备案合同模版

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政府采购合同备案证明模板

甲方（采购方）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（供应商）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

联系电话：[乙方联系电话]

根据《中华人民共和国政府采购法》及相关法律法规的规定，甲乙双方就[具体采购项目名称]签订了政府采购合同。本合同已经按照规定程序完成备案，现出具备案证明如下：

一、合同基本信息：

1. 合同名称：[合同名称]

2. 合同编号：[合同编号]

3. 采购项目名称：[具体采购项目名称]

4. 采购方式：[公开招标/邀请招标/竞争性谈判/询价/单一来源采购等]

5. 合同金额：[合同金额]

6. 合同签订日期：[签订日期]

7. 合同履行期限：[履行期限起止日期]

8. 其他重要条款：[其他重要条款摘要]

二、备案信息：

1. 备案机关：[备案机关名称]

2. 备案日期：[备案日期]

3. 备案依据：[备案依据的法律法规名称]

4. 备案结果：[备案结果，如“已备案”、“备案通过”等]

三、其他事项：

1. 本备案证明仅用于证明甲乙双方签订的政府采购合同已经备案，不作为合同履行的依据。

2. 甲乙双方应严格按照合同约定履行各自的权利和义务。

3. 如合同履行过程中出现争议，甲乙双方应通过协商解决；协商不成的，可依法申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

4. 本备案证明一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[甲方公章]

法定代表人或授权代表签字：[签字]

乙方（盖章）：[乙方公章]

法定代表人或授权代表签字：[签字]

合同编号备案模板

合同编号

合同备案模板

甲方委托方

统一社会信用代码身份证号码

法定代表人

注册地址

联系电话

乙方受托方

统一社会信用代码身份证号码

法定代表人

注册地址

联系电话

鉴于甲方需对合同编号为的合同进行备案经双方协商一致特制定本备案模板以明确备案流程及相关事宜。

一备案目的

为确保合同的合法性有效性保障双方权益特对本合同进行备案。

二备案内容

1. 合同编号。

2. 合同名称。

3. 合同签订日期。

4. 合同期限自至。

5. 合同金额。

6. 合同标的。

7. 甲方权利与义务。

8. 乙方权利与义务。

9. 违约责任。

10. 其他约定。

三备案流程

1. 甲方需在合同签订后个工作日内将合同副本及相关材料提交给乙方。

2. 乙方收到甲方提交的材料后应在个工作日内完成备案工作。

3. 乙方完成备案后应将备案结果通知甲方并提供备案证明。

四备案费用

1. 甲方应支付乙方备案费用具体金额为。

2. 甲方应在提交备案材料时一并支付备案费用。

五违约责任

1. 如甲方未按约定时间提交备案材料导致备案延误甲方应承担相应责任。

2. 如乙方未按约定时间完成备案工作乙方应承担相应责任。

六争议解决

本合同在履行过程中如发生争议双方应友好协商解决协商不成时可向合同签订地人民法院提起诉讼。

七其他

1. 本合同一式两份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

2. 本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方盖章乙方盖章

授权代表签字授权代表签字签订日期签订日期

项目备案合同范本

甲方（项目方）：

姓名/名称：

地址：

联系电话：

乙方（备案方）：

姓名/名称：

地址：

联系电话：

鉴于甲方拟对[项目名称]进行备案，乙方具备相关备案资质和能力，双方经友好协商达成如下协议：

一、项目概述

详细描述项目的基本情况，包括但不限于项目内容、规模、目标等。

二、备案事宜

1. 甲方委托乙方负责项目的备案工作。

2. 乙方应按照相关法律法规和规定，及时、准确地完成备案手续。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利义务

