主要疾病诊断的选

合集下载

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。

医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。

鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。

医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。

重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。

医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。

2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。

以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。

在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。

并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。

手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。

3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。

手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。

手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。

以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。

医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。

注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。

疾病主要诊断的选择

正确选择主要诊断的意义在于：对医院而言有管理的意义；对国家卫计委而言有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。
由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断用于疾病分类统计。
例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤其它诊断：颅内继发恶性肿瘤医院：脑外科的专科医院。
例4：右侧硬膜外血肿分析：诊断名称完整吗？结论：不完整，编码会不准确。完整的诊断术语是：需要指出是否为创伤性或非创伤性才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不重要。假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。
而被记录为其他诊断时：当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记
录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科
相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要诊断。
1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断时：
例1:
住院科别：眼科主要诊断：急性鼻窦炎其它诊断：白内障
例2:主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄
选择：风湿性二尖瓣狭窄
5.主要诊断的取舍 ①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要诊断。
例1: 主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其它诊断：—— 选择：头痛
②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某
分析下列诊断
例1：主要诊断脑外伤术后其他诊断症状性癫痫（病历内记载是5年前的手术）
既往史不可以作为主要诊断。应以症状性癫痫为主要诊断。

正确书写疾病诊断和主要诊断的选择

不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样，填写手术操作诊断的基本原则也是要求详细、准确、完整。
28
构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码
10
例一心脏病风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那么即反映不出疾病是风湿性的性质。也反映不出发生的部位。因此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修饰时，其编码有较大的改变因此医师书写诊断术语是，一定要特别注意对病因的填

疾病诊断的书写与主要诊断选择

疾病诊断的书写与主要诊断选择在临床医学领域，准确的疾病诊断对于提供有效的治疗和护理至关重要。

医生通过仔细观察患者的症状、体征和相关检查结果来进行诊断。

因此，疾病诊断的书写必须准确清晰，并且应遵循一定的规范。

本文将介绍疾病诊断书写的基本要求，并探讨主要诊断选择的相关问题。

一、疾病诊断的书写要求疾病诊断的书写应该包含以下要素：1. 主要诊断：明确患者的主要疾病，即导致症状和体征的根本原因。

主要诊断的书写应该简练明了，用通俗易懂的语言来描述。

例如，假设患者出现呼吸困难、胸痛和咳嗽等症状，经过观察和相关检查，最终确诊为急性心肌梗死，则主要诊断可以写为“急性心肌梗死”。

2. 次要诊断：除了主要疾病外，还应包括可能与患者的症状和体征相关的其他疾病。

次要诊断可以是共病或并发症，需要在主要诊断之后进行陈述。

例如，以同样的案例为例，可能会伴有高血压、冠心病等疾病，这些可以作为次要诊断进行书写。

3. 确诊依据：在进行疾病诊断时，医生通常会依据一系列的临床观察和实验室检查结果。

因此，在书写疾病诊断时，应该注明确诊依据，以便其他医生能够理解和参考。

例如，可以注明“心电图显示ST段抬高，血液检查提示心肌酶增高”等具体依据。

4. 时间：在书写疾病诊断时，还应该注明确诊的时间。

这一点对于了解疾病的发展过程和病情变化非常重要。

二、主要诊断选择的考虑因素选择患者的主要诊断应该经过谨慎的思考和充分的依据。

1. 症状和体征：主要诊断应该以患者的主要症状和体征为基础进行选择。

医生需要仔细观察患者的表现，并结合相关的医学知识来判断可能的病因。

例如，患者出现持续性咳嗽、咳痰和发热，症状持续时间较长，结合胸部X线片显示肺部浸润阴影，可能的主要诊断可能是肺炎。

2. 检查结果：医生还应该依据患者的实验室检查结果来进行主要诊断选择。

例如，通过血液检查发现白细胞计数明显升高，C-反应蛋白水平升高，结合腹部超声检查发现有胆囊结石存在，则可能的主要诊断是急性胆囊炎。

疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft Word 文档

疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。

二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。

4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。

6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。

7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。

8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断---骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。

病案首页主要诊断选择的原则

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

主要诊断选择的13项原则

主要诊断选择的13项原则在医疗领域，正确选择诊断方法对于疾病的准确诊断和治疗至关重要。

以下是主要诊断选择的13项原则，帮助医生或医疗团队在面对各种疾病时做出正确的诊断决策。

1.确定性原则：在诊断过程中，应首选确定性最高的诊断方法。

确定性高的诊断方法可以减少误诊的风险，确保患者得到正确的治疗。

2.优先性原则：根据疾病的紧迫性和严重程度，应优先考虑那些能够快速、准确地诊断疾病的方法。

这有助于及时制定治疗方案，提高治疗效果。

3.条件性原则：某些诊断方法可能受到特定条件的影响，如设备、技术、人员等。

在选择诊断方法时，应考虑这些因素，确保诊断结果的准确性和可靠性。

4.经济学原则：在选择诊断方法时，应考虑成本效益。

选择那些既能保证诊断准确性，又具有经济实惠的诊断方法，以优化医疗资源的利用。

5.可操作性原则：选择的诊断方法应具有可行性，易于操作和实施。

这有助于提高诊断效率，减少操作难度和误差。

6.及时性原则：在选择诊断方法时，应考虑时间因素。

对于危重患者，应选择能够迅速获得结果的诊断方法，以便及时采取治疗措施。

7.全面性原则：诊断方法应全面考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个方面，以便更准确地确定疾病的性质和程度。

