公共卫生健康体检表填写注解样板
公共场所健康证体检表
从业人员健康检查表
检查日期：年 月 日编号：
单位：单位性质：全民、集体三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名：
胸片
（DR）
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶（ALT）
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
基本公共卫生服务部分表格填写式样
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
基本公共卫生服务部分表格填写式样
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
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□
肛门指诊* 他
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 乳 腺* 5 其他
□/□/ □/□
外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常
□ 不需填写
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板
□
□
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
桶状胸：1 否 2 是
□
肺 心脏 腹部
呼吸音：1 正常 2 异常
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不
齐
杂音：1 无 2 有
压痛：1 无 2 有
包块：1 无 2 有
肝大：1 无 2 有
□ □
2、脉率 正常 60-100，脉搏
与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
/ mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压据
实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压
/ mmHg 值应
与同日期随访血压值一致
身高
cm 体 重
kg
体质指数
1、腰围 一尺= 2、体质指数超过 24 为超重，超过 28
其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接 为零分，血糖值与随访表一致
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健康体检表姓名：□-□□□□□编号□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花症 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□状 □/□体温 呼吸频率℃ 次/分钟脉率血压左侧 右侧一身高cm体重般 腰围状cm 体质指数（BMI）况老年人健康状态自 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意我评估*老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分)2 轻度依赖（4～8 分）4 不能自理（≥19 分）老年人1 粗筛阴性认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分次/分钟/mmH/mmHkKg/老年人1 粗筛阴性情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天活日饮酒量平均两方是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁饮酒情况式开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他□/□/□1 无 2 有（工种从业时间 年）毒物种类 粉尘防护措施 1 无 2 有职业病危害因素接 触史放射物质 物理因素防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿口腔脏4 义齿(假牙) 器功 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生能 视力左眼右眼（矫正视力：左眼听 力 1 听见 2 听不清或无法听见运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作右眼眼 底* 1 正常 2 异常皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他查体桶状胸：1 否 2 是肺呼吸音：1 正常 2 异常心脏罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他心率 杂音：1 无次/分钟 2有心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□ □ □）□ □ □□ □ □□ □ □ □ □腹部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□ □ □ □ □□足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块4 前列腺异常 5 其他乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 附件 1 未见异常 2 异常□ □/□/ □/□□ □ □ □ □其 他*血常规* 辅助尿常规*检查空腹血糖*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图* 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL□ 不需填写L血清谷草转氨酶L总胆红素mol/LU/L μ mol/L血尿素氮mmol/L血钠浓度 甘油三酯mmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/L□ 老年人查体填写老年人查体填写 老年人查体填写□ □ 老年人查体填写 □ 不需填写□ 老年人查体根据辨识结果填写 □ □ □ □□□□□脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作据实填写肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎□/□/□/□/据实填写 □ 据实填写□/□/□/□/据实填写 □绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭据实填写□/□/□/□/据实填写 □动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横线里填写高血出 3 视乳头水肿 4 白内障原因医疗机构名称□/□/□ 据实填写□ 据实填写 □糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病病案号原因医疗机构名称据实填写病案号用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一 用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为 口服 ×次/日， 用量 ×mg， 用药时胰岛素为 皮下注射 ×次/日， 用量 ×单位， 用药时接种机构服药依从性要与随访表上一致此项必须真实为一票否决项。
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考【范本模板】
42
43
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1。5cm×1.5cm
1。2cm×1。2cm
1。0cm×1。0cm
0。8cm×0。8cm
颈部包块
2无
2无
2无
———--
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
服用维生素
D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
指导
1。2.3.4
1。2.3。4
1。2.3。4
1。2.3.4
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重（kg）
10-10。5
10.6-11
11。5—12。5
13-13。5
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
—————
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O"型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
112-118g/L
————-
115-125g/L
户外活动
1.2。3。4。5
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴 1未见异常 2异常□阴道 1未见异常 2异常□宫颈 1未见异常 2异常□宫体 1未见异常 2异常□附件 1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___其他____________________________________血糖* 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是□气虚质 1是 2倾向是□阳虚质 1是 2倾向是□阴虚质 1是 2倾向是□痰湿质 1是 2倾向是□湿热质 1是 2倾向是□血瘀质 1是 2倾向是□气郁质 1是 2倾向是□特秉质 1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常□ 2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
公共场所健康证体检表
从业人员健康检查表
检查姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名：
胸片
（DR）
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶（ALT）
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
公共卫生居民健康体检表
脏
器
功
能
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
其他*
辅
助
检
查
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
服药情况
1规律2间断3不服药
吸烟情况
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其它
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其它
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
健康
评价
1体检无异常
2有异常异常12异常异常3异常4
健康
指导
1定期随访危险因素控制
2纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
3建议复查5减体重（目标）6建议疫苗接种
4建议转诊7其它
喀尔交镇中心卫生院体检表
姓名：
性别
体检日期：年ຫໍສະໝຸດ 日家庭住址：一般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体质指数