1. 提供项目备案所需的全部资料和信息。

2. 配合乙方开展备案工作。

3. 按照本合同约定支付相关费用。

（二）乙方权利义务

1. 按照约定完成备案工作。

2. 对甲方提供的资料和信息保密。

3. 及时向甲方通报备案进展情况。

四、费用及支付方式

1. 明确备案费用的金额。

2. 约定费用的支付时间和方式。

五、违约责任

1. 若甲方未能按时提供资料或履行配合义务，应承担相应违约责任。

2. 若乙方未能按时完成备案工作，应承担相应违约责任。

六、争议解决

如双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1. 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本合同一式两份，双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：

日期：

乙方（签字/盖章）：

日期：

合同备案证明书模板

【合同备案证明书】

甲方（单位名称）：________________

地址：________________

法定代表人（或授权代表）：________________

联系电话：________________

乙方（单位名称）：________________

地址：________________

法定代表人（或授权代表）：________________

联系电话：________________

鉴于甲乙双方就________________项目（以下简称“项目”）于____年__月__日签订了

《________________合同》（以下简称“合同”），现根据相关法律法规的规定，甲乙双方同意对上述合同进行备案，并确认以下事项：

一、合同基本信息

1. 合同编号：________________

2. 合同金额：人民币（大写）________________元整（￥__________）

3. 合同履行期限：自____年__月__日起至____年__月__日止

4. 合同主要内容：________________（简要描述合同的主要条款和条件）

二、备案声明

1. 甲乙双方均确认，所提供的合同内容真实、准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

2. 甲乙双方承诺，将严格按照合同约定履行各自的义务，保证合同的顺利执行。

3. 甲乙双方同意，如合同内容发生变更，应及时向有关部门申请变更备案。

三、其他事项

1. 本证明书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本证明书自双方签字盖章之日起生效。

住建部备案合同封面模板

尊敬的甲方（建设单位）：

经双方友好协商，甲方同意委托乙方（施工单位）承担本次工程的建设任务。为确保工程的顺利进行，特制订本备案合同，具体内容如下：

一、工程地址：（填写具体地址）

二、工程内容：（填写工程的具体内容）

三、甲、乙双方权利和义务：

1. 甲方的权利和义务：

（1）提供工程所需资金和材料；

（2）协助乙方办理工程备案手续；

（3）监督工程的施工过程，确保质量和进度；

（4）支付工程款项；

（5）其他双方协商确定的事项。

2. 乙方的权利和义务：

（1）依照合同要求进行施工；

（2）保证工程的质量和进度；

（3）遵守相关法律法规和规范要求；

（4）接受甲方的监督和检查；

（5）其他双方协商确定的事项。

四、合同生效条件：

本合同自甲、乙双方盖章之日起生效。

五、违约责任：

若任何一方违反合同规定，应承担相应的违约责任。

六、其他事项：

本合同未尽事宜，双方可协商解决。

七、合同解释：

本合同如有争议，应以住建部相关规定为准。

以上为本备案合同封面，具体内容详见正文部分。本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

日期：年月日

住建部备案合同封面已阅并同意以上内容。

监理单位（盖章）：

日期：年月日

设计单位（盖章）：

日期：年月日

审图单位（盖章）：

日期：年月日

审核单位（盖章）：

日期：年月日

施工单位（盖章）：

日期：年月日

备案单位（盖章）：

日期：年月日

（本封面为合同模板，具体内容需根据实际情况进行填写）

现行合同备案模板

甲方：

（单位名称）

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

乙方：

（单位名称）

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

甲乙双方于（具体日期）签订了（合同名称），合同金额为人民币（具体金额）元。为了保证合同的合法性和有效性，甲方特向（备案机构名称）申请备案，请相关部门对合同进行审查并确认备案。