8.准确性原则：选择的诊断方法应具有较高的准确性，能够真实地反映患者的病情。

这有助于医生制定正确的治疗方案，并减少误诊的风险。

9.可靠性原则：诊断方法应具有可靠性，即在不同时间、不同医生使用时，能够获得一致的结果。

这有助于提高诊断的可信度和患者的治疗效果。

10.依从性原则：选择的诊断方法应具有良好的依从性，易于被医生和患者接受和遵循。

这有助于提高诊断的准确性和可重复性。

11.社会学原则：在选择诊断方法时，应考虑社会因素，如患者的文化背景、价值观和心理状态等。

这有助于医生更好地理解患者，制定个性化的治疗方案。

12.流行病学原则：根据疾病的流行病学特点，应选择能够准确反映当地流行病状况的诊断方法。

这有助于指导公共卫生政策的制定和实施。

主要诊断的选择

应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。临床诊断：胃癌术后骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
51
例4：该患者于2019年9月入院行常规检查，未做治疗。临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
56
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。例：急性胆囊炎？应选择：急性胆囊炎 K81.0
57
(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的选择
马鞍山市人民医院缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义：患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
26
7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。
27
例1：慢性阑尾炎急性发作应选择：急性阑尾炎 K35.9
28
例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
29
例3：慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；

住院病案首页主要诊断的选择

住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚

疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则

主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。

3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。

4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。

8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。

2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。

主要诊断选择的原则

主要诊断选择的原则了解病史是主要诊断选择的基础。

医生应仔细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、症状的起始情况、症状的发展过程、伴随症状以及曾经接受过的治疗等信息。

通过充分了解病史，医生可以初步判断疾病的性质和可能的诊断。

观察患者的症状和体征是主要诊断选择的重要依据。

医生应仔细观察患者的症状，包括疼痛的性质、部位和放射情况，以及其他相关症状如呕吐、腹泻等。

同时，医生还应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征的指标，以及检查皮肤、眼底、心肺、腹部等部位的体征。

通过症状和体征的观察，医生可以初步判断患者可能患有的疾病。

然后，辅助检查是主要诊断选择不可或缺的步骤。

辅助检查包括实验室检查、影像学检查和病理学检查等。

实验室检查可以通过血液、尿液、组织等样本的检测，获取患者的生化指标、血常规、尿常规等信息，帮助医生判断疾病的类型和程度。

影像学检查通过X线、CT、MRI等技术，可以观察患者的内部结构，发现病变部位和病变性质。

病理学检查通过对病变组织进行镜下观察和化验，可以明确病变的性质和阶段。

辅助检查的结果可以为医生提供更多的诊断依据和参考。

鉴别诊断是主要诊断选择的最终环节。

在初步确定可能的疾病后，医生需要进行鉴别诊断，排除其他可能性，最终确定最有可能的诊断。

鉴别诊断需要医生综合病史、症状、体征和辅助检查的结果，进行全面分析和评估。

医生需要考虑疾病的发生机制、流行病学特点、临床表现和检查结果的一致性等因素，进行逐步的排除和筛选，最终确定最可能的诊断。

主要诊断选择的原则包括了解病史、观察症状和体征、辅助检查和鉴别诊断等步骤。

在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，灵活运用这些原则和方法，结合自身的临床经验，做出准确的诊断，为患者提供及时有效的治疗。

主要诊断选择原则

主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

主要诊断的选择指南

主要诊断的选择指南第一章主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

（二）主要诊断的选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

正确书写疾病诊断和主要诊断的选择

不妥的, 心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选, 虽然治疗时要处
理心房纤颤这一临床表现, 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也
就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。
由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段, 因此, 填写其它诊
断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置, 也就是说
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围, 然后再写出具体的部位或性质, 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码
10
例一心脏病风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断, 那么即反映不出疾病是风湿性的性质。也反映不出发生的部位。因此直
接写风湿性二尖瓣狭窄更合理
11
（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状
细胞癌） 4.呕吐（临床表现）
16
病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（内窥镜）］
例3.胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术式
（活检）+入路（经腹切开）]
29
疾病性质在手术名称中的书写
例1: 急性胆囊炎切除术只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎
的诊断已在疾病诊断栏中写。例2: 对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情
胆总管结石

ICD10简介及主要诊断的选择

（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断
（ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标：第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
7
■ 1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价
● 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
1）急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2）充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3）脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 4）创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5）消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28
一、ICD-10的概念
■ ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。
● ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。
● -10 代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。
3
二、ICD-10编码结构
21
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
22
二、主要诊断选择的原则
总则（三大原则）：
1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
23
1. 对患者健康危害最大
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07

2.3.3主要疾病诊断选择规则

主要疾病诊断选择规则1.总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多且住院时最长的诊断作为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

3.对已治和未治疗的疾病选择已治的疾病为主要诊断。

4.治疗结束时仍未能确诊病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

6.多个诊断均不突出时当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发------”的类目时，选择“多发------”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

8.后遗症的类目后遗症的类目（B90-B94, E64.- ,E68, G09, I69.- ,O97 ,T90-T98, Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。

而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

9.急、慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。

如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

10.多处损伤主要诊断的选择多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码。

否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：（1）同一身体区域的同种类型损伤：分类到S00-S99中同一类目的第四位数.7中。