医院健康体检表.体检表)

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健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

医院健康体检表格

编号：
分类：
市
医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physicalexam in ati oncenter
健康体检表
Health Checkup List
单位：姓名:
电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail
手机
联系人
电话
吸烟史：无
偶尔有（
支/日*
妇科检查与病理
外阴：正常白斑
阴道
正常膨出
前壁
子宫：正常肿瘤
后壁
附件：正
常
包
左
宫颈
正常
糜烂：i° n°旷
块
右
肥大纳氏囊肿息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普
勒检查
(TCD)
结果(详见报告单：)
医师签字：
肝脏
胆囊
B
超检
查
脾脏
肾脏
腺脏
前列腺（男）
子宫（女）
附件（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
医师签字：
骨超声检查
骨强度综合评价：
结论：
医师签字：
检
X
线
胸部X线透视检查
查
胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告）医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查：见报告

健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。

以上为健康体检表，供参考使用。

根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。

体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。

医院健康体检表118

规）
血常规：尿常规：乙肝两对半：
肝血白带常规
健康评估
医生公章
年
月
日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检查结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种
缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要
在栏内划一斜线“/"。
检表
日民族
联系方式
四肢脊柱辨色能力
□偏瘦 □消瘦
贴照片处医生签字：
医生签字：
医生签字：
医生签字：
医生签字：
双医生签字：
胰：子宫
肝功能：血糖：白带常规：
医生签字：
生公章
月
日
憋尿。
色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其他疾病或
，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，
姓名
籍贯
所在单位
既往史
内
血压
科
心脏
外
身高
科
淋巴
五
眼
官
科
咽喉
身形评估
医院健康体检表
日期：
年
月
日
编号：
性别
年龄
婚否
职业
视力
右：左：
体重甲状腺
嗅觉
□标准 □偏胖 □肥胖、脾、胰、双肾、女
性子宫及附件）
肝：肾：胆：脾：及附件：
化验室（检查项目：血糖、血脂、女性白带常

医院健康体检表格

医院健康体检表格医院健康体检表编号：__市__医院The Hospital of __健康体检中心Physical examination center健康体检表Health Checkup List单位：姓名：电话：医院健康体检表体检者基本情况注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析医院健康体检表心脏听诊心率：血压：次/分mmHg内科检查神经系统腹部触诊结论：医师签字：身高cm 体重体重指数(BMI) 关节淋巴结发育外科检查结论：营养皮肤医师签字：听力左：右：耳疾左：右：五官科检查口腔结论：咽喉嗅觉鼻腔医师签字：视力左：左：右：右：色觉裂隙灯左：右：眼科检查结论：眼底医师签字：医院健康体检表外阴：正常白斑肿瘤左阴道正常膨出前壁后壁妇科检查与病理子宫：正常附件：正常包宫颈正常糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°块宫颈涂片：结论：右TCT肥大纳氏囊肿息肉宫颈病理涂片编号：医师签字：经颅多普) 勒检查结果(详见报告单：(TCD)医师签字：肝脏脾脏胆囊肾脏前列腺(男) 附件(女)B 检超腺脏查子宫(女) 异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查(详见报告单) :医师签字：医院健康体检表骨强度综合评价：骨超声检查医师签字：结论：胸部X 线透视检查X线检查胸部X 线拍片检查(正位)(见报告) : 颈椎X 光拍片检查：(见报告) 腰椎X 光拍片检查：(见报告) 红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查：见报告医师签字：医师签字：肺活肺活量量(VC) :最大呼气中期流速(MMEF) :肺功能检查医师签字：流速体积曲线：1 秒用力呼气容积/肺活量(FEV1%T) :结论(详见报告单)医院健康体检表结论(详见心电图检查记录报告单)十二导心电图检查医师签字：生化A 套生化B 套生化C 套生化D 套生化全项血型实验室检查血常规统血糖血脂肾功肝功1 肝功2 尿酸甲肝抗体乙肝三系丙肝抗体TSGFAFPCEA尿常规类风湿因子抗“O”特殊体检项目CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫(注：请在所选项目下打√,一下项目自选费用另计)系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统)医院健康体检表体检结论：防治简易：主检医师：年月日医院健康体检表历次健康检查结论及防治建议年月日承检医院：主检医师：年月日。