一、合同内容

1. 合同名称：（合同名称）

2. 合同类型：（合同类型）

3. 合同金额：人民币（具体金额）元

4. 合同签订日期：（具体日期）

5. 合同履行期限：（具体履行期限）

二、合同主要内容

（在此处详细描述合同的主要内容，包括双方的权利、义务、责任等具体条款）

三、合同履行方式

（在此处描述双方如何履行合同，包括付款方式、交货方式等具体操作流程）

四、合同效力及争议解决

1. 本备案合同经备案机构确认后生效，自备案之日起生效。

2. 本备案合同涉及的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向备案机构申请调解。

3. 若争议仍无法解决，可向法院起诉。

五、其他事项

（在此处列出其他需要说明的事项）

六、备案材料清单

1. 合同原件

2. 甲方营业执照复印件

3. 乙方营业执照复印件

4. 双方法定代表人身份证复印件

5. 其他相关证明材料

请备案机构尽快对合同进行审核确认，并将备案结果告知甲方。

特此申请。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

日期：日期：

合同备案证明

尊敬的领导：

根据公司的要求，我特此对我司与某某公司签订的合同进行备案证明。现将备案情况如下：

一、合同基本情况

我司与某某公司于2021年1月1日签订的《XX项目销售合同》，合同编号为XXX，约定了双方的合作内容、权益和责任等详细条款。合同总金额为100万元，合作期限为一年。

二、合同履行情况

自合同签订以来，我司始终严格按照合同要求履行各项义务，确保合同的顺利执行。具体履行情况如下：

1. 合同约定的交付时间为合同签订后30天内，我司按时交付了合同约定的产品，并按照规定的标准进行验收。

2. 质量保证方面，我司确保所提供的产品符合合同约定的质量标准，并提供相应的质保期。

3. 对于合同约定的售后服务及技术支持，我司保证提供及时、有效的服务，并确保合同期内的技术支持工作正常进行。

4. 合同约定的付款方式为分期付款，我司按照合同约定的时间

节点及金额收取了对方的款项，并提供了发票及相关的财务报表。

5. 合同约定的保密条款，我司严格遵守，并采取了一系列措施确保双方合作过程中的商业机密得到妥善保护。

三、合同效果及争议解决

该合同经双方签字、盖章后生效，是我司与某某公司之间合法、有效的协议。双方在合同签订过程中充分了解并同意了各项条款，并明确了各自的权利、义务和责任。

在合同履行过程中，如发生争议，双方将本着友好协商的原则，共同寻求解决方法。若无法协商解决，双方同意提交至合同所属地的人民法院进行仲裁或诉讼解决。

四、合同备案目的和意义

合同备案是法人单位在与其他单位或个人签订合同后的法定程序，其目的主要是保证合同的合法性和有效性，保护合同双方的合法权益。本次备案的目的在于明确本合同的效力，规范双方合同履行的行为，为今后相关工作提供依据，并加强我公司内部合同管理的规范性与合规性。

合同备案模板样式

甲方：（甲方名称）（统一社会信用代码）地址：（甲方地址）联系人：（甲方联系人）联系电话：（甲方联系电话）

乙方：（乙方名称）（统一社会信用代码）地址：（乙方地址）联系人：（乙方联系人）联系电话：（乙方联系电话）

根据《中华人民共和国合同法》和相关法规规定，甲、乙双方经友好协商，就以下事项达

成一致，具有法律约束力。为确保合同履行的有效性，根据法律规定，特制定本备案合同，备案如下：

一、合同名称：（合同名称）

二、签订日期：（签订日期）

三、合同背景

甲方为（介绍甲方背景）

乙方为（介绍乙方背景）

四、合同内容

1.（合同主要内容）

2.（合同详细内容）

五、履行期限

合同自签订之日起生效，至（履行结束日期）止。

六、责任条款

1.若一方未履行本合同规定的义务，应承担相应的法律责任。

2.若因不可抗力因素导致合同无法履行，各方应友好协商解决，经协商仍不能解决的，免

除相应的责任。

七、争议解决方式

因本合同引起的一切争议，由双方友好协商解决，协商不成的，提交（仲裁委员会或法院）仲裁/诉讼。

八、其他约定

1.本合同未尽事宜，双方可另行签署补充协议。

2.本合同备案日期：（备案日期）

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

（签字）：（签字）：

合同备案单位：（备案单位名称）代表人（盖章）：

联系方式：（备案单位联系电话）

备注：合同备案后各方应自行保存备案材料，并保持联络畅通，及时落实合同内容。每一方均应认真履行本合同的各项义务，确保合同的有效履行。

备案合同范本4篇_合同范本

备案合同范本4篇

第一部分：房屋登记(备案)

