椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础
椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础
蛛网膜下隙 下端也平 第2骶椎
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马第1腰椎
尾下缘
悬蛛
垂网 于膜 池下
终 池
内隙
脑第2骶椎 脊
液
中 实用文档
腰椎穿刺 腰麻
脑脊液 (略) 软膜下隙(略)
实用文档
(四)脊神经根
根丝 蛛网膜下隙段 硬膜外隙段
3层被膜实包用文档裹脊N根
C1~7神经从同 序颈椎上方椎间孔 出椎管。
C8神经从第7颈 椎与第1胸椎之间的 椎间孔出椎管。
• 上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨 性管道中。
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脊柱解剖
主要介绍椎管内的 神经、血管解剖关系，是一 个神经科、麻醉科的用于腰 穿、硬腰联合、蛛网膜、骶 管麻醉的基础课件。
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椎管 (一)椎管壁的构成 (二)椎管腔的形态
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(一)椎管壁的构成
前壁
椎体后面 椎间盘后缘 后纵韧带
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(一)椎管壁的构成
后壁
椎弓板、黄韧带、关节突关节
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(一)椎管壁的构成 椎弓根、椎间孔
侧壁
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(二)椎管腔的形态
百度文库
C7 L4 较
小实用文档
T4-6最狭 小
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二、椎管内容物
(一)脊 髓(二)脊髓被 膜(三)被膜间 隙(四)脊神经 根(五) 血 管
椎管内麻醉教案
6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
7
8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
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五、硬膜外阻滞失败原因探讨
1 、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧； 2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不 够; 3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而 被 迫放弃硬膜外阻滞;
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(一) 麻醉选择欠妥
1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿 刺点定位困难；
2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手 术史;
4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹 配;
5 、导管置入过短或固定不牢;
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6 、 导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向 插入;
8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻 醉;
9 、导管扭插受椎板挤压或被血块 阻塞;麻药不能注入;
10 、在测试穿刺针是否进入硬膜 外间隙过程中,注入过多空气或液体。
3 、术前未全面了解病情和手术性质； 对手术部位和范围估计不足 ；
4 、 硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷 走神经；
5 、 术前未认识到病人病理生理改 变，能否耐受硬膜外阻滞。
小儿椎管内麻醉1
基 础 麻 醉 方 法：
1. 肌注： ① 肌注硫喷妥钠（10-15mg/kg），目前已较少使用。
② 1岁以内的小儿可选用单纯氯胺酮4-6mg/kg。
③ 对于1岁以上的小儿可选用氯胺酮4-6mg/kg加 度氟合剂。氯胺酮加安定。3岁以上的小儿用 profol 1. 灌肠： 国外常选用咪唑安定1mg/kg经直肠给药用于小 儿基础麻醉，国内很少使用。
适应证与禁忌证
硬膜外阻滞适合于任何年龄的小儿，包括未成熟的新生儿。 最适合于下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部位的手术。 特别是对伴有呼吸道感染、酮血症、营养不良、电解质紊 乱、高热、毒血症、肝肾功能不良、肠梗阻或未经禁食、 实施全麻有困难而需做剖腹探查的患儿更具有优点。 对肠梗阻腹胀或腹部巨大肿瘤有碍膈肌活动者，应先行静 脉或吸入全麻诱导并作气管插管后复合硬膜外麻醉。
CSEA 的 优 势
适应证和禁忌证
小儿手术应在基础麻醉或全麻的辅助下进行CSEA。 适应症：CSEA适用于腹部以下部位的手术，尤其适 合于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾病的小儿和早产 儿。 禁忌症：CSEA和硬膜外阻滞及腰麻一样，对中枢神 经系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部感染、脊柱畸 形、低血容量、局麻药过敏及小儿外伤等均为禁忌 症。
五、小儿腰-硬联合麻醉（CSEA）