健康体检表(范本)

健康体检表(范本)姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口粘膜医师意见：腔签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他健康体检表外身高厘米体重千克医师意见：科签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图（附报告单）医师签名：肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺（男性）、子宫附件（女性）（附报告单）医师签名：血、尿常规肝肾功能血糖、血脂乙肝三系血吸虫试验糖化血红蛋白（附化验单）检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：二、如选择上述果①⑤⑥之一者请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日。

人民医院健康体检表

姓名性别出生日期近期 1寸免冠正面半身彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日最新文件仅供参考已改成word文本。

方便更改如有侵权请联系网站删除。

医院健康体检表最新

四肢关节
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规：肝功能:
尿常规：肾功：
血糖：其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名：医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常

医院健康体检表

姓
名
性别
出生日期
近期身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1 寸免冠
正面半身
工作单位
彩色照片
民
婚（加盖体检医
院公章）
出生地
族
否
既往病史
家族史
裸眼视力
医师意见：
眼
矫正视力
右
左
眼疾
色觉
签名：
听力医师意见：
耳耳左
右
鼻疾
喉
鼻及鼻窦嗅觉
咽
喉
签名：
口粘膜医师意见：
腔
牙及牙龈
舌
签名：
呼
次／分
脉次／分
血／mmHg
医师意见：
吸搏
压
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：
其他
外身高厘米体重千克皮肤淋巴结
科头颈甲状腺脊柱四肢
肛门生殖器
其他医师意见：签名：
妇科
乳腺
医师意见：宫颈
胸片
心电图
辅
助肝功能
检
乙肝两对半
查
结血常规血型
果
尿常规
检查结果：
体
检
结
体检医院盖章果
体检日期：
医师签名：填表日期：
执
业
机
构
意执业机构盖章见
签名：
医师签名：
医师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
年月日年月日
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。

医院健康体检表

／mHg医师意见：签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月
日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单
姓名性别年龄
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
粘膜
医师意见：

健康体格检查表

宽城满族自治县中医院健康体格检查表
体检人信息姓名工作单位性别出生日期联系方式本人如实告知具有下列疾病或者情况告知事项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除检查情况心电图医生签字检查情况 ALT 医生签字检查情况辨色力医生签字检查情况医生签字检查情况五官医生签字左上肢右特殊检查体检结论
申请人签字：体检时间：主检签字：盖章：
民族照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高（cm）体重（kg）
检查情况医生签字检查情况胸透医生签字检查情况血压医生签字 □是□否 □是□否检查情况医生签字检查情况医生签字检查情况医生签字Fra bibliotek视力检查
是否矫正
躯干和颈部
左下肢右
医生签字

医院健康体检表excel模板

脾：
化验室
血常规：
（检查项目：血糖、能：
血脂、女性白带常尿常规：
规）
乙肝两对半：
双
子肝功血糖：白带常规：
健康评估
医生公章
年
月
日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检查结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其他疾
病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查
的科目，在栏内划一斜线“/"。
贴照片处医生签字：医生签字：医生签字：医生签字：
医生签字：
医生签字：
医生签字：
某种色盲或色弱；其他疾象和主要症状；未做检查
姓名
籍贯
所在单位
既往史
内
血压
科
心脏
外
身高
科
淋巴
五
眼
官
科
咽喉
医院健康体检表
日期：
年
月
日
编号：
性别
年龄
民族
婚否
职业
联系方式
视力右：
体重身形评估
□标准 □偏胖 □肥胖 □偏瘦 □消瘦
心电图
彩超检查
肝：
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女
肾：胆：
性子宫及附件）胰：

人民医院健康体检表【全面版】1

健康体检表
姓名性别
年龄民族
籍贯职业
单位电话
贵港市港北区人民医院
年月日
血压
mmHg
心率
次/分
身高
cm
体重Kg
指数正常偏胖胖
X线片
医师签名
B超
医师签名
心电图
医师签名
结论及建议
医师签名
医师签名
****医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左

(完整版)医院健康体检表

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾

医院健康体检表

□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口腔齿列 1 正常 2 缺齿脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生器
□/□/□ □
功
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗

医院健康体检表.体检表)

健康体检表(范本)

医院健康体检表格

健康体检表

医院健康体检表118

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