一、提出申请

房屋租赁当事人必须自签订租赁合同之日起10日内到房屋所在地的租赁管理所申请合同登记或者备案。

二、当事人须提交以下文件

(一)房地产权利证书或者证明其产权的其它有效证件(留存复印件)

1、符合条件进行合同登记的(根据情况提供下列一种资料即可)，例如：

a、《房地产证》(如房地产证抵押的，出租人必须告知承租人);

b、已开具付清房款证明的《购房合同书》;

c、《按揭合同》(如未注明房屋面积、用途的须另提供《购房合同》复印件)

d、已生效的法院判决或仲裁文书;

e、拍卖竞得已生效的法律证明文书;

f、其他有效产权证明文件。

2、不符合登记条件，需要办理备案的，应提交房屋使用的有关证明文件。

(二)《房地产租赁合同书》

(三)出租人身份证明或者法律资格证明

1、出租人为个人的

a、有效身份证件(留存复印件);

b、委托他人代管或办理的，须出具房屋所有人的授权委托书，如以被委托人名义签定合同，委托人须在授权委托书上表述清楚;

境外所有人应出具经公证或认证的委托书;

c、共有房屋须出具其它共有人同意出租的证明;境外共有人应出具经公证或认证的委托书;

2、出租人为单位的

a、政府或上级主管部门同意设立的批文或工商营业执照(留存复

印件);

b、法定代表人证明书;法定代表人身份证件(留存复印件);

c、委托他人代管或办理的，须出具房屋所有人的授权委托书，如以被委托人名义签定合同，委托人须在授权委托书上表述清楚;

境外所有人应出具经公证或认证的委托书;

(四)承租人身份证明或者法律资格证明

1、承租人为个人的

备案合同与网签合同范本

1. 甲方（出售方）：

姓名：[甲方姓名]

身份证号码：[甲方身份证号码]

联系地址：[甲方联系地址]

联系电话：[甲方联系电话]

2. 乙方（购买方）：

姓名：[乙方姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

联系地址：[乙方联系地址]

联系电话：[乙方联系电话]

双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经协商一致，就乙方向甲方购买房屋事宜，订立本合同。

一、房屋基本情况

1. 房屋坐落：[房屋具体地址]

2. 建筑面积：[房屋建筑面积]

3. 房屋用途：[房屋用途]

4. 房屋结构：[房屋结构]

5. 土地使用权性质：[土地使用权性质]

6. 土地使用年限：自[起始日期]至[截止日期]

二、房屋价格及付款方式

1. 该房屋的成交价格为人民币[大写金额]元整（小写：￥[小写金额]元）。

2. 乙方应在签订本合同之日起[具体天数]日内，向甲方支付定金人民币[大写金额]元整（小写：￥[小写金额]元）。

3. 乙方应在[具体日期]日前，将房款人民币[大写金额]元整（小写：￥[小写金额]元）支付给甲方。

4. 甲方应在收到全部房款后[具体天数]日内，将房屋交付给乙方。

三、房屋交付及相关事宜

1. 甲方应在交付房屋时，将房屋的相关权证原件交给乙方。

2. 甲方应确保房屋交付时的状况与合同约定一致，如有瑕疵应及时修复。

3. 乙方应在接收房屋时，对房屋进行验收，如有问题应及时提出。

四、产权过户及税费承担

1. 双方应在本合同签订后[具体天数]日内，共同前往房屋所在地的房地产管理部门办理产权过户手续。

2. 办理产权过户手续所需的税费，由甲乙双方按照国家规定各自承担。

备案制合同范本

甲方（单位名称）：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

乙方（个人姓名）：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方需要对相关事项进行备案，乙方具备相应的资质和能力，双方经友好协商达成如下协议：