1937年，Soresi等第一次提出腰-硬联合麻 醉（Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSEA）,并由Coates等于1982年将CSEA用于 临床。 随着CSEA穿刺针的改进和穿刺技术的提高， CSEA在临床上应用越来越广泛。尤其在小 儿外科手术中，CSEA凭安全、有效、并发 症少的优势日益受到重视。
椎管内麻醉 ppt课件
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（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
第四章 椎管内麻醉
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管
脊椎由 7 节颈椎、 12 节胸椎、 5 节腰椎、融合成一块的5节骶椎 以及4节尾椎组成
椎管上起枕骨大孔，下止于骶 裂孔
3
（二）韧带
9
体表解剖标志及脊神经支配
体表部位 甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合 脊N支配 C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
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二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
23
3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg
（2）浓度：0.5%~0.75%
（3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
骶管麻醉操作方法
骶管麻醉操作方法
骶管麻醉（epidural anesthesia）是一种经过腰骶部麻醉机长蛋白鞘膜下腔，在骶管内注射药物，以实现术前局部、无痛麻醉的手术方法。在临床上应用较为广泛，可用于阻滞手术部位和术前无痛分娩。
骶管麻醉的操作方法如下：
1. 患者准备：患者通常需要趴在手术床上，弯曲背部、下颌贴住胸部，嘴部要保持张开以便呼吸，若患者无法完成这个动作，可采用侧卧位。
2. 皮肤消毒：骶管的部位（通常为第4、5腰椎处）应进行彻底的皮肤消毒，并使用无菌巾覆盖。
3. 局部麻醉：使用局部麻醉剂（如利多卡因）在骶管穿刺点周围注射，以减轻排尿途径和骶管的疼痛感觉。
4. 确定骶管穿刺点：医生在进行穿刺前需要确定骶管的穿刺点，这可以通过触摸尾骨末端和髂嵴交界处进行确定。
5. 无菌操作：医生需佩戴无菌手套，并将穿刺针、导管和药物包清洁消毒，确保操作过程无菌。
6. 骶管穿刺：医生用一支无菌的穿刺针以0-45度的角度穿刺骶管，此过程需要有一定技巧和经验，确保顺利进入到鞘膜下腔，并避免损伤骶管或脊神经。
7. 确认穿刺针位置：医生在穿刺后会用鞘膜刺激法确认穿刺针是否进入了鞘膜下腔。一般来说，当医生轻拉针头时，患者会有尾骨附近的皮肤有一种能被动感到的拉力。
8. 插入导管：当穿刺针进入正确定位后，医生会将导管导入到鞘膜下腔，并通过规定深度插入导管。
9. 吸引皮肤和椎管液：医生插入导管后，通常会有一定量的腰穿液从导管中流出，这是正常的。同时，医生会吸引一定量的椎管液，以确保穿刺针位置正确。
10. 药物注射：在确认导管位置正确后，医生会通过导管向鞘膜下腔注射药物，用于麻醉手术部位或实现分娩的无痛。药物可以是局部麻醉剂（如利多卡因），也可以是麻醉辅助药物（如芬太尼）。
复习椎管内麻醉基础知识
复习椎管内麻醉基础知识
复习椎管内麻醉基础知识
一、蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。（一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28）。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉1 50毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而
椎管内麻醉的解剖与生理基础
椎管内麻醉的解剖与生理基础
一、椎管解剖
（一）椎管及椎骨的结构
脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4节尾椎组成。成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。椎体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用。每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的常用穿刺路径。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平位,穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较易进入椎管。
（二）椎管外软组织
相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、棘间韧带及棘上韧带
1. 黄韧带
黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈。黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。
2. 棘间韧带
棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。棘间韧带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。
椎管内麻醉
(二) 硬膜外阻滞操作不当
1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误 2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺 破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织 而未被察觉,注入麻药无麻醉效果; 4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹 配; 5 、导管置入过短或固定不牢;
