普通医院健康体检表

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医院健康体检表

姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。

医院健康体检表模板

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
医院健康体检表模板
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

健康体检表 (2)

健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。

个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。

请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。

在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。

人民医院健康体检表

XX人民医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
婚否
职业
联系方式
家庭地址
既往史
内科
发育
营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
腹部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴பைடு நூலகம்
甲状腺
脊柱
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
医师签字：
超声检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
血压检查
血压：mm/Hg
护士签字：
血糖检查
血糖mmol/L
护士签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

第五人民医院健康体检表

姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
ห้องสมุดไป่ตู้身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

医院健康体检表完整

医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

普通医院体检表

医师签字：
心电图
医师签字：
黑色B超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂,女性白带常规)
血常规：肝功效：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹,女性需提前憋尿.
说明：检验结果正常的,即写“正常”（无疾病写“无”）,辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能：不克不及确定诊断的,填写初步印象和主要症状；未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”.
时间：二O二一年七月二十九日
健康体检表之吉白夕凡创作
时间：二O二一年七月二十九日
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯பைடு நூலகம்
婚否
职业
联系方法
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
千克
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
尺度□偏胖□瘦削□偏瘦□消瘦□

XXX医院健康体检表

2.十二导联心电图
医师签名：
3.胸部正位片
医师签名：
4.血常规
医师签名：
5.尿常规
医师签名：
6.血糖、血脂
医师签名：
7.肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）
医师签名：
8.肾功能
医师签名：
9.肿瘤标志物
医师签名：
体检结果分析
医师签名：（盖章）
体检日期：年月日
XXX医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
民族
婚否
联系电话
既往病史
地址
内科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
1.发育及营养
2.心肺功能
3.腹部检查（肝、脾、双肾）
4.神经系统及其他
外科
1.皮肤
பைடு நூலகம்医师意见：
签名：
2.脊柱、四肢检查
辅助检查结果
1.彩色多普勒
医师签名：

普通医院健康体检表

医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
普通医院健康体检表
XXXXXX医院
健康体检表
日期：年月日编号：姓名ຫໍສະໝຸດ 性别年龄民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□

普通医院健康体检表

医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX）医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贝占相片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏肺脏外科 Nhomakorabea身高公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖□肥胖口偏瘦口消瘦口
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状; 未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

(完整版)医院健康体检表

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾

医院健康体检表

□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口腔齿列 1 正常 2 缺齿脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生器
□/□/□ □
功
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗

普通医院健康体检表

灵武市新区医院免费健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：尿常规：
血糖：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

普通医院健康体检表

医师签字:
心电图
医师签字:
黑色B超检讨
（检讨项目：肝.胆.脾.胰.双肾,女性质及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检讨项目：血糖.血脂,女性白带通例）
血通例：肝功效:
尿通例：血糖：
乙肝两对半：白带通例:
医师签字:
健康评估
病院公章
年月日
备注：检讨前一天忌喝酒.忌高糖食物;体检时需空肚,女性需提前憋尿.
解释：磨练成果正常的,即写“正常”（无疾病写“无”）,辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺点,记载疾病轻重程度,是否影响正常心理机能：不克不及肯定诊断的,填写初步印象和重要症状;未做检讨的科目,在栏内整齐斜线“/”.
南阳市口腔病院健康体检表【1 】
日期：年代日编号：
姓名
性别
年纪
平易近族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
接洽方法
地点单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及养分状态
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
目力
右：左：
辨色才能
医师签字:
咽喉
嗅觉
体态评估
尺度□偏胖□肥胖□偏瘦□瘦削□

普通医院体检表

健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别

婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字:
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规: 血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常"（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/"。

普通医院健康体检表

编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
庆城县太白梁卫生院制
健康体检表
姓名性别年龄民族
照片家庭住址联系方式
所在学校
既往史□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它________
内科血压 mm/Hg 发育及营养状况医师签字: 心脏肺脏
外科身高Cm 体重 Kg
体质
指数
医师签字: 淋巴甲状腺脊柱
五
官科眼视力
左：
矫正后视力
左：医师签字: 右：右：
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字: 心电图
医师签字: 彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日注：
１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

形态、机能、视力等项，记录具体数据。

温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。