一、备案事项

乙方负责对[具体备案事项]进行备案，确保备案工作符合相关法律法规和行业标准的要求。

二、双方权利与义务

1. 甲方权利义务

（1）提供必要的资料和信息，协助乙方完成备案工作。

（2）按照约定支付相关费用。

（3）对乙方的备案工作进行监督和检查。

2. 乙方权利义务

（1）按照甲方要求和相关规定，认真、及时地完成备案工作。

（2）对备案过程中获取的甲方信息严格保密。

（3）接受甲方的监督和检查。

三、服务费用及支付方式

1. 服务费用为人民币______元（大写：____________元整）。

2. 甲方应在[具体时间]前将服务费用支付给乙方。

四、违约责任

1. 若甲方未按时提供必要资料或支付费用，导致备案工作延误或，甲方应承担相应责任。

2. 若乙方未按照要求完成备案工作或违反保密义务，乙方应承担相应责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

五、争议解决

如双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

销售合同备案证明范本

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销售合同备案证明

备案编号：[填写编号]

备案日期：[填写日期]

兹有我公司（以下简称“卖方”）与[买方公司名称]（以下简称“买方”）于[合同签订日期]签

订了编号为[合同编号]的销售合同。根据该合同，卖方同意向买方出售[商品或服务名称]，买方同意按照合同约定的价格和条件购买上述商品或服务。

为了确保该销售合同的真实性、合法性，并便于相关管理部门的监管，我公司特此向[备

案机构名称]提交销售合同备案申请，并附上以下文件：

1. 销售合同原件及复印件；

2. 卖方营业执照副本；

3. 买方营业执照副本或身份证明文件；

4. 商品或服务的详细描述和质量标准；

5. 价格条款和付款方式说明；

6. 交货时间和地点；

7. 违约责任和争议解决方式；

8. 其他双方约定的必要文件。

以上文件均为真实有效，且与实际情况相符。我们承诺，所提供信息的真实性和准确性，

并承担由此产生的一切法律责任。

请[备案机构名称]对本销售合同进行审查，并在确认无误后予以备案。我们将严格遵守国

家相关法律法规，保证交易的公正性和合法性。

此证明。

卖方：[公司全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

签字：________

盖章：[公司公章]

联系人：[联系人姓名] 联系电话：[联系电话] 地址：[公司地址]

邮编：[公司邮编]

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合同备案模版

甲方（备案方）：_____________________

地址：_____________________

乙方（备案接收方）：_____________________

地址：_____________________

鉴于甲方与乙方就____________________（合同名称）达成一致，现根据相关法律法规，双方同意将该合同进行备案，并达成如下备案协议：

1. 合同信息

甲方与乙方签订的合同编号为：____________________，签订日期为____年____月____日。合同主要内容为：_____________________

2. 备案目的

为了确保合同的合法性、有效性，以及便于合同的执行和管理，双方同意将合同文本提交至相关部门进行备案。

3. 备案内容

备案内容包括但不限于合同文本、合同附件、合同签订双方的基本信息、合同金额、履行期限等。

4. 备案程序

甲方负责准备合同备案所需的全部文件，并确保其真实性、合法性。乙方负责接收甲方提交的备案文件，并按照规定程序向相关部门提交

备案。

5. 备案责任

甲方应确保提交的备案文件完整、准确，并对因提交虚假或不完整文

件而产生的一切后果承担责任。乙方应确保备案程序的合法性，并在

收到甲方文件后的____个工作日内完成备案工作。

6. 保密义务

双方应对合同内容及备案过程中获取的对方商业秘密和个人信息予以

保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

7. 违约责任

如一方违反本协议约定，导致合同备案工作无法进行或产生其他损失，违约方应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

备案工程合同范本

甲方（委托方）：________________

乙方（受托方）：________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方承担备案工程事宜，达成如下协议：