公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表1.1 附件 1：ace 与 GBT19011-2008 标准主要差异性分析姓名：编号□□□-□□□□□体检 年 月 日 责任医生日期体检时间要求填写8位具体时间 年检时要求与随访表上一致，内 检查项目容1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如症 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、状 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 失眠。
糖尿病 三多一少等。
慢病年检应与21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□25随访表出现症状一致。
体温℃ 脉率呼吸频 率次/分钟左 侧 血压 右 侧1.温度 正常腋温 36-372、脉率次/分钟 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
/ 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，mmHg R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。
在高血压年检时血压值 /应 mmHg 与同日期随访血压值一致身高cm 体 重kg1、腰围 一尺=33.3cm 2、体质指数腰围体质指 cmKg/m2 超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康数（BMI）评价中要填写超重或肥胖一老年人般健康状 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 状□态自我 4 不太满意 5 不满意况评估*老年人 1可自理（0～3 分）生活自 赖（4～8 分）理能力 3 中度依赖（9～18 分)自我评理（≥19 分）估*2 轻度依 4 不能自此项目 65 岁以上老年人填写□老年人 1 粗筛阴性认知功 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查， □能* 总分老年人 1 粗筛阴性□情感状 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，态* 总分1d1.1 附件 1：ace 与 GBT19011-2008 标准主要差异性分析锻炼频 1 每天 2 每周一次以上 3 □率偶尔 4 不锻炼体育锻 每次锻 炼 炼时间坚持锻炼 分钟时间据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预年锻炼方 式里选择锻炼。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有口
腹 部
压痛：1无2有口
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
３岁
４岁
５岁
6岁
随访日期
体重(kg）
1４-１５
1６－１７
1８-19
21－21
身长(cm)
96-10０
103-105
11０－1１５
１１7－1２０
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 ４发育迟缓 5超重
１正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过
—————
１通过
—————
出牙/龋齿数
6-8/0
10－12／0
14-16/０
20/0
心肺
1未见异常 ２异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 ２异常
1未见异常 2异常
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 ２低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数/龋齿数
20/０
20/0
20／0
18-20/0
心肺
1未见异常２异常
1未见异常２异常
1未见异常２异常
1未见异常2异常
腹部
１未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
7其她
□/□
新生儿窒息 1无 2有
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常
1.2cm×1.2cm
1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常
1.0cm×1.0cm
1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常
0.8cm×0.8cm
2无
2无
2无
—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
面色 1 红润 2 黄染 3 其他
黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足
□
前囟
1~2cm×1~2cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他
1
眼外观 1 未见异常 2 异常
□ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常
□
耳外观 1 未见异常 2 异常
□ 颈部包块 1 无
2有
□
鼻
1 未见异常 2 异常
耳外观 听力 体 口腔 格 检 脐部 查
四肢
1岁以内儿童健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
满月
3 月龄
6 月龄
8 月龄
4.0-4.5 52-56
5.5-6.5 57-66
6.6-7.5 68-70
7.6-8.6 71-74
36
40
42
43
1 红润 2 黄染 3 其 他1 未见异常 2 异 常
1.5cm×1.5cm
查
四肢
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常常 2 异
步态
————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常常 2 异
常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿 2“X”型腿
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肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
老年人查体填写
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
老年人查体填写
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
健康指导
1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；
2、对于其它异常者，选择建议复查；
3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110 ；空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊 。
5其他
□/□/□
据实填写
神经系统疾病
1未发现 2有
□
据实填写
其他系统疾病
1未发现 2有
□
糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
据实填写
/
/
家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
□
□
□
□
据实填写
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
不需填写
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
其 他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
据实填写，眼底检查不需要填写
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
1、呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应
与同日期随访血压值一致
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
1、腰围 一尺=33.3cm2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
体检时间要求填写8位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
危险因素控制
1、根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。
2、注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填69kg
3、高血压要建议低盐饮食。
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
心率与脉率一致
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
老年人查体填写
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B超*
1正常 2异常
□
老年人查体填写
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
不需填写
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是 2基本是
□
老年人查体根据辨识结果填写
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
填写无
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
据实填写
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
据实填写
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
1.温度 正常腋温36-372、脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写++ +++不能填写2+3+等
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
只要体检结果有异常的都要写出
高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写
肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常
如尿潜血++
体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖
健
康
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
据实填写
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
据实填写
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致
心电图*
1正常 2异常
□
老年人查体填写
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
不需填写
大便潜血*
1阴性 2阳性
□
不需填写
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
此项目65岁以上老年人填写
老年人生活自理能力自我评估*