医院健康体检表格
医院健康体检表
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝\脾\双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
常规B超
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝五项
肾功
血常规
血糖
血脂
尿常规
体
检
结果结果：来自体检医院盖章体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
备
注
注：来院体检请空腹，请遵守医院就医秩序和体检流程，我们将竭诚为您服务。
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
科
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
科
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
二医院健康体检表
市二医院健康体检表
日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证号码
所在单位 既往史
内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏
外科 身高 公分 体重
公斤 四肢 医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼 视力 右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
胸透（X 线）
医师签字:
健康评估
年 月 日
医师签字:
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
医院健康体检表格
医院健康体检表格医院健康体检表编号：__市__医院The Hospital of __健康体检中心Physical examination center健康体检表Health Checkup List单位：姓名：电话：医院健康体检表体检者基本情况注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析医院健康体检表心脏听诊心率：血压：次/分mmHg内科检查神经系统腹部触诊结论：医师签字：身高cm 体重体重指数(BMI) 关节淋巴结发育外科检查结论：营养皮肤医师签字：听力左：右：耳疾左：右：五官科检查口腔结论：咽喉嗅觉鼻腔医师签字：视力左：左：右：右：色觉裂隙灯左：右：眼科检查结论：眼底医师签字：医院健康体检表外阴：正常白斑肿瘤左阴道正常膨出前壁后壁妇科检查与病理子宫：正常附件：正常包宫颈正常糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°块宫颈涂片：结论：右TCT肥大纳氏囊肿息肉宫颈病理涂片编号：医师签字：经颅多普) 勒检查结果(详见报告单：(TCD)医师签字：肝脏脾脏胆囊肾脏前列腺(男) 附件(女)B 检超腺脏查子宫(女) 异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查(详见报告单) :医师签字：医院健康体检表骨强度综合评价：骨超声检查医师签字：结论：胸部X 线透视检查X线检查胸部X 线拍片检查(正位)(见报告) : 颈椎X 光拍片检查：(见报告) 腰椎X 光拍片检查：(见报告) 红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查：见报告医师签字：医师签字：肺活肺活量量(VC) :最大呼气中期流速(MMEF) :肺功能检查医师签字：流速体积曲线：1 秒用力呼气容积/肺活量(FEV1%T) :结论(详见报告单)医院健康体检表结论(详见心电图检查记录报告单)十二导心电图检查医师签字：生化A 套生化B 套生化C 套生化D 套生化全项血型实验室检查血常规统血糖血脂肾功肝功1 肝功2 尿酸甲肝抗体乙肝三系丙肝抗体TSGFAFPCEA尿常规类风湿因子抗“O”特殊体检项目CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫(注：请在所选项目下打√,一下项目自选费用另计)系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统)医院健康体检表体检结论：防治简易：主检医师：年月日医院健康体检表历次健康检查结论及防治建议年月日承检医院：主检医师：年月日。
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改如有侵权请联系网站删除。
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
健康检查表格
健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。
如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。
医院健康体检表
姓
名
性别
出生日期
近期 身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1 寸免冠
正面半身
工作单位
彩色照片
民
婚 （加盖体检医
院公章）
出 生 地
族
否
既往病史
家 族 史
裸眼视力
医师意见：
眼
矫正视力
右
左
眼 疾
色 觉
签名：
听 力 医师意见：
耳 耳 左
右
鼻 疾
喉
鼻及鼻窦 嗅 觉
咽
喉
签名：
口 粘 膜 医师意见：
腔
牙及牙龈
舌
签名：
呼
次／分
脉 次／分
血 ／mmHg
医师意见：
吸 搏
压
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：
其 他
外身高厘米体重千克皮肤淋巴结
科头颈甲状腺脊柱四肢
肛门生殖器
其他医师意见：签名：
妇科
乳腺
医师意见：宫颈
胸片
心电图
辅
助肝功能
检
乙肝两对半
查
结血常规血型
果
尿常规
检查结果：
体
检
结
体检医院盖章果
体检日期：
医师签名：填表日期：
执
业
机
构
意执业机构盖章见
签名：
医师签名：
医师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
年月日年月日
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
个人健康体检表格
个人健康体检表格1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•手机号码：•电子邮件：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：2. 健康状况2.1 既往病史请详细填写有关既往病史的信息，包括但不限于以下内容：•是否有高血压病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有糖尿病病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有心脏病、肺病、肾病、脑血管病等疾病？请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有癌症病历史？如果有，请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及治愈情况。