一、工程概况

1.1 工程名称：________________

1.2 工程地点：________________

1.3 工程内容：________________

1.4 工程规模：________________

1.5 工程投资：________________

二、合同范围

2.1 乙方应按照甲方的要求，完成工程的设计、施工、验收、备案等全部工作。

2.2 乙方应保证工程的质量、安全、环保等符合国家及地方的相关规定和标准。

三、合同价款

3.1 本合同价款为人民币（大写）：_______元整（小写）：_______元。

3.2 付款方式：________________

四、工期

4.1 工程开工日期：_______年_______月_______日

4.2 工程竣工日期：_______年_______月_______日

4.3 工期总日历天数：_______天

五、质量标准

5.1 工程质量应符合国家及地方的相关规定和标准。

5.2 工程质量保修期为_______年，自工程竣工验收合格之日起计算。

六、甲方权利与义务

6.1 提供工程所需的资料、图纸等，并保证其真实、准确、完整。

6.2 协助乙方办理工程所需的各类手续。

6.3 按照合同约定支付合同价款。

6.4 对乙方完成的工程进行验收。

企业备案合同模板图文

甲方（单位名称）：_____________（统一社会信用代码：_____________）

乙方（单位名称）：_____________（统一社会信用代码：_____________）

为了加强对企业的监管，规范企业经营行为，根据《中华人民共和国企业登记管理条例》的规定，甲、乙双方依据平等互利的原则，经协商一致，达成如下协议：

一、备案事项

1.1 甲方为乙方提供备案服务，包括但不限于企业登记、变更、注销等事项。

1.2 乙方同意接受甲方提供的备案服务，并全面履行备案程序中的相关义务。

1.3 甲、乙双方应按照备案法律法规及本合同约定，完成备案手续。

二、备案费用

2.1 乙方应按照备案办理的实际情况支付甲方相应的服务费用。

2.2 甲方应按照备案费用的标准和程序，向乙方开具费用发票。

2.3 如乙方未按时支付备案费用，甲方有权要求乙方支付违约金。

三、备案流程

3.1 乙方应向甲方提交备案材料，并按照甲方的要求进行备案申请。

3.2 甲方应及时受理乙方的备案申请，并在法定时限内完成备案手续。

3.3 乙方应配合甲方完成备案程序中的相关事项，并保证备案材料的真实性。

四、保密条款

4.1 甲、乙双方在履行本合同过程中可能获悉对方的商业秘密，应当对其予以保密。

4.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方透露对方的商业秘密。

4.3 因违反保密约定而给对方造成损失的，违约方应承担相应的法律责任。

五、违约责任

5.1 任何一方未能履行本合同的义务，构成违约的，应当承担违约责任。

5.2 对于违约方应承担的违约责任，应按照本合同的约定和相应的法律法规进行处理。5.3 一方违约，给对方造成损失的，应当赔偿对方因此所遭受的损失。

备案设计合同范本

甲方（委托方）：

姓名/公司名称：

地址：

联系方式：

乙方（受托方）：

姓名/公司名称：

地址：

联系方式：

鉴于甲方对[具体项目名称]有设计需求，乙方具备相关设计能力和经验，双方经友好协商达成如下协议：

一、项目名称及内容

详细描述设计项目的名称和具体内容要求。

二、设计费用及支付方式

1. 设计费用总额为：[具体金额]。

2. 支付方式：[说明具体的付款阶段和金额]。

三、设计时间安排

明确各个设计阶段的时间节点。

四、双方的权利和义务

1. 甲方的权利和义务：

提供必要的资料和信息。

及时确认设计方案等。

2. 乙方的权利和义务：

按照要求进行设计工作。

保证设计质量等。

五、知识产权归属

明确设计成果的知识产权归属。

六、保密条款

约定双方对相关信息的保密责任。

七、违约责任

约定双方在违反合同规定时应承担的责任。

八、争议解决

说明发生争议时的解决方式。

九、其他条款

可根据实际情况约定其他相关事项。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：

日期：

乙方（签字/盖章）：

日期：