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6 、 导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向 插入; 8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻 醉; 9 、导管扭插受椎板挤压或被血块 阻塞;麻药不能注入; 10 、在测试穿刺针是否进入硬膜 外间隙过程中,注入过多空气或液体。
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阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧 带--脊间韧带--接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感， 注液无阻力，表示到达硬膜外腔， 回抽无液。
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(2) 负压现象：
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(三) 硬膜外阻滞管理不佳
1 、选用的局麻药效能差 2 、 局麻药用量不足 3 、 给药方式不当 4 、 辅助用药使用不当 5 、 病情严重者
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椎管内麻醉争议
一、是一种好麻醉方法吗﹖ 二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带 来致命危害！ 三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几 率高于全麻； 四、为什么不都选择全麻？
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五、硬膜外阻滞失败原因探讨
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一、蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻
1、适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间＜3小时。
2、禁忌症
蛛网膜下腔阻滞的禁忌症
绝对禁忌症相对禁忌症
病人拒绝中枢神经系统病变
穿刺部位有炎症脊柱外伤骨折
难以纠正的低血容量穿刺有困难
脊柱解剖异常无法放置操作体位
颅内高压不合作或手术时间难
出凝血功能异常
3、术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4、穿刺术分为正中法和旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5-15mg稀释至3-5ml注入。
5、影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素
⑴药物用量
⑵药液比重
⑶病人体位
⑷局麻药弥散性与穿透性
⑸穿刺部位
⑹注射容积与速率
⑺穿刺针斜口的方向
⑻病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等
6、麻醉管理
⑴穿刺前先开放静脉。
⑵阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用。
⑶准确测定纪录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散。
⑷血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
⑸呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药后作辅助呼吸或控制呼吸。
⑹恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施。
⑺手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防止体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。
椎管内麻醉讲课文档
（二）药物作用部位
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；
用量小、浓度高。
硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；
椎间孔－椎旁阻滞脊神经；
直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经 根和脊髓表面；
第十四页，共143页。
（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经
常用局部麻醉药
麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法
药
(mg)
常用 起效 维持 浓度 时间 时间
(%) (min) (min)
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
5~6 1~5 45~90
丁
5~10 4~6 重 1%丁卡因1ml
卡因
– 取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处
• 为第4腰椎 • L3~4棘突间隙
• When should it be used?—Indications, Contraindications
• How to deal with the problems?－ complications • How to make it work? － Technique
第四页，共143页。
椎管内麻醉
穿刺棘突间隙(插管方向) Ｃ５～６或Ｃ６～７(向头) Ｃ7～Ｔ１(向头) T4～５(向头) T8～9(向头)
T9～10(向头) T10～11(向头) T11～12(向头) T12～Ｌ１，L4～5(均向头)，双管法 L1～2(向头) L2～3(向头) L3～4(向头) L3～4(向尾)或骶管阻滞
四、硬脊膜外阻滞
（二）药物作用部位
椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根