•是否有其他疾病或手术史？请注明具体信息。
2.2 家族病史请填写您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以下疾病，并标注具体亲属关系。
•高血压：•糖尿病：•心脏病：•肺病：•肾病：•脑血管病：•癌症：•其他疾病：2.3 运动情况请填写您的运动情况，包括每周几次、每次多长时间以及具体的运动项目。
•运动频率：•运动时长：•运动项目：2.4 饮食习惯请填写您的饮食习惯，包括每日的主要饮食内容以及是否有以下情况。
•是否有进食过量或暴饮暴食的情况？•是否有偏食或挑食的情况？•是否有经常食用高脂肪、高糖、高盐食物的情况？•是否经常饮酒或抽烟？3. 生活习惯请填写您的生活习惯情况，包括以下内容。
3.1 睡眠质量请填写您的睡眠质量情况。
•每天的睡眠时间：•是否有睡眠困扰？如果有，请注明具体困扰。
3.2 心理状况•是否有焦虑、抑郁等心理压力状况？•是否有嗜睡、失眠等症状？3.3 防护措施•是否有接受过疫苗接种？如果有，请注明接种时间和接种种类。
•是否有使用避孕措施？如果有，请注明具体措施。
4. 体检结果请将最近一次体检的结果填写在下方。
•血压（收缩压/舒张压）：•血糖（空腹/餐后）：•血脂（总胆固醇/甘油三酯/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白）：•肝功能检查（AST/ALT/总蛋白/白蛋白/球蛋白）：•肾功能检查（肌酐/尿素氮/尿酸）：•血液常规检查（红细胞计数/白细胞计数/血红蛋白/血小板计数）：•心电图：•胸部X光片：5. 健康建议根据您提供的个人信息和体检结果，以下是一些建议：•饮食调整：建议减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入，增加蔬菜水果和全谷类食物的摄入，保持均衡饮食。
医院普通健康体检表模板
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:咽喉Fra bibliotek嗅觉身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
(word完整版)第三人民医院健康体检报告表
姓名
年龄
性别
男
籍贯
确诊慢病
无
体检日期
体
检
结
果
1、身高168cm 体重70KG
2、血压： 110 ／70mmHg，
3、血常规：正常
白细胞（ 9.2/10-9/L) 红细胞（ 5。3/10—12/L）
血红蛋白(160g/10-12/L） 血小板总数（300/10-9/L ）
3、尿常规：正常
葡萄糖（5。2mmol/L） 蛋白质（阴性）
隐血(阴性） 胆红素(阴性)
酮体(阴性） 白细胞（阴性）
4、肝功： 正常
谷丙转氨酶(13U/L）总胆红素（12umol/L）
白蛋白 （40mmol/L） 直胆红素（1。4umol/L)
间接胆红素（9umol/L)
5、血糖： 血糖 （5.44mmol/L)
6、血脂： 总胆固醇 （3.5mmol/常
窦性心率 正常心电图
体检印象:1、血压正常
2、血糖正常
3、所检查的项目未见明显异常
医
院
建
议
建议 :1、适当控制肉食、鱼虾、各种豆类蔬菜等食品；多食粗粮、蔬菜、水果,适当增加饮水量并定期复查
2、每3～6个月复查一次
医院盖章
填表日期:
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
医院健康体检表
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 器
□/□/□ □
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其 他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量 平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
分类：
市
医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physicalexam in ati oncenter
健康体检表
Health Checkup List
单位：姓名:
电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无
偶尔有（
支/日*
妇 科 检 查 与 病 理
外阴：正常白斑
阴道
正常膨出
前壁
子宫：正常肿瘤
后壁
附件：正
常
包
左
宫颈
正常
糜烂：i° n°旷
块
右
肥大纳氏囊肿息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普
勒检查
(TCD)
结果(详见报告单：)
医师签字：
肝脏
胆囊
B
超检
查
脾脏
肾脏
腺脏
前列腺（男）
子宫（女）
附件（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
医师签字：
骨 超 声 检 查
骨强度综合评价：
结论：
医师签字：
检
X
线
胸部X线透视检查
查
胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告）医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查：见报告
医师签字：
肺功 能检查
内 科 检 查
心脏听诊
心率：次/分
神经系统
血压：mmHg
腹部触诊
结论：
医师签字：
外 科 检 查
身高cm
体重
发育
营养
体重指数（BMI）
皮肤
天节
淋巴结
结论：
医师签字：
五
官
听力
左：
耳疾
左：
右：
右：
咽喉
^腔
科
检
查
嗅觉
口腔
结论：
医师签字：
眼 科 检 查
视力
左：右：
色觉
眼底
左：右：
裂隙灯
左：右：
结论：
医师签字：
肺活肺活量量（VC）：
最大呼气中期流速（MMEF）:
流速体积曲线：
1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）:
结论（详见报告单）
医师签字：
十
导
心 电 图 检 查
结论（详见心电图检查记录报告单）
医师签字：
实 验 室 检 查
生化A套
生化B套
生化C套
生化D套
生化全项
血型
血糖
血脂
肾功
肝功1
肝功2
尿酸
甲肝抗体
乙肝三系
承检医院:
主检医师:
承检医院:
主检医师:
承检医院:
主检医师:
欢迎下载，谢谢观看！资料仅供参考学习
年）有（
支/日*
年）
已戒年
喜食：咸
淡
甜酸
辣
荤
素
健身运动：散步慢跑
气功
游泳
太极拳
迪斯科 广播操
球类
其他爱好
既 往
何时曾患何
史
种急慢性疾
病及用药情
况
婚
配偶及子女
史
健康情况
手术史
何年施行何手术：
过敏史
药物：
食物：
其他：
家庭史
高血压：
糖尿病：
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
统
丙肝抗体
TSGF
AFP
CEA
血常规
尿常规
类风湿因子
抗“0”
特
殊
体
检
项
目
（注：请在所选项目下打2,—下项目自选费用另计）
CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系
统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易:
主检医师：
年 月日
历次健康检查结论及防治建议