估表，给统 计工作带来一定困难
部分科室不够重视、不 积极，漏报、延迟上报
数据不完整，常常漏报 或错报个别特异性指标， 无故延迟上报单病种非
原因分析
1
病情危重、复杂，不宜出院
诊疗措施合理，不存在过度诊 疗现象，如肿瘤科癌症晚期患 者、感染科部分患者病情疑难
复杂
2
疾病治疗所需时间长
如放、化疗患者，烧伤等多发 伤患者创面面积较大患者，慢 性病患者如慢性支气管炎，脑
梗死后遗症期、瘫痪患者
3
治疗疗效不佳，合并感染
老年患者、外伤患者需多 次手术整复者
重视医护人员同患者及家属 的沟通交流，使患者了解临 床路径基本知识和实施目的， 介绍诊疗基本方案和治疗流 程，争取符合临床路径条件 的患者入径
Part 02 2014年科室质量与安全管 理工作考核
01 对科室质量与安全指标不重视，大多无统计、无分析
02 不重视质控工作或活动原始资料、记录的保留
存在的问题
QC小组活动记录和《质量与安全检查表》 03 内容过简或单一或与2013年资料完全雷同、
无案例或说明，真实性欠佳
04 改进措施落实仅停留在书面上，无培训 教育或整改等支撑资料
PDCA等管理工具在一些科室的质量与安全 05 管理中仍未开始运用
Part 03 2015年第1季度住院时间 超过30天患者阶段分析
特异性指标评估表
临床路径准入把关不严
医务人员对临床路径相 关政策、知识不熟悉， 对准入标准不清楚，判 断患者是否符合准入标 准时，常常忽视合并症 的治疗和疾病的转归变
化
医患沟通有待加强
部分医护人员不重视 同患者交流，不能很 好向患者介绍临床路 径的基本知识和实施 目的,导致部分患者中
途退出
加强与信息科沟通、合作， 提高信息化，让临床路径、 单病种工作更科学、有效
医疗质量与安全管理委员会 次会议
2015.03
目录
01 2014年临床路径单病种质量工作总结
02 2014年科室质量与安全管理工作考核
03
2015年第1季度住院时间超过30天患 者阶段分析
Part 01 2014年临床路径单病种 质量工作总结
取得的成效
健全工作机制,督促各临床科室
成立临床路径实施小组，制定奖
改进措施
改善患者就医环境，优先处置急危重症 患者，及时收治，进行必要的检查和针 对性的治疗，以尽快控制病情、缩短住 院时间、减轻患者负担；规范诊疗常规， 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要 时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划
改进措施
遵守各项规章制度和操作规程，提高业 务水平；开展知识讲座、技能操作演练 等活动，强化医护人员意识；加强手术 技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手 卫生，控制院内感染、减少并发症
4
患者个人原因
拒绝出院后门诊换药，要求伤口完全 愈合后出院；公费医疗，患者出于个 人目的而小病大养、痊愈后不愿意出
院
5
其他原因
如欠费、术前准备、明确诊断过程、 未请假自动离院等，造成的住院治疗
时间较长
改进措施
加强门诊流程管理，减少就医等待；加 强急诊检诊、分诊，通畅急诊、检验科、 影像科、住院处、手术室、ICU、普通 病房等单元间的转接流程；相关辅助科 室在规定时限内出具检查报告，以减少 治疗等待时间
深入宣传和推广临床路径工 作，继续加强临床路径工作 的宣传教育工作。使医务人 员掌握更多的临床路径管理 知识，使更多患者知道、了 解临床路径工作，及时搞好 分析、总结
改进措施
继续严格实施临床路径工作考核 月报通报制度，对超过截止日仍 未上报科室将计入科室绩效考核
适时淘汰不适宜或无法 开展的临床路径与单病 种文本
改进措施
对病情稳定，但需长期康复的患者，说 服其转诊对口支援下级医院；对治疗效 果不理想或我院不具备诊治能力的患者， 说服其就诊上级医院；针对出于个人目 的（公费医疗、交通事故、工伤、对方 索赔等）延长住院日的患者，要建立有 效沟通，说服其出院
改进措施
医务处加强监管，不定期到科室对住院 超过30天病例进行检查，督查是否存在 过度医疗现象，及时发现问题、及时整 改。督促各科室对住院时间超过30天患 者情况进行监测，及时分析原因，防止 非正常情况超长时间住院