（三）麻醉平面与阻滞作用
1.麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 2.阻滞先后顺序：交感神经，感觉神经，运动神经
二、椎管内麻醉的机制及生理
（四）椎管内麻醉对生理的影响
1.对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要 2.对循环的影响 ①低血压 ②心动过缓 3.对其他系统的影响 恶心、呕吐、尿潴留等
试验剂量 追加剂量
四、硬脊膜外阻滞
（三）麻醉平面的调节
硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性 影响平面的主要因素有： ①局麻药容积 ②穿刺间隙 ③导管方向 ④注药方式 ⑤病人情况 此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响
四、硬脊膜外阻滞
（四）并发症
1.术中并发症 （1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia,TSA） 硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象 临床表现：注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止 治疗：面罩加压给氧，紧急气管内插管人工呼吸，加速输液，血管加压药维持循环稳定 预防：必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药 时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药
椎管内阻滞的解剖学基础
四个弯曲
三 层 韧 带
脊麻
1898 August Bier 应用3ml 0.5% cocaine 第一次成功的脊椎麻醉实验
腰麻的解剖学基础
蛛网膜下腔是环绕于脊髓的环形腔体 蛛网膜下腔为脑脊液所充满 成人为100-150ml (120-160ml)：脑室60－70ml，颅蛛
网膜下腔35－40ml，脊蛛网膜下腔25－35ml
• 硬膜外麻醉： • CSEA：取其各自优点但又不增加并发症，可以 阻滞会阴部神经，且使阻滞平面达T8。
优点：低血压发生率低、麻醉平面易控制、提供术后镇痛 缺点：10-25%骶部神经阻滞差、起效慢、肌松效果不满意。
骶管阻滞
• 经骶裂孔穿刺，将局麻药注入骶管腔以阻 滞骶脊神经。 直肠、会阴手术 婴幼儿腹部手术
CSEA简介：
• 蛛 网 膜 下 腔 - 硬 膜 外 麻 醉 （ Combinedepidural anesthesia ， CSEA ）是将腰麻与 硬膜外麻醉结合一起的新技术，采用在同 一椎间隙进行的针通针穿刺方法。
• 腰麻 • 优点：可提供可靠的阻滞；
缺点：低血压、麻醉平面不易控制、术 后头痛且不具有延时性。
L1～L2之间；新生儿脊髓终止于L3，
一周岁时到L1～L2之间
腰麻的解剖学基础
• 脊神经由前后根合并而成 • 前根：运动神经纤维 交感神经传出纤维 后跟：感觉神经纤维 交感神经传入纤维
临床麻醉学 椎管内麻醉
• 蛛网膜下隙的阻滞作用：
直接作用 ：
局麻药在蛛网膜下腔直接作用脊神经根及脊髓，产生阻 滞作用。
（1）作用部位：脊神经根和脊髓 ❖后根对局麻药最敏感； ❖感觉Nf和交感Nf细，对局麻药敏感，运动Nf粗，敏 感性差；
❖低浓度局麻药只阻滞感觉冲动的传入，高浓度才阻 滞运动Nf；
（2）阻滞顺序：
• 血管舒缩Nf → 寒冷刺激→ 温感消失 → 对不同温度辨 别 →慢痛 → 快痛 → 触觉消失 →运动压力感消失 → 本体感消失；
肌肉注射，及应用其它镇静药等。
▪ 呼吸抑制：
• 原因：
麻醉平面>T4则引起肋间肌麻痹，>C4则引起膈肌麻痹，
全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
• 处理：
鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻：应立即气管内插 管，人工呼吸，同时维持循环。
▪ 恶心呕吐：
• 原因： 1) 低血压致脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；
➢ 穿刺部位：
• 穿刺点可选择L2~3或L3~4；儿童选择 L3~4或L4~5 。
➢ 穿刺方法：
• 直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后， 左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺 入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手 进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消 失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二 次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网 膜下腔。
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整理版
35
(四)脊神经根
根丝 蛛网膜下隙段 硬膜外隙段
3层被膜包整理版 裹脊N根 36
C1~7神经从同序
颈椎上方椎间孔出
椎管。
C8神经从第7颈
椎与第1胸椎之间的
椎间孔出椎管。
胸腰神经从同序
椎骨下方椎间孔出
椎管。 整理版
37
胸腰神经从同序
椎骨下方椎间孔出 椎管。
S1~4神经分前、 后支从骶前、后孔 出骶管。
胸髓(T) 12节
腰髓(L) 5节
骶髓(S) 5节
尾髓(Co) 1节
整理版
10
脊髓节段 C1-4 C5-8 T1-4 T5-8
比同序椎骨 大致同高
高1个椎骨 高2个椎骨
T9-12 高3个椎骨
L1-5 平第10、11胸椎
S1-5 平第12胸椎
Co
和第1腰椎
整理版
11
脊髓下端位置 成人平第1腰椎下缘 新生儿平第3腰椎
脊柱解剖
主要介绍椎管内的神经、 血管解剖关系，是一个神经 科、麻醉科的用于腰穿、硬 腰联合、蛛网膜、骶管麻醉 的基础课件。
整理版
1
椎管
(一)椎管壁的构成 (二)椎管腔的形态
整理版
2
(一)椎管壁的构成
前壁
椎体后面 椎间盘后缘 后纵韧带
整理版
3
(一)椎管壁的构成
后壁
椎弓板、黄韧带、关节突关节
整理版
S5、尾神经从骶 管裂孔出骶管。
整理版
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马 尾
马 尾
整理版
39
(五)脊髓血管 1.动脉
脊髓前A 脊髓后A
沿都沿
T4
前发后 正自外
中椎侧
L1
裂A沟
下
下
行 行 整理版
40
A冠
脊髓后A
后根A 根A
前根A 脊髓前A 整理沿版Baidu Nhomakorabea前正中裂下行41
脊髓前A
根A
脊髓后A
整理版
42
后根V
脊髓后 V
椎内V丛 脊整理版髓前V
上端附于枕 骨大孔边缘 并与硬脑膜 连续
硬脊膜囊
硬脊18膜
硬脊膜囊
下端
平第2骶椎
向下包裹
终丝 整理版
19
两侧髂后上棘连线 平第2骶椎 正是硬脊膜囊下端体表投影
少数人 在此线
下2cm
整理版
20
硬脊膜囊两 侧伸出31对 袖状鞘筒 称根硬膜 包裹脊N根
整理版
根硬膜较21薄
脊髓蛛网膜 薄 透明
贴于硬脊膜 内面 蛛网膜囊 下端也是 平第2骶椎
绝对防止注入蛛网膜下隙
麻醉平面和麻醉范围 交感神经与硬膜外麻醉关系
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47
(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉
1.体位 2.层次
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48
(三)骶管阻滞麻醉
1.体位
俯卧位 盆下垫高
2.层次 皮肤 浅筋膜 骶尾背侧 浅韧带
整理版
45°
49
•
骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融
化而成，嵌夹在骨盆与 骨之间，其两侧称为骶髂关节。
4
(一)椎管壁的构成 椎弓根、椎间孔
侧壁
整理版
5
(二)椎管腔的形态
C7 L4 较 小整理版
T4-6最狭小
6
整理版
7
二、椎管内容物
(一)脊髓 (二)脊髓被膜 (三)被膜间隙 (四)脊神经根 (五) 血管
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8
(一)脊髓
脊髓节段
与每1对脊N相连 的1段脊髓
整理版
9
脊髓共分5部 31节段
颈髓(C) 8节
骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为
腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆
腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下
组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊 椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜 外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨 水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它 与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角
向两侧伸出 根蛛网膜
整理版
蛛网膜绒22毛
软脊膜 薄软富血管
附于脊髓表 面深入沟裂
还包裹每条 脊神经根丝
终丝由软膜
构成
齿状韧带
整理版
23
(三)被膜间隙
1.硬膜外隙 2.硬膜下隙 3.蛛网膜下隙
整理版
24
硬脊膜与椎管壁之间的窄隙含V丛
硬膜外隙
疏松结缔
硬膜后隙
脂肪组织
硬膜前隙
淋巴管
有两的侧人部在经前椎、间后孔隙通中椎线旁处间结隙缔 脊组N织根较在致根密硬，膜形包整理成版裹矢下状通位过纤两维侧2隔5 部
43
椎内V丛
椎外V丛
整理版
44
第四节椎管内麻醉穿刺
(一)硬膜外阻滞麻醉 (二)蛛网膜下隙阻滞麻醉 (三)骶管阻滞麻醉
整理版
45
(一)硬膜外阻滞麻醉
1.体位 2.穿刺入路
(1)后正中穿刺 进针方向
层次
(2)旁正中穿刺
中线旁1.5-2cm
层次
整理版
46
(一)硬膜外阻滞麻醉
1.体位 2.穿刺入路 3.与结构有关的其它几个问题
在硬脊膜
与蛛网膜
之间
整理版
30
蛛网膜下隙 蛛网膜与软膜之间 充满脑脊液
两侧在脊N根周围整理版形成脊N周围31隙
向上与 脑蛛网 膜下隙 相通
整理版
32
蛛网膜下隙 下端也平 第2骶椎
整理版
33
马第1腰椎 尾下缘
悬蛛
垂网 于膜 池下
终 池
内隙
脑脊第2骶椎
液
中 整理版
34
腰椎穿刺 腰麻
脑脊液(略) 软膜下隙(略)
硬
硬膜后隙
膜
的宽度
外
下颈段
隙 内 的 椎 内 静
1.5～2mm 中胸段
3～5mm 第2腰椎 5～6mm
脉
丛
整理版
26
枕 上骨 端大 附孔 着边 于缘
硬膜外 隙与颅 腔不通
硬脊膜
整理版
27
关 于 负 压
整理版
28
第2骶椎以下的骶管也属硬膜外隙
5.7cm
容量20～30ml
整理版
29
为潜在间隙
硬膜下隙
整理版
50
整理版
12
颈膨大 C4-T1
腰骶膨大
L2-S3
整理版
腰骶膨大 脊髓圆锥
终丝
13
脊髓下端
终丝 通过椎管下段
出骶管裂孔
附着于尾骨 整理版
14
(一)脊髓被膜
软脊膜 脊髓蛛网膜 硬脊膜
整理版
15
整理版
16
硬脊膜 软脊膜
蛛网膜
整理版
17
致密坚韧 厚 少弹性
上端2.5mm
颈段1.5mm 胸段1.0mm 腰段0.33～0.66 骶段0.25mm 整理版
是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手 中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨 顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突 起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为： 在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔）
• 上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨 性